Técnicas quirúrgicas en el maxilar atrófico

Estas técnicas incluyen regeneración ósea, implantes cigomáticos, elevaciones sinusales, distracciones alveolares o "split crest". El profesional necesita conocer las bases biológicas y biomecánicas de las mismas, sus indicaciones, ventajas e inconvenientes, para elegir la más favorable en función de las particularidades de cada caso.

A lo largo de los últimos años los tratamientos realizados mediante rehabilitaciones implantosoportadas han permitido solventar problemas generados por la ausencia de dientes, sobre todo de larga duración. Pero, en determinados casos, la reabsorción ósea inherente a las ausencias dentales dificulta o imposibilita dichos tratamientos.

Para describir la disponibilidad ósea de la zona a tratar han sido propuestas numerosas clasificaciones, siendo la de Cawood y Howell² y la de Lekholm y Zarb³ las más utilizadas (Tablas 1 y 2). El término atrofia se define como "la disminución en el tamaño o en el número, o en ambas cosas a la vez, de uno o varios tejidos que forman un órgano, con la consiguiente disminución del volumen, peso y actividad funcional, a causa de escasez o retardo en el proceso nutritivo".

Tabla 1

CLASIFICACIÓN DE CAWOOD Y HOWELL
CLASE I	Rebordes dentados
CLASE II	Cresta alveolar postextracción
CLASE III	Reborde alveolar con adecuada altura y anchura
CLASE IV	Crestas en filo de cuchillo, con adecuada altura pero insuficiente anchura
CLASE V	Reborde con inadecuada altura y anchura
CLASE VI	Presencia de depresiones en los rebordes

 

La pérdida ósea es mayor durante el primer año tras la extracción dental y progresa a lo largo del tiempo, produciéndose una pérdida tanto en altura como en anchura1. Este fenómeno es variable e irreversible y de evolución desconocida.

El maxilar sufre una reabsorción de tipo centrípeta, por lo que aunque la altura residual pueda ser adecuada en ocasiones, la anchura no lo es habitualmente. En los sectores posteriores, es la altura la dimensión que se ve afectada en más ocasiones. Además, se ha observado que la utilización de prótesis removibles es un factor de riesgo por presentar mayor reabsorción³.

Posteriormente a la extracción dental, la actividad osteoclástica aumenta, provocando una reabsorción de los rebordes alveolares que conduce a una variación de estructuras anatómicas, entre las que se encuentran:

• Neumatización del suelo del seno maxilar: implica una disminución de la altura ósea y además cambios en su vascularización, pasando de ser centromedular a mucoperióstica, que es importante valorar en el momento de la regeneración ósea.
• Disminución de la longitud y aumento del diámetro del canal nasopalatino⁴.
• Cambio en el patrón histomorfométrico óseo con reducción del componente trabecular y de la tabla vestibular y menor cantidad y densidad ósea, sobre todo en mujeres⁵.

Tabla 2

CLASIFICACION DE LEKHOLM Y ZARB
TIPO 1	Presencia de cortical homogénea
TIPO 2	Gruesa cortical con hueso medular denso
TIPO 3	Fina cortical con hueso medular denso
TIPO 4	Fina cortical con hueso medular esponjoso

 

Todas estas alteraciones deben tenerse en consideración a la hora de planificar la cirugía implantológica.

Para solventar esta problemática surgen nuevos conceptos y tratamientos entre los que cabe destacar el uso de injertos óseos en bloques, particulados o combinados, con materiales de diferente origen (autólogo, homólogo, heterólogo o aloplástico), elevaciones sinusales, utilización de implantes cortos, implantes cigomáticos, implantes pterigoideos, distracciones óseas, expansión crestal, técnicas quirúrgicas complejas como osteotomías de Lefort y protocolos protésicos como "all on four".

El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura existente sobre las alternativas quirúrgicas al tratamiento convencional con implantes en el maxilar atrófico.

Técnicas quirúrgicas alternativas
Implantes cigomáticos
Este tratamiento está indicado cuando en los sectores anteriores hay suficiente volumen óseo para permitir la colocación de entre 2 y 4 implantes, de al menos 10 mm de longitud y 4 mm de diámetro, pero existe una marcada reabsorción del maxilar posterior que impide la inserción de implantes en esta zona, de manera que se opta por su colocación en el hueso cigomático, en la mayoría de las ocasiones bajo anestesia general. Tres son las técnicas quirúrgicas descritas para llevar a cabo este procedimiento: a través del seno mediante la realización de una ventana en la pared anterior, el procedimiento de la ranura sinusal⁷, o la colocación de implantes extrasinusales⁸.

Dichas técnicas no están exentas de complicaciones, siendo la más frecuente la aparición de patología sinusal⁹. La rehabilitación protésica ha de ser correctamente diseñada para una adecuada distribución de las cargas sobre los implantes, sobre todo de los que presentan una marcada angulación10. El elevado porcentaje de éxito que indican los diferentes autores, de un 97,05%, está determinado por la correcta y cuidadosa selección de los pacientes¹¹.

Implantes pterigoideos
En esta técnica quirúrgica, descrita por Tulasne, el implante pterigoideo pasa a través de la tuberosidad del maxilar, el proceso piramidal del hueso palatino, y es anclado en el proceso pterigoideo del esfenoides. De esta forma, se evita la necesidad de técnicas de regeneración o de extensiones distales en la prótesis. La inclinación de estos implantes va desde los 45° hasta los 70°, la longitud de los implantes mayores de 13 mm, con un diámetro de 3,75 a 4 mm. El resultado a largo plazo de este tratamiento es incierto; por el momento los estudios publicados son a 3 años, y puesto que las cargas que reciben no son axiales, la posible aparición de complicaciones prostodóncicas determinará el éxito del tratamiento a largo plazo.

Injertos óseos
En la actualidad, son varios los sustitutos óseos utilizados en la regeneración de los maxilares, desde el considerado como "gold standard", el injerto autólogo, hasta los aloinjertos, xenoinjertos o incluso los materiales aloplásticos. Su utilización se basa siempre en los principios biológicos de osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción. El único de los injertos que posee estas tres propiedades osteogénicas es el autoinjerto, siendo las propiedades osteoconductivas de los aloinjertos un tema aún controvertido en la literatura.

La evidencia clínica ha demostrado la efectividad de los tratamientos de aumento de reborde en sentido transversal¹² mediante la utilización de injertos autólogos en bloque en crestas con dimensiones de al menos 2-3 mm, pero dichas técnicas no están exentas de complicaciones, principalmente la reabsorción del injerto, la morbilidad del sitio donante y la limitada cantidad disponible. En cuanto a las regeneraciones en sentido vertical los criterios de éxito dependen de los distintos autores.

Con el fin de contrarrestar dichas desventajas surge la utilización de injertos de origen homólogo, que se clasifican según el tipo de procesado. La principal ventaja que presenta este material es la disponibilidad del mismo y la ausencia de complicaciones en relación con el sitio donante, así como su posible capacidad osteoinductora. Son muchos los autores que aluden a la problemática planteada en relación a su capacidad de transmisión de enfermedades (capacidad antigénica), pero son elevados los controles de calidad a los que estos materiales están sometidos y esta desventaja es prácticamente hoy día inexistente.

Los injertos de origen heterólogo presentan su mayor problemática en los tiempos de reabsorción, por lo que en muchas ocasiones se utilizan en combinación con otros materiales.
A la hora de realizar un plan de tratamiento para restaurar correctamente la arquitectura ósea, se ha de determinar:

1) El tipo de injerto que será utilizado, lo cual depende de: la cantidad de hueso necesario y las expectativas del paciente¹³.
2) La técnica quirúrgica a seguir para optimizar la función y la apariencia del paciente, que dependerá de la morfología de la cresta. Así, ante un defecto en anchura, se realizará un injerto aposicional en sentido transversal; pero en una relación intermaxilar invertida o disminución de la distancia vertical, será necesario un injerto aposicional coronal u osteotomía de Lefort¹⁴.

Rasmusson y cols.¹⁵ evaluaron la estabilidad de los implantes colocados en hueso maxilar tipo IV de Cawood y Howell, nativo e injertado (diferentes grupos: injerto autólogo tipo onlay, hueso particulado, elevación sinusal bilateral con hueso particulado, osteotomía de Lefort I con bloque óseo interpuesto) mediante radiografías periapicales y análisis de radiofrecuencia a través del índice ISQ. La supervivencia de los implantes fue del 98,5%, pero encontraron que la formación y maduración ósea llevaba al menos 18 meses debido a la lenta remodelación y vascularización de los injertos.

Se ha observado que las técnicas de aumento de los rebordes alveolares maxilares para la rehabilitación con implantes son tratamientos predecibles a largo plazo^14,16.

Elevaciones sinusales
La técnica descrita por Tatum mediante un abordaje crestal y la creación de una ventana en la pared lateral del seno y posteriormente la técnica descrita por Summers mediante osteótomos o técnica transcrestal, han permitido la rehabilitación con implantes en sectores posteriores maxilares que presentaban reabsorción de los rebordes principalmente en sentido vertical (ápico-coronal), obteniendo resultados predecibles y estables en el tiempo, con unos porcentajes de supervivencia de los implantes algo superiores cuando la cresta residual es mayor o igual a 5 mm de altura (95%), que cuando se colocan sobre crestas menores de 5 mm (87%), independientemente de la utilización de material de relleno o no, y del tipo de relleno utilizado¹⁷. La utilización de proteínas óseas morfogenéticas o factores de crecimiento ha demostrado potencial para incrementar el crecimiento óseo en estas técnicas, pero aún se necesitan más estudios que lo corroboren¹⁸.

Implantes cortos
Se define como implante "corto" a aquel que tiene una longitud menor o igual a 7 mm. Tradicionalmente se ha asociado este tipo a tasas de supervivencia más bajas en comparación con los de tamaño convencional; sin embargo, las mejoras en el diseño y superficie de los implantes han hecho que ahora tengan índices de éxito muy similares a los implantes de mayor longitud. Se ha observado que el aumento de diámetro es el parámetro más importante para disminuir el estrés mecánico transmitido al hueso en comparación con el aumento de longitud. Especialmente en estos casos, en los que la proporción corono-radicular es desfavorable, es imprescindible realizar un diseño protésico adecuado que permita alcanzar el éxito esperado¹⁹.

Expansión crestal-corticotomía
Esta técnica permite la colocación de implantes en rebordes que presentan dimensiones de 3 a 5 mm. Las mayores tasas de éxito se logran en maxilar superior debido a las características óseas que presenta, pero el principal problema que plantea es la ubicación tridimensional de los implantes, sobre todo en el sector anterior maxilar, que no es la ideal para la rehabilitación protésica.

Es preciso contar con tablas vestibular y lingual con grosor mínimo de 1-1,5 mm, no estando fusionadas, para poder crear con fresa o piezoeléctrico una fractura en tallo verde de los rebordes que permita la inmediata colocación de los implantes (con osteotomos o expansores roscados) y la posterior regeneración ósea del "gap"²⁰.

Osteotomía de Lefort I
Es un procedimiento quirúrgico complejo realizado por especialistas en cirugía maxilofacial en casos de graves atrofias maxilares. El objetivo de esta técnica es mejorar la morfología esquelética del paciente mediante la creación de una fractura de tipo Lefort I, trasladando así el maxilar a una posición anterior, inferior o antero-inferior, dependiendo de la relación tridimensional de éste con respecto a la mandíbula.

Protocolo "all on four"
No constituye en sí una técnica quirúrgica, pero es una opción de tratamiento protésico que se utiliza en pacientes edéntulos con reabsorción de los rebordes y que rehúye la realización de procedimientos quirúrgicos más complejos como los mencionados anteriormente, y sobre todo evita los costos y la morbilidad derivada de estos tratamientos. Se basa en la colocación de 4 implantes: 2 anteriores y 2 posteriores, con determinada angulación, permitiendo así la rehabilitación con una prótesis completa²¹.

Conclusión
Las alternativas quirúrgicas para la rehabilitación implantológica del maxilar atrófico son varias. El éxito del tratamiento depende del conocimiento por parte del profesional de todas ellas, lo que le permitirá realizar un adecuado plan de tratamiento adaptado a cada caso concreto. 

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 1. Profesora Colaboradora en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal ISEO (Instituto Superior de Especialidades Odontológicas), Universidad de Alcalá de Henares de Madrid (España).
2. Profesora colaboradora en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal ISEO, Universidad de Alcalá de Henares.
3. Vicerector Académico ISEO, Director del Máster de Cirugía, Periodoncia e Implantología de la Universidad de Alcalá de Henares.
Contacto: arroyoprado@hotmail.com
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Referencias
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