La endodoncista colombiana Clara Adrada aboga en este artículo por utilizar una técnica avanzada que ha probado ser efectiva para salvar los dientes naturales.
CASO CLINICO
¿Los pacientes con un brazo fracturado, esperan que su médico les instale un brazo protésico o que les curen el brazo? Pregunto, ¿por qué estos mismos pacientes consideran que es normal implantar un diente protésico para reemplazar un diente afectado? 1
En la actualidad, existe una tendencia mundial a extraer los dientes comprometidos a favor de los implantes dentales, debido a que se perciben como una técnica más fácil y lucrativa que conservar un diente natural2. La Asociación Colombiana de Endodoncia como muchas otras asociaciones a nivel mundial, lideran la campaña para educar a los pacientes y concientizar a los odontólogos que se deben agotar todos los recursos terapéuticos para salvar los dientes.
Figura 1. Inclinación de la raíz distal del primer molar inferior derecho hacia lingual. Ubicada aproximadamente a 10 mm de la cortical ósea vestibular, lo que hace imposible hacer el abordaje quirúrgico a través de microcirugía.
Figura 2. Lesión periapical en el diente 46 (primer molar inferior derecho) de gran tamaño. Iniciando una reabsorción radicular externa en la raíz distal.
Figura 3. Diente fuera de boca tras exodoncia atraumática.
Figura 4. Apicectomía del diente 46.
Figura 5. Preparación apical, sellado y reimplantación.
Figura 6. Control al mes, donde se evidencia inicio de cicatrización y reparación de la reabsorción radicular externa.
Figura 7. Control a los 3 meses, donde el proceso de cicatrización es acelerado, sin necesidad de colocar injerto de hueso.
Figura 8. Control a los 2 años, donde se observa cicatrización completa.
La reflexión de todo lo anterior se puede resumir en el comunicado emitido por la Asociación de Endodoncia Americana en 2007: “Colocar implantes cuando el diente natural podría conservarse debe ser considerado ANTI ETICO” 3.
La masticación es un papel importante desempeñado por los dientes y la capacidad de masticar los alimentos está asociada con la calidad de vida de una persona. Estudios han confirmado que la eficiencia masticatoria la desempeñan mejor los dientes naturales que un implante4.
Los implantes no son la panacea y también fracasan. Estudios recientes nos muestran una tasa de complicaciones del 60%, que comprenden la mucositis y la periimplantitis2.
En ciertas ocasiones, la endodoncia convencional y microcirugía nos muestran limitantes para lograr salvar un diente de la pérdida. Es aquí cuando toma un papel muy importante el reimplante intencional.
El reimplante intencional consiste en extraer el diente de manera atraumática, fuera de boca examinar la causa que produce la infección, y volverlo a reimplantar en el menor tiempo posible.
Como endodoncistas, todos deberíamos estar entrenados en técnicas endodónticas convencionales, regenerativas, microcirugía, reimplante intencional, esto haría que aumentara la tasa de superviviencia de dientes naturales.
El reimplante intencional consiste en extraer el diente de manera atraumática, y entonces fuera de boca examinar la causa que produce la infección, y volverlo a reimplantar en el menor tiempo posible.
Estudios recientes han mostrado tasas de éxito constantes de 88 a 95%5.
Varios autores han recomendado para la exodoncia evitar el uso de elevadores dentales y limitar la aplicación de los fórceps dentales a la corona del diente como un medio para minimizar el traumatismo en las células PDL. Para algunos, este paso es considerado como la parte más sensible de la técnica del procedimiento5.
La manipulación de instrumentos microquirúrgicos y ultrasonidos es más fácil con el diente fuera de la boca.
Se debe proteger al máximo la integridad de las células del ligamento periodontal, para que se dé una buena cicatrización de las mismas durante la reimplantación. La manera de protegerlas es usar un tiempo extraoral extra corto, no mayor a 15 minutos y entre más bajo mejor. Después de la extracción del diente, las raíces se examinan en busca de fracturas, conductos adicionales o istmo y cualquier característica anatómica adicional que requiera sellarse para evitar la salida de bacterias al exterior. La inspección de la raíz se realiza mejor con la ayuda de un microscopio dental6. Dado que no se necesita una osteotomía, la reimplantación no produce la pérdida de hueso vestibular o palatino para llegar al ápice radicular. Esto facilita la curación postoperatoria al no sacrificar hueso sano para llegar al sitio donde se ubica el ápice radicular. Durante la apicectomía convencional, el campo de visión está limitado por la osteotomía y las estructuras adyacentes, como el arco cigomático y el tejido de la mejilla. Sostener un diente extraído permite un acceso total para inspeccionar toda la superficie de la raíz (4). La manipulación de instrumentos microquirúrgicos y ultrasonidos es más fácil con el diente fuera de la boca. Una reducción del tiempo extra oral es imprescindible en la prevención de la anquilosis, la reabsorción radicular y para promover el proceso de curación peri-radicular mediante la prevención del daño y deshidratación de las células periodontales7. Es grandioso darse cuenta cómo los pacientes quedan altamente agradecidos por conservar sus dientes. Es el endodoncista o el odontólogo el que decide desahuciar dientes que pueden salvarse, y si como especialistas nos entrenamos en técnicas avanzadas, más dientes podremos salvar de la pérdida. En muchos casos, factores económicos impiden que un paciente que pierde los dientes, pueda reemplazarlos, y la falta de dientes está relacionado con problemas gastrointestinales, con cáncer de estomago, cáncer colon rectal e inclusive con Alzheimer8.9. Debemos de verdad aumentar el valor que le damos a los dientes naturales; si fuéramos a perder un riñón, ¿no agotaríamos todos los recursos por salvarlo? Nuestra meta debe ser lograr que nuestros pacientes lleguen con sus dientes naturales hasta la vejez.
La doctora Clara Adrada es Especialista en Endodoncia y Microcirugía que ejerce en Popayán y ex Presidenta de la Asociación Colombiana de Endodoncia de Cauca. Contacto: klaraadrada@hotmail.com
Ricci G, Ricci A, Ricci C. Save the natural tooth or place an implant? Three periodontal decisional criteria to perform a correct therapy. Int J Periodontics Restorative Dent 2011.
AAE position statement 2007.
Danielle Clark, Liran Levin. In the dental implant era, why do we still bother saving teeth? Mayo 2019. WYLEI Dental Traumatology
Bradley D. Becker. Intentional Replantation Techniques: A Critical Review. Journal of Endodontic.Vol 44, 2018
David li and Samuel Kratchman. Intentional Reimplantation. Microsurgery in Endodontics, first edition 2018.
Lin Wang, Hua Jiang, Yang Bai, Qiang Luo, Hao Wu, Hongchen Liu. Clinical outcomes after intentional replantation of permanent teeth: A systematic review. Bosnian Journal of Basic Medical Sciences. 2019
Xian-tao Zeng, Wei Luo,Wei Huang, Quan Wang,Yi Guo, Wei-dong Leng. Tooth loss and head and neck cancer: a meta-analysis of observational studies, 2013.
Xin-hai Yin, Ya-dong Wang, Hong Luo, Ke zhao, Guang-lei Huang,si-yang Luo. Association between tooth loss and gastric cancer: a meta-analysis of observational studies, 2016.
Excelente información sobre los reinplantes dentales. Gracias Dental Tribune. El conocimiento y la experiencia de los profesionales endodoncistas calificados nos permiten conservar nuestros dientes naturales.
La endodoncista colombiana Clara Adrada aboga en este artículo por utilizar una técnica avanzada que ha probado ser efectiva para salvar los dientes ...
La Dra. Clara Adrada explica la técnica de Reimplante Intencional Digital que ha creado para salvar dientes desahuciados, una ingeniosa alternativa ...
Formación
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Colocan implantes dentales a partir de células madre implantadas en un sustituto óseo sintético
Clínica
La nueva terapia, basada en células madre implantadas en un sustituto óseo sintético, estimula el crecimiento del hueso. En la imagen, el Prof. Mariano Sanz en el simposio SEPA 2023. Foto: SEPA
Un ensayo clínico, llevado a cabo en humanos y publicado en la revista Clinical Oral Implants Research, abre nuevas esperanzas en la colocación de implantes dentales.
La principal característica de esta nueva terapia, basada en células madre implantadas en un sustituto óseo sintético, es que el procedimiento estimula el crecimiento del hueso para que sea capaz de reconstruir su dimensión tridimensional.
Portada de la revista Magazine Clinical Oral Implants Research, en cuya próxima edición se publica el artículo de Sanz et al. Foto: DT
Distintos grupos de investigación en todo el mundo están buscando alternativas biológicas para estimular y mejorar la capacidad regenerativa de los biomateriales que se emplean actualmente para hacer frente a los defectos óseos en los maxilares, que impiden o dificultan la colocación de implantes y, por tanto, la rehabilitación de los dientes perdidos.
Un estudio documenta en pacientes el beneficio de una terapia pionera basada en células madre implantadas en un sustituto óseo sintético.
La publicación1 de los resultados en un ensayo financiado por la Unión Europea, a través del programa EU Horizon 2020, donde han participado dos centros españoles (Universidad Complutense de Madrid -UCM- y Universitat Internacional de Catalunya -UiC-), conjuntamente con centros de Francia, Alemania, Dinamarca y Noruega. En concreto, por primera vez, se ha documentado en pacientes el beneficio derivado de una terapia pionera basada en células madre implantadas en un sustituto óseo sintético.
Un ensayo con acento español
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado y controlado de fase 2, en el que se ha evaluado la seguridad y eficacia de una terapia celular con células mesenquimales autólogas expandidas derivadas de la cresta ilíaca, sembradas en un sustituto óseo sintético bioabsorbible recubierto con una membrana no reabsorbible.
El Profesor y Doctor Mariano Sanz es el autor principal de este artículo, siendo uno de los referentes mundiales en periodontología e implantología oral.
“Nuestro grupo lleva años investigando, tanto en el laboratorio como en animales, el potencial de esta terapéutica; por lo tanto, es consecuencia lógica que cuando ha surgido la oportunidad de utilizar esta alternativa en pacientes, hayamos sido pioneros”, explica el experto, que forma parte del Grupo de Investigación en Etiología y Terapia de las Enfermedades Periodontales y Periimplantarias (ETEP) de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid.
Este grupo de investigación lleva años investigando la eficacia de las distintas intervenciones quirúrgicas y los biomateriales adecuados para la regeneración ósea de defectos óseos en los maxilares que impiden o dificultan la colocación de implantes y, por ende, la rehabilitación de los dientes perdidos por nuestros pacientes. Y es que se trata de un problema de creciente interés para investigadores y clínicos.
La terapia logra una reconstrucción significativamente mayor, duplicando prácticamente las ganancias óseas.
“Estos resultados abren una puerta importante para seguir investigando en tecnologías que optimicen la manipulación celular, faciliten su uso y reduzcan los costes actuales”., manifestó el Dr. Sanz. Foto: Mariano Sanz
Cuando estos defectos óseos son pequeños o moderados, las tecnologías actuales tienen muy buena predictibilidad y los resultados son muy positivos. Sin embargo, cuando existen grandes defectos óseos, se requiere la reconstrucción tridimensional del hueso del maxilar o de la mandíbula, las técnicas actuales no aportan unos resultados muy predecibles y dependen mucho de la destreza del cirujano.
La importancia de este nuevo abordaje radica en encontrar soluciones para rehabilitar los dientes perdidos de estos pacientes que, en algunos casos por la existencia de un importante defecto en el hueso, plantea muchas limitaciones en la colocación de implantes dentales.
“Con estas terapias avanzadas, como la terapia con células madre, buscamos estimular el hueso para que sea capaz de reconstruir su dimensión tridimensional y, de ese modo, permitir la colocación de implantes dentales en su posición ideal, para que una vez que integren en el hueso se puedan colocar las prótesis adecuadas que rehabiliten la función y la estética de la dentición perdida”, detalla el Prof. Sanz.
Un estudio innovador
En el artículo, que informa sobre los “favorables resultados obtenidos”, se incluyeron y aleatorizaron un total de 48 pacientes (36 pacientes en el grupo de prueba y 12 en el grupo de control). Al ser un ensayo clínico, el efecto de la terapia avanzada propuesta (células madre implantadas en un sustituto óseo sintético) se ha comparado con la terapia ósea regenerativa más utilizada para reconstruir este tipo de defectos como grupo control, que es la utilización de un bloque de hueso tomado de la rama posterior de la mandíbula del propio paciente. Los resultados, recogidos en Clinical Oral Implants Research,demuestran una reconstrucción tridimensional del hueso significativamente mayor en el grupo de terapia celular, con ganancias en milímetros cúbicos de hueso de casi el doble en comparación con el grupo control.
Esta técnica permitiría colocar implantes dentales en personas con dientes ausentes y defectos óseos que dificultan su colocación
Pero esta técnica experimental se enfrenta a considerables bareras, como reconoce el propio Prof. Sanz: “Nuestros resultados son difíciles de trasladar directamente a la clínica, ya que las terapias celulares, tanto en nuestro campo como en el resto de los campos médicos, están muy restringidas, fundamentalmente por barreras regulatorias”.
Las agencias nacionales de medicamentos tienen que asegurarse que el manejo de las células se realiza en condiciones óptimas de seguridad para los pacientes, y esto todavía se realiza en pocos centros y los costos son muy altos. Sin embargo, el catedrático de la UCM afirma que “estos resultados abren una puerta importante para seguir investigando en tecnologías que optimicen la manipulación celular, faciliten su uso y reduzcan los costes actuales”.
Sustituto sintético
El ensayo es parte de un proyecto financiado por la Unión Europea, a través del programa EU Horizon 2020. Estos proyectos financian a consorcios de universidades, instituciones e industria que plantean un proyecto concreto. En este caso, se trataba de la reconstrucción de maxilares atróficos mediante una terapia celular utilizando células madre autólogas (del propio paciente), tomadas mediante una punción en la cresta ilíaca (hueso de la cadera).
Un aspecto relevante de este abordaje probado es que se apoya en un sustituto sintético, con los beneficios que ello supone.
“La gran ventaja de un sustituto sintético es que no requiere una fuente de hueso natural ni animal, ni humana, lo que facilita su disponibilidad y lo hace más sostenible; además, los nuevos sustitutos sintéticos permiten su manufacturación industrial con las características físico-químicas ideales para la regeneración ósea”, declaró el responsable principal de esta investigación.
En este caso, el sustituto sintético es un andamiaje que permite mantener el espacio para que el propio hueso estimulado por el efecto biológico de las células implantadas se introduzca en la estructura porosa del sustituto, que eventualmente se reabsorbe, y es reemplazado por hueso nativo, vivo y funcional.
Imagen de la publicación en la página web de PubMed, la mayor base de datos de artículos publicados en revistas científicas. Foto: página web
Es sólo el principio
Partiendo de estos hallazgos, se plantean ahora muchas opciones para seguir avanzado. “Se deben mejorar las tecnologías de aislamiento, identificación y crecimiento de células madre mesenquimales, para que su uso sea más asequible”, señaló el experto. Además, se están probando alternativas de terapias celulares utilizando células alogénicas (procedentes de un banco, en lugar del propio paciente).
La gran ventaja de un sustituto sintético es que no requiere una fuente de hueso natural, lo que facilita su disponibilidad y lo hace más sostenible.
Y, no sólo eso. “También estamos investigando estrategias de uso de células sin implantar las células, es decir, implantando el producto de su secreción (secretoma), que mantiene la mayoría de sus propiedades biológicas; de este modo, evitamos la mayoría de las barreras regulatorias de las terapias celulares”, apunta el Prof. Sanz.
De hecho, los autores han solicitado un nuevo gran proyecto de investigación europeo tratando de validar esta nueva estrategia que “nos puede aportar los mismos excelentes resultados con una menor morbilidad para el paciente (no será necesario extraerle células madre), menor coste y menores barreras regulatorias”.
El deseo por la estética dental representa el 80% de los ingresos de nuestras clínicas, por lo que tenemos que saber cómo funciona el deseo en estos pacientes.
Serie de artículos del libro de José Rosas que explica las aplicaciones de la cirugía piezoeléctrica, tecnología que permite cortar hueso sin afectar tejidos blandos adyacentes.
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Excelente información sobre los reinplantes dentales. Gracias Dental Tribune. El conocimiento y la experiencia de los profesionales endodoncistas calificados nos permiten conservar nuestros dientes naturales.