La preparación del perímetro

El tiempo y la función suelen causar desperfectos, por lo general en el margen de la restauración, la interfaz entre la estructura del diente y la resina compuesta. En muchos casos, el margen muestra una caries localizada, mientras que el resto de la restauración permanece intacta. El dentista tiene entonces que decidir si reemplaza o repara la restauración.

Antes de la llegada de la tecnología adhesiva, un margen de amalgama que comenzaba a descomponerse comprometía rápidamente a toda la restauración. No existía forma de sellar la unión diente-amalgama para evitar la filtración de la saliva, bacterias y otros productos en la zona inferior de la amalgama y en la estructura del diente adyacente. Esta situación permitía que prosperaran las bacterias, creando más problemas y caries secundaria.

Con el advenimiento de la odontología adhesiva, las filtraciones no son ya una preocupación importante. Incluso en situaciones en las que el margen de la restauración se ha degradado, la mayoría de la restauración continúa sellada para prevenir la invasión bacteriana. Sin embargo, es importante no dejar márgenes abiertos a largo plazo, ya que con el tiempo pueden provocar más decadencia marginal y caries secundaria alrededor del perímetro de la restauración.

El odontólogo debe reparar los dientes antes de que sea necesario reemplazar totalmente una restauración. La tecnología y los materiales actuales nos ofrecen las herramientas para hacer frente a la situación proactivamente en una etapa temprana, antes de que sea necesario realizar un tratamiento más extenso. Este enfoque es lo que llamamos la preparación perímetro.

La lista de los deseos
¿Qué herramientas se necesitan para reparar y restaurar los márgenes defectuosos de una restauración de resina compuesta? En primer lugar, debe ser un instrumento de excisión (fresa), conservador y mínimamente invasivo. Esta fresa debe permitir acceder a la caries marginal eliminando el mínimo del diente. En segundo lugar, el material de restauración debe fluir fácilmente por todas las irregularidades del perímetro de preparación. La preparación típica es muy estrecha. También puede ser larga y complicada, siguiendo la defectos de los márgenes de la restauración y del diente adyacente. El material dental de elección es una resina compuesta fluida, que pueda penetrar fácilmente en la compleja geometría de la estrecha preparación sin dejar burbujas o vacíos. El material ideal debe tener fuerza y resistencia al desgaste para resistir a las fuerzas orales. Debe ser radiopaco para permitir el seguimiento de los sitios tratados. Características adicionales a esta lista son resistencia a la placa y propiedades remineralizantes para prevenir futuras caries en el perímetro. Esta lista de propiedades ya no es ciencia-ficción dental. Las herramientas, materiales y técnicas están ya disponibles, como se explica a continuación.

Fresa de fisurotomía
El sistema de fresas de fisurotomía (SS White Burs) fue desarrollado para detectar y eliminar la caries incipiente en el esmalte de forma proactiva (Fig. 1). La forma y el tamaño de las fresas de fisurotomía están diseñados específicamente para el tratamiento precoz de fisuras y lesiones. La longitud de la cabeza es de 2,5 mm, lo que permite al dentista controlar la punta de la fresa para cortar justo por debajo de la unión amelodentinal y no más allá. La forma cónica de la fresa permite a la punta de corte encontrar muy pocos túbulos de la dentina, y para minimizar la acumulación de calor y la vibración, tiene la ventaja adicional de disminuir la incomodidad del paciente y la necesidad de anestesia local. Las fresas tradicionales eliminan mucho más esmalte a cualquier profundidad de corte y son mucho más invasivas.

La fresa de fisurotomía es la herramienta ideal para la preparación del perímetro. Es conservadora y mínimamente invasiva. Ofrece fácil acceso a la caries y elimina poco tejido dental. Esta fresa es una herramienta proactiva para reparar los márgenes defectuosos de las restauraciones de composite.

Figura 1. La fresa de fisurotomía (SS White) está diseñada para eliminar la caries incipiente en el esmalte de forma conservadora.	Figura 2. Beautifil Flow Plus (Shofu) combina la "curación" la ciencia del giómero con el manejo y capacidad de adaptación de las resinas fluidas.

Materiales restauradores fluidos
Los giómeros (Beautifil II y Beautifil Flow Plus, de Shofu) son la última generación de materiales híbridos de restauración. Esta tecnología representa una verdadera integración de ionómeros de vidrio con resinas compuestas, la cual nos ofrece los beneficios de ambos. Los giómeros liberan flúor, recargan el ionómero de vidrio y ofrecen las propiedades físicas y de manipulación de las resinas.

Los estudios demuestran que la remineralización de la dentina ocurre en la preparación adyacente al giómero. Es más, las restauraciones con giómeros absorben los iones de fluoruro liberados por las pastas dentales con flúor, enjuagues y barnices. Así, las restauraciones con giómeros funcionan como de depósitos cuando se necesita fluoruro en el cavidad oral.
Las restauraciones con giómeros resisten la formación de placa debido a que forman una película en la superficie de la restauración cuando entra en contacto con la saliva. Esta película se compone de aluminio, sílice, estroncio y otros iones que proceden de los rellenos giómero y actúan inhibiendo la adhesión bacteriana.

Un giómero fluido (Beautifil Flow Plus, Fig. 2) combina todas las ventajas curativas de la ciencia con facilidad de uso, de manipulación y de adaptación de los composites fluidos. El rendimiento físico (fuerza de compresión, resistencia al desgaste, etc.) de Beautifil Flow Plus ha sido comparado con los composites híbridos líderes y se ha encontrado que es igual o mejor. Además, Beautifil Flow Plus es radiopaco.

En realidad, es el material restaurador ideal para la preparación del perímetro. Cumple con todos los criterios necesarios: una resina compuesta fluida que fácilmente se adapta a la estrecha y compleja geometría de la preparación sin crear vacíos, tiene la fuerza y la resistencia al desgaste para resistir a las fuerzas orales, es bacteriostática y remineralizante para evitar caries secundaria y es radiopaco. Las herramientas y materiales para la preparación del perímetro están ya disponibles, al igual que una técnica simple que se pueden incorporar a la práctica dental diaria.

Técnica de preparación del perímetro
1. Los márgenes oclusales de una restauración de composite han comenzado a deteriorarse. No hay evidencia radiográfica de que la caries se haya extendido mucho más allá de la superficie (Fig. 3).
2. Se elimina la caries y zonas cuestionables de los dientes con la fresa de fisurotomía (Fig. 4).
3. Se examina la preparación del perímetro para eliminar cualquier caries restante (Fig. 5).
4. Puede utilizarse microabrasión para aumentar la rugosidad y capacidad de unión de la preparación en la superficie (Fig. 6).
5. Se aplica el adhesivo de séptima generación Shofu BeautiBond a la preparación de la cavidad (Fig. 7).
6. El adhesivo se seca totalmente con aire (Fig. 8).
7. Se fotocura con LED de tres a cinco segundos, que es todo lo que requiere el adhesivo (Fig. 9).
8. Se aplica Beautifil Flow Plus en el perímetro de la preparación y se fotocura (Fig. 10).

La técnica de preparación del perímetro finalizada ofrece una restauración que le servirá al paciente de manera efectiva durante muchos años (Fig. 11).

Figura 3. Los márgenes oclusales de una restauración de composite comienzan a deteriorarse.	Figura 4. La fresa de fisurotomía elimina toda la caries y el material cuestionable de los dientes.
Figura 5. Se examina la preparación del perímetro para detectar cualquier caries restante. conservadora.	Figura 6. Se utiliza microabrasión para mejorar la capacidad de unión de la preparación.
Figura 7. Se aplica Beautibond (Shofu), un adhesivo de séptima generación, a la preparación de la cavidad.	Figura 8. Secado con aire del adhesivo.

Figura 9. Fotocurado del adhesivo.	Figura 10. Aplicación en el perímetro de Beautifil Flow Plus (Shofu). Preparación y fotocurado.	Figura 11. La restauración del perímetro terminada le servirá el paciente eficazmente durante muchos años.

La preparación del perímetro es una opción de tratamiento eficaz para la odontología intervencionista proactiva. El dentista cuenta ahora con las herramientas, materiales y técnicas para manejar el deterioro márginal a una etapa temprana, antes de que un tratamiento más extenso se vuelva necesario. Esto es mucho más simple y predecible para el dentista, así como más cómodo y menos invasivo para el paciente.

____________________________________________________________________________

* La Dra. Goldstep (FACD, FADI, FADFE), conferencista internacional, es especialista en odontología proactiva y odontología mínimamente invasiva. Autora de cuatro libros y más de 60 artículos, ha sido profesora de Postgrado en Odontológica Estética en la Universidad Estatal de Nueva York y las universidades de la Florida, Minnesota y Kansas y actualmente tiene una práctica privada en Toronto (Canadá). Contacto: epdot@rogers.com.
____________________________________________________________________________

Consulte este y otros casos clínicos en la edición digital