Odontología y discapacidad en Venezuela

Las deficiencias son problemas que afectan a una estructura o función corporal; las limitaciones de la actividad son dificultades para ejecutar acciones o tareas, y las restricciones a la participación son problemas para participar en situaciones vitales.

Las clasificaciones de la OMS se basan en el principio de que la discapacidad es un rango de aplicación universal de los seres humanos y no un identificador único de un grupo social. El principio del universalismo implica que los seres humanos tienen de hecho o en potencia alguna limitación en su funcionamiento corporal, personal o social asociado a una condición de salud. De hecho, hay un continuo de niveles y grados de funcionalidad. La discapacidad, en todas sus dimensiones, es siempre relativa a las expectativas colocadas sobre el funcionamiento de las personas.

Hoy en día se incluye dentro del término de pacientes con necesidades especiales a todos aquellos que presenten alguna discapacidad física, mental, sensorial, psicológica, social o algún compromiso médico.

En los últimos treinta años se han triplicado los casos de discapacidad, a pesar del aumento de la tecnología y de los índices de vida. Esta paradójica afirmación se explica debido a que la mejora en aspectos de la medicina como por ejemplo los cuidados neonatologicos ha permitido la supervivencia con secuelas de pacientes que décadas atrás hubiesen fallecido.

Por otro lado, los avances en la farmacología han permitido que los individuos sobrevivan a múltiples enfermedades pero con efectos secundarios. En algunos países, la prevalencia de diabetes se ha incrementado de 5.3 a 6.5% y la hipertensión de 21.7 a 25.6%. Aunado a esto, el 88% de la población mayor de 65 años toma múltiples medicaciones, las hospitalizaciones por enfermedades coronarias se duplicaron desde 1990, y la ingesta de inmunosupresores para tratar enfermedades autoinmunes o evitar el rechazo de trasplantes se incrementó de 15.000 pacientes al año a más de 25.000.

Como resultado de estos eventos, en la actualidad más del 10% de la población mundial presenta algún tipo de discapacidad física, psíquica o psicológica. La Organización Panamericana de la Salud plantea que en América Latina entre 40 y 60 millones de personas presentan discapacidades, siendo más prevalente en el sexo masculino y en estratos sociales bajos. En cuanto al tipo de discapacidad, según los últimos censos, la física es la más frecuente.

El Programa de Atención en Salud para las Personas con Discapacidad (PASDIS), ente del Ministerio de la Salud de Venezuela, señaló que en el año 2006 existían tres millones quinientas (3.000.500) personas con discapacidad, es decir, que un 15% de la población venezolana sufría alguna discapacidad. Sin embargo, las cifras de la OPS señalan que de 1997 al 2000 había unas 2.370.000 personas con discapacidades, equivalente al 10 % de la población total venezolana, lo cual nos hace pensar que de sostenerse estos porcentajes de 10 a 15% de la población con esta condición, en la actualidad podría existir en el país un aproximado de 2,8 a 3,2 millones de personas con discapacidades.

Además de establecer el porcentaje de la población que presenta algún tipo de discapacidad, hay que tener en cuenta ctambién que tres cuartas partes de la misma no recibe atención odontológica en Venezuela por diversas causas, como la falta de capacitación de los profesionales para atención a estos pacientes, la falta de información de los padres sobre la importancia de la salud bucal y su relación con las enfermedades sistémicas o la carencia de centros especializados para ofrecer tratamiento odontológico a cualquier paciente especial.

Múltiples factores han influído en el aumento en la última de las discapacidades. La mala alimentación, la contaminación ambiental, el alto consumo de drogas y alcohol, la edad más tardía en la que las parejas deciden tener hijos y el estrés son algunas de las causas de que estas condiciones sean cada vez más frecuentes.

En Venezuela, el síndrome de Down tiene una prevalencia de 1 por cada 700 nacidos vivos, y según el último censo nacional, hay un total de 13.478 niños y adultos con esta condición cromosómica. Las hendiduras labiopalatinas rondan las mismas cifras, entre 1 de cada 700 a 2 de cada 1000 niños pueden presentarlas al nacer.

El cáncer constituye en Venezuela una de las más frecuentes causas de enfermedad o muerte, ocupando la segunda posición en la mortalidad general, sólo por detrás de las enfermedades del corazón. La proporción indica que una de cada cuatro personas, si alcanza la edad de 74 años, se verá afectada por algún tipo de cáncer y una de cada siete tiene el riesgo de fallecer por esta causa.

Dentro de las discapacidades, el autismo en Venezuela es una verdadera causa de alarma que nos hace pensar en una posible pandemia. Los desórdenes del espectro autista son un grupo de alteraciones del desarrollo caracterizados por un desarrollo atípico en las conductas sociales, la comunicación y el comportamiento. El diagnóstico suele realizarse antes de los 3 años de edad, generalmente mediante un diagnóstico psicológico, ya que no existen marcadores biológicos que lo caractericen. Presenta una prevalencia de 4:1 en el sexo masculino; sin embargo, suele ser más grave cuando aparece en el sexo femenino.

La prevalencia del autismo comenzó con una proporción de 10 a 20 casos por cada 10.000 pacientes, pasando posteriormente a 1 ó 2 de cada 1000 niños. Sin embargo, en las dos últimas décadas se producido un aumento abrumador del 600%, lo cual significa que 1 de cada 110 niños es autista. Esto convirte al autismo en una prioridad de salud pública y una condición que cada vez nos toca más de cerca.

El aumento desmedido en la prevalencia de autismo durante los últimos años es incluso mayor que el de enfermedades que en otros tiempos constituyeron una grave amenaza, como la diabetes. Esto a su vez requiere que la preparación del odontólogo en el área de la atención a pacientes con discapacidad sea cada vez mayor. Las probabilidades de tener un paciente especial en la consulta aumentan, y por ende el compromiso y los conocimientos del especialista deben ser cada día mayores.

En mi experiencia, puedo asegurar que uno de los casos más complejos que se trata a diario en la consulta es el autismo. El manejo de la conducta del niño autista es muy difícil, pero más importante aún son las consideraciones que debemos tener en base a sus alteraciones orgánicas, que décadas atrás eran ignoradas por considerar al autismo una patología netamente psicológica.

Hoy en día sabemos que los niños autistas sufren de alteraciones en el desarrollo del cerebro, así como cambios importantes a nivel intestinal, lo cual aunado a las alergias alimenticias que presentan al gluten y la caseína, generan un caos en el sistema inmunológico. Es entonces cuando comienzan a aparecer los primeros síntomas del autismo, alrededor de los dos años de vida.

Otra condición importante de los niños autistas es la intoxicación con metales pesados. Se ha observado que los niveles de plomo que para el resto de la población son seguras, generan una intoxicación importante en estos pacientes. Cualquier metal puede generar cambios, por lo que debemos erradicar la amalgama, que presenta un importante contenido de mercurio, cuando tratamos a pacientes especiales.

La adaptación a la consulta dental será un proceso lento y progresivo en el caso de los pacientes con autismo leve y moderado. La técnica que más resultados positivos genera es el método TEEACH, que consiste en la enseñanza estructurada a través de pictogramas de cada uno de los pasos que queremos que el niño realice hasta lograr la conducta deseada. Cuando hablamos de pacientes con autismo severo es necesario recurrir a otros métodos, no siendo la sedación endovenosa la mejor alterativa.

La atención odontológica de estos niños es difícil, por lo que debemos desde edades muy tempranas instaurar la prevención para evitar las futuras intervenciones complejas. La mayoría de los sonidos, colores y luces que a diario manejamos en nuestra clínica son elementos aversivos para ellos. Sin embargo, a pesar de que muchos autores reportan la alta prevalencia de caries, en mi experiencia clínica esta suele ser baja a pesar de la dieta que generalmente es blanda y el déficit de calcio por la intolerancia a la caseína.

El principal motivo de consulta suelen ser traumatismos dentales debidos a la hiperactividad y a las múltiples estereotipias que presentan los niños autistas. De igual forma, hábitos como la succión digital, el bruxismo y las autolesiones son condiciones que muy frecuentemente observaremos en la consulta.

La atención de pacientes con necesidades especiales en Venezuela, a pesar de que aún es muy deficiente para poder dar cobertura a la gran cantidad de personas que la necesitan, suele dividirse de la siguiente manera. Una atención primaria, donde se atienden a los pacientes que pueden ser adaptados a la consulta bajo modificación conductual. Ésta consiste en la aplicación de diversas técnicas psicológicas para las cambiar conductas negativas del paciente y adaptarlo a la consulta odontológica.

Entre las principales técnicas que se utilizan están el reforzamiento positivo, el modelamiento, el moldeamiento y para algunas discapacidades como el autismo es muy efectivo el uso de secuencias de pictogramas que representen la tarea a ejecutar. Los pacientes con enfermedades controladas o retardo leve y moderado pueden atenderse con estas estrategias en los centros de salud públicos y a nivel de pre y postgrados en las ocho facultades de Odontología con las que cuenta el país.

La sedación es un método efectivo para controlar la ansiedad del paciente, facilitar la analgesia, producir amnesia retrógrada, controlar la salivación y mantener cierta estabilidad hemodinámica. Existen diversos niveles de sedación y distintas vías de inducción posibles: sedación oral o premedicación, vía mucosa (sublingual e intranasal), vía intramuscular, inhalatoria o vía intravenosa. Este procedimiento debe realizarse bajo supervisión de un médico anestesiólogo y con monitorización constante del paciente. En Venezuela, pocos ambientes están realmente adaptados y cuentan con personal capacitado para realizar este procedimiento. Básicamente se hace en algunas de las facultades de Odontología, generalmente por los residentes de postgrado de odontopediatría y en diversas clínicas privadas que han adecuado sus espacios para este tipo de procedimiento. En mi práctica privada, todos aquellos pacientes que no pueden ser adapatados a la consulta, ya sea por su capacidad mental o corta edad, son atendidos bajo sedación endovenosa profunda. Hemos tenido excelente resultados, excepto con los pacientes autistas que no reaccionan bien a los medicamentos sedantes, produciéndose en la mayoría de ellos un efecto paradójico.

En última instancia, contamos con la anestesia general, que consiste en el uso de drogas que inducen al paciente a una pérdida de la conciencia y de la capacidad de mantener las funciones ventilatorias de forma voluntaria. Está indicada en pacientes con complicaciones médicas importantes o imposibilidad de manejar la conducta. Este procedimiento se realiza a nivel hospitalario o en quirófano privado, pero implica un costo muy alto para los pacientes que en la mayoría de los casos no pueden costearlos. Lamentablemente, a diferencia de otros países, la seguridad social venezolana no cubre este tipo de tratamientos.

Aunado a la escasez de centros de salud donde se dé una óptima atención a pacientes con necesidades especiales, existe la problemática de la carencia de estudios de postgrados que formen a nuevos profesionales interesados en el área. Sin embargo, hay proyectos en algunas las facultades de Odontología para dar inicio a estos planes de estudio, lo cual permitirá ofrecer mayor atención a la población con necesidades especiales.

Pero, ¿estamos realmente preparados los odontólogos para tratar pacientes especiales? Esta interrogante debe hacernos reflexionar y constituir el inicio de un cambio de paradigmas establecidos en la odontología del siglo pasado. Realmente debemos capacitarnos para la odontología del nuevo milenio, esa que se dedica a la atención de pacientes con discapacidad y médicamente comprometidos, que es la verdadera odontología del futuro.