DT News - Latin America - La protracción maxilar precoz sin expansión

Patricio Morales López*

mié. 15 abril 2015

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El presente trabajo describe la efectividad de un tratamiento ortopédico realizado en una niña de 3 años de edad con dentición primaria y retrusión maxilar con mordida invertida del segmento incisivo. Para corregir esto, se realizó una mecánica ortopédica de protracción anterior de la maxila sin previa expansión de la misma. Al final del tratamiento, se comprobó la total normalización de la relación dentaria, así como de las bases óseas maxilar y mandíbular.

Estudios realizados durante las últimas décadas han demostrado que la maxila tiene una mayor responsabilidad que la mandíbula en relación a la etiología de la clase III; siendo así, podemos afirmar que la retrusión maxilar es la principal causa de esta maloclusión.

Las desarmonías esqueléticas y dentarias características de las clases lll están ya presentes desde los estadios iniciales de la dentición decidua y su principal característica es la mordida invertida del segmento incisivo y un escalón mesial a nivel de las caras distales de los segundos molares primarios. Sin embargo y a pesar de que esta desarmonía esqueletal está ya presente en esta época de la vida del niño, el tratamiento ortopédico es generalmente postergado para edades más avanzadas con el incomprensible argumento de que "durante la dentición primaria no debe realizarse ningún tipo de tratamiento correctivo".

El autor considera que el tratamiento realizado durante la dentición decidua o inicio de la mixta es mucho más efectivo que en la dentición permanente y, cuando es bien realizado, puede minimizar o eliminar problemas esqueléticos, dentoalveolares y musculares antes que la erupción de la dentadura permanente se complete. Consecuentemente, está plenamente justificada la intervención cada vez más precoz durante la dentición primaria. Este tratamiento puede reducir la necesidad de cirugía ortognática, devolviendo al paciente las condiciones normales de crecimiento y desarrollo de la cara, evitando así severos problemas esqueletales, musculares y dentarios futuros.

Revisión de literatura
Para Suga y Bonercker¹, "las maloclusiones observadas en niños en edades prescolares o bebés, son generalmente negligenciadas en razón de las dificultades que existen para manejar ortodónticamente un tratamiento correctivo en un niño pequeño. Para estos autores las mordidas cruzadas anteriores son maloclusiones dentarias resultantes de inclinaciones axiales de los dientes anteriores superiores, que pueden también estar acompañadas de una relación molar de clase lll. El prognatismo mandibular puede ser causado básicamente por dos factores, el pseudo prognatismo, resultado de la interferencia dentaria que desvía la mandíbula para delante siendo por tanto un reposicionamiento mandibular, y aquel que es producido por un crecimiento anterior excesivo de la mandíbula, por un crecimiento anterior insuficiente de la maxila o por una combinación de estos dos factores y, en estos casos, la simple vestibularizacion de los incisivos superiores puede ser insuficiente para la corrección de la mordida cruzada anterior".

Para Sarvery, Proffit, Ackerman², "la protracción medio facial de un paciente durante la dentición primaria provocaría un cambio inmediato en la relación de clase lll y una razonable estabilidad durante los siguientes estadios del crecimiento y las alteraciones en el perfil facial como consecuencia de la protraçción maxilar son muy significativas".

Para D'Escrivan³, "la edad más apropiada para intervenir en un paciente clase lll es un poco variable, más existe un criterio unánime de que la prioridad es remover los factores que inhiben el crecimiento y desarrollo normal de la maxila. Esto debe ser hecho lo más temprano posible durante la dentición primaria (4 años de edad) para favorecer el avance de la maxila en la misma dirección de su crecimiento sin el obstáculo que es la mandíbula adelantada". Hablando sobre el sistema utilizado para la protracción maxilar, dice que "si no hay una justificación para la expansión (maxila estrecha), la misma no ayuda en la corrección de la maloclución de clase lll".

Según Graber⁴, citado por Goncalves, "las suturas fronto-maxilar, zigomático-maxilar, zigomático temporal y pterigopalatina son oblicuas y paralelas entre sí, por tanto el crecimiento en esta área servirá para mover la maxila para abajo y adelante".

"Este desplazamiento primario en dirección anterior ocurre a medida que la maxila crece y se prolonga posteriormente" y esto hace que "solamente la tracción postero anterior pueda moverla", según Enlow⁵.

Para Mayoral y Mayoral⁶, "el crecimiento de estas suturas disminuye su ritmo en el periodo en que se completa la dentición primaria y cesa poco después de los siete años con el comienzo de la dentición permanente, lo que hace que sea la época de la dentición primaria la mejor oportunidad para reposicionar la maxila hacia adelante".

Gribel⁷, quien realizó un estudio cuantitativo y cualitativo del crecimiento cráneofacial en niños hasta los 6 años de edad, concluyó que "existe un crecimiento muy significativo en términos absolutos y relativos hasta los 6 años de edad, lo cual constituye un aspecto más de la necesidad de intervenciones cada vez más precoces en los tratamientos de las maloclusiones que tienen participación de componente esquelético".

Rodriguez, Boddredine, Capellete Jr y Franca⁸, afirman que "los paciente muy jóvenes clase lll de Angle con deficiencia maxilar y con mandíbulas bien posicionadas presentan los mejores pronósticos para el tratamiento con protrusión maxilar precoz. Después de aproximadamente seis meses de tratamiento, hay en media un avance del 75% de la maxila y un 25% de remodelación local.

Propuesta
La expansión rápida de la maxila acompañada de una tracción anterior maxilar se ha transformado en un protocolo de tratamiento que de forma automática es aplicada a todos los pacientes que presentan una mordida invertida del segmento incisivo, sin discriminar las características específicas de cada uno ni discernir sobre la verdadera conveniencia de la expansión maxilar. En la mayoría de los casos de pacientes clase lll con mordida invertida anterior, parece existir también una mordida cruzada del segmento posterior con uno o dos molares superiores que ocluyen por dentro de los inferiores. Pero muchas veces esta mordida cruzada posterior es solamente aparente y aparece como consecuencia de la discrepancia sagital máxilomandibular. Cuando tomamos los modelos de un paciente en estas condiciones y realizamos con ellos la maniobra que Cappeloza9 llama "oclusión dinámica", colocando el modelo superior un poco para adelante, simulando la corrección de la mordida invertida, podremos verificar que la relación transversal de los molares es muchas veces normal y por tanto el paciente no precisa de una mecánica expansiva de la maxila. Creemos que en la mayoría de las veces la disfunción de la sutura palatina media realizada como paso previo a la tracción anterior de la maxila es un procedimiento innecesario, ya que la tracción anterior de la maxila es suficiente para corregir el problema. Por lo expuesto, la mecánica expansiva de la maxila estaría restringida solamente a aquellos casos en los que una vez realizada la maniobra de "oclusión dinámica" observamos que realmente existe una mordida cruzada posterior.

Por tanto, nuestra propuesta es tratar a los pacientes con dentición primaria y mordida cruzada anterior con una mecánica de protracción maxilar, sin que ningún tipo de expansión o disyunción previa de la maxila se haya realizado conforme lo expuesto en el presente caso clínico.

Caso clínico
La paciente es una niña de dos años y 10 meses de edad con dentición primaria completa que presenta una mordida invertida del segmento incisivo y un escalón mesial de los segundos molares primarios que constituyen las características más relevantes de esta maloclusión (Figs. 1, 2, 3 y 4). Creemos que de no tomar alguna medida correctiva, la paciente llegara a la dentición permanente con una franca maloclusión de clase lll acompañada de un perfil prógnata. Cuando tomamos los modelos iniciales de la paciente y realizamos en ellos la maniobra de oclusión dinámica de Capelloza explicada anteriormente, verificamos que la relación transversal del segmento posterior es normal (Figs. 5, 6, 7 y 8) y por tanto creemos que el procedimiento de expansión maxilar es innecesario.

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Decidimos entonces realizar un tratamiento ortopédico de protrusión maxilar sin expansión y para eso fabricamos un aparato que consta de: 1) Dos bloques acrílicos, uno por cada lado, que cubren las piezas dentarias posteriores (segundo molar, primero molar y canino) de cada lado sin ningún medio de unión entre ellas. Por el lado oclusal estos bloques acrílicos son planos y hacen contacto en toda su extensión con las superficies oclusales de los inferiores; su función es la de levantar la mordida y facilitar así la acción de protracción del arco dentario superior. 2) Por vestibular y a la altura de los caninos primarios, y adherido en la resina acrílica colocamos un botón de cada lado que sirva para prender en él los elásticos que harán la tracción anterior de la maxila. Los bloques acrílicos así construidos, que son la parte intrabucal del aparato, son entonces adheridos a las piezas dentarias correspondientes en cada lado del arco dentario superior. Estos bloques acrílicos son por lo tanto fijos y el paciente no los puede retirar de su boca. 3) Complementamos la aparatología con una máscara de tracción anterior de Petit que el paciente debe usar por lo menos durante 12 horas por día con elásticos 3/16 de 4 y ½ onzas, que deberán ser cambiados diariamente. Estos elásticos proveen una fuerza de aproximadamente 300 grs. por cada lado, que es la fuerza necesaria para provocar la protrusión de la maxila (Figs. 9, 10, 11 y 12).

El aparato se mantiene en la boca el tiempo necesario para producir el descruzamiento; estimamos que con buena colaboración el tiempo promedio de uso del sistema sea alrededor de 10 a 12 meses.

Conforme avanza el tratamiento podremos ir apreciando la nueva posición que poco a poco irán asumiendo las bases óseas maxilar y mandibular y, cuando lo creamos conveniente, procederemos a la retirada del aparato. Las figuras 13 y 14, 15 y 16 muestran el resultado final del tratamiento; obsérvese la buena posición de todas las piezas dentarias primarias y la armonía de las bases óseas maxilar y mandibular.

La figura 15 corresponde a los modelos iniciales y finales del caso. Obsérvese el nítido escalón mesial presente en el modelo inicial y el plano terminal recto de los segundos molares primarios que se ve en los modelos finales. Este resultado final del tratamiento nos asegura que hemos dotado al paciente de las condiciones normales de crecimiento y desarrollo facial, evitando así severos problemas futuros esqueletales, musculares y dentarios.

Conclusión
Los estudios realizados durante las últimas décadas7 han demostrado que las alteraciones morfológicas, tanto esqueléticas como dentarias y musculares, están ya presentes desde los primeros estadios de la dentición primaria. Siendo así, es frecuente que encontremos niños de 2 o 3 años de edad con graves desvíos de la normalidad de su aparato estomatognático. En niños con dentición primaria, es posible hallar todo tipo de desvío de la normalidad como retrusión maxilar, retrusión mandibular, mordida cruzada posterior, mordida abierta, etc. que, de no ser tratadas durante esta fase del desarrollo facial, invariablemente conducen al establecimiento de una desarmonía todavía mayor durante la dentición mixta y permanente.

Para concluir citaremos a Maia y Maia11, que respecto a este tema afirman: "Es de vital importancia que se corrija la mordida cruzada tan pronto sea diagnosticada, y mucho mejor si es durante la dentición primaria, ya que esta anomalía es mucho más fácil de tratar durante el desarrollo de las bases óseas. El tratamiento durante esta fase reestablece la función y proporciona condiciones para un desarrollo normal del proceso alveolar, evitando alteraciones estructurales en la dentición permanente, de difícil respuesta en el tratamiento ortodóntico futuro. Hecho precozmente, el tratamiento puede prevenir el desarrollo de deformidades óseas, reestablece el equilibrio muscular y disminuye notablemente el potencial de evolucionar a una clase lll esquelética".

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* Ortodoncista ecuatoriano, Magister en Ortodoncia, Universidad Metodista São Paulo, Brasil. Contacto: pmorales91@hotmail.com
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Referencias

1. Suga S, Bonecker M. Tratamento Ortodôntico em bebes. Correção precoce da mordida cruzada anterior: relato de caso clínico. Ver. Clin Ortodont. Dental Press. Maringá V3 N6 p71-5 dez 2004/jan 2005.
2. Sarver DM, Proffit W, Ackerman J. Diagnóstico y Plan de Tratamiento en Ortodoncia. Ortodoncia. Principios Generales y Tecnica 3° Edición. Editortial Panamericana Buenos Aires Jul 2003.
3. D´Escrivan DSL. Tratamiento de Problemas esqueléticos: Maloclusiones de clase lll. Capítulo XV p 501. Ortodoncia en Dentición Mixta. Actualidades Medico Odontológicas Latinoamericanas C.A (AMOLCA) 2007 Caracas Venezuela.
4. Graber TM. Ortodoncia: Principios y Practica 1° Edicion Editorial Mundi SA Buenos Aires 1965 p 17 Apud Goncalves LB Tratamiento precoce da ma oclusao esquelética classe lll com expansão rápida da maxila e protracao maxilar. Universidade de Passo Fundo Facultade de Odontologia. RS Brasil 1999.
5. Enlow D. Crecimiento Facial 3° edicion Editora Artes Medicas Rio de Janeiro. 1993
P. 290 Apud Goncalves LB Tratamiento precoce da ma oclusao esquelética classe lll com expansão rápida da maxila e protracao maxilar. Universidade de Passo Fundo Facultade de Odontologia. RS Brasil 1999.
6. Mayoral J, Mayoral G Ortodoncia. Principios fundamentales y Practica. 1° edicion Editarial LABOR AS P.363 Apud Goncalves LB Tratamiento precoce da ma oclusao esquelética classe lll com expansão rápida da maxila e protracao maxilar. Universidade de Passo Fundo Facultade de Odontologia. RS Brasil 1999.
7. Gribel MN. Avaliação Quantitativa e Qualitativa do Crescimento Craniofacial em Crianças até os Seis Anos de Idade. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial V4,N4, p 55-62 jul/ago 1999.
8. Rodrigues LRL, Boddredine FR, Capellete M Jr, Franca NM. Protração Maxilar Associada á Disjunção Maxilar Ortopédica. Revista Dental Press. Maringá V6, N3 p 48-56 Jun/jul 2007.
9. Capelloza Filho L.- Diagnostico en Ortodoncia. Dental Press Editora Maringa Parana 2005 Cap 5 p 293 Brasil.
10. Van der Linden F ORTODONTIA Desenvolvimento da dentição. Editora Quintessense. São Paulo Brasil. 1° edição em Português pag. 109 1986.
11. Maia F A , Maia N G . Mordida Cruzada Anterior na Dentição Decídua. Rev Clin Orthodon Dental Press Maringa v1 n4 p61-73 ago/sept 2002.

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