Restauración de una pieza tratada con endodoncia

La restauración fija de piezas endodónticamente tratadas (PET) es una de las actividades más frecuentes en la práctica de nuestra profesión. El debilitamiento estructural de este tipo de restauraciones suele asociarse con su deshidratación, su pérdida de comportamiento de lámina pretensionada o su condición anisotrópica. Sin embargo, está demostrado que el factor más importante en la disminución de las propiedades mecánicas de una PET es su compromiso arquitectónico por debilitamiento de rodetes marginales, caras libres y dentina parietal radicular^1,2.

En este caso clínico podemos observar cómo, tras la eliminación de una prótesis fija ceramometálica en mal estado, es necesario reconstruir un muñón mixto sobre una estructura coronaria remanente muy debilitada y un conducto palatino ensanchado. El retiro del poste se realiza rompiendo progresivamente la línea de cementación con un fresa Long Neck® (Denstsply Maillefer), para luego girar el poste metálico espiralado en sentido antihorario hasta retirarlo por completo. Luego de limpiar y desinfectar el remanente coronoradicular se procede a cementar con un cemento de resina autograbante RelyX® U200 (3M ESPE) y un poste de resina reforzado con fibra de vidrio RelyX® Fiber Post (3M ESPE) en la raíz palatina.

La ventaja de seleccionar este tipo de materiales es que al tener un módulo elástico similar al de la dentina, su comportamiento frente a fuerzas flexocompresivas garantiza una menor acumulación de tensiones en la interfase con la dentina parietal radicular (dentin like behavior). Este fenómeno de monobloque está particularmente indicado en piezas con gran compromiso estructural y preparaciones de conductos radiculares excesivamente ensanchados³.

Para garantizar este fenómeno, el poste se cementa pasivamente, es decir, sin hacer presión sobre las paredes del conducto. De la misma manera, el muñón se reconstruye con resina compuesta nanohíbrida, el cual tiene a su vez un comportamiento elástico congruente con el remanente coronario. En este caso se utilizó un composite Bulk Fill Tetric EvoCeram® Bulk Fill (Ivoclar Vivadent), ya que una de sus indicaciones nos permite realizar la reconstitución del muñón (o "build up") en menos incrementos.

La utilización de un sistema CAD-CAM para la confección de la restauración definitiva tiene numerosas ventajas. Entre ellas, la posibilidad de eliminar fallas de registro propias del método indirecto. En este caso, el registro se realiza "chair side", es decir, con un escáner intraoral de alta resolución CEREC Bluecam® (Sirona). De la misma manera, se realiza el diseño inmediato de la restauración a través del software del sistema (CAD), para luego iniciar el proceso de tallado del bloque cerámico en la talladora del sistema. En este caso en particular, se decidió realizar una corona monolítica de disilicato de litio IPS e.max® CAD (Ivoclar Vivadent) por su buena combinación de propiedades estéticas y mecánicas⁴. La corona tallada debe ser llevada al horno para ser cristalizada, que es cuando adquiere sus propiedades finales. En este mismo paso se pueden incorporar caracterizaciones en la restauración. Se realiza el control de oclusión de la restauración en boca y su correspondiente pulido.

Después se realiza la preparación del sustrato protésico, grabando la superficie interna de la restauración con ácido fluorhídrico Porcelain Etch® (Ultradent), y posteriormente aplicando barniz de vinil-silano Silane® (Ultradent). De esta manera, se le confiere a este tipo de cerámicas de silicato capacidad de unión química con el cemento de resina RelyX® Ultimate (3M ESPE)⁵. Mediante la correcta selección de los biomateriales y el correcto uso de los procedimientos adhesivos se asegura la longevidad de la restauración y su buen comportamiento en el tiempo.

Figura 1. Prótesis fija unitaria de larga data en mal estado diente 2.6.	Figura 2. Rx periapical donde se observa pieza tratada endodónticamente y poste intrarradicular en raíz palatina.
Figura 3. Corte vertical de prótesis fija metal-cerámica con fresa transmetálica.	Figura 4. Apertura de la restauración con un removedor de coronas de Christensen.
Figura 5. Muñón mixto bajo la restauración. Obsérvese el exceso de cemento fosfato.	Figura 6. Eliminación de cemento del poste con fresa Long Neck LN.
Figura 7. Retiro del poste metálico en sentido anti horario.	Figura 8. Remanente radicular tratado endodónticamente.
Figura 9. Cementación de poste de resina reforzado con fibra de vidrio en raíz palatina.	Figura 10. Reconstitución de muñón o "build up" con composite Bulk Fill (Ivoclar Vivadent).
Figura 11. Muñón reconstruido y polimerizado, tras lo cual se procede al corte del poste.	Figura 12. Preparación periférica con hilo separador.
Figura 13. Adquisición de la Figura con CEREC BlueCam (Sirona).	Figura 14. Diseño de la restauración en el software.
Figura 15. Estructura maquillada lista para ser cristalizada.	Figura 16. Aplicación de vinil-silano en la cara interna como parte del protocolo adhesivo para cerámicas de silicato.
Figura 17. Cementación de la restauración.	Figura 18. Control de la oclusión.
Figura 19. Control radiográfico. Obsérvese las diferencias de radiopacidad de los materiales utilizados: Espiga, Composite Bulkfill y Cerámica Emax.	Figura 20. Visión palatina de la restauración final.

Referencias

1. Dietschi D1, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature--Part 1. Composition and micro- and macrostructure alterations. Quintessence Int. 2007 Oct;38(9):733-43.
2. Dietschi D1, Duc O, Krejci I, Sadan A. Biomechanical considerations for the restoration of endodontically treated teeth: a systematic review of the literature, Part II (Evaluation of fatigue behavior, interfaces, and in vivo studies). Quintessence Int. 2008 Feb;39(2):117-29.
3. Grandini S1, Goracci C, Tay FR, Grandini R, Ferrari M. Clinical evaluation of the use of fiber posts and direct resin restorations for endodontically treated teeth. Int J Prosthodont. 2005 Sep-Oct;18(5):399-404.

____________________________________________________________________________

* Los autores son parte del equipo de rehabilitación
de la Universidad de los Andes de Santiago de Chile
(www.uandes.cl).
____________________________________________________________________________

Consulte este y otros casos clínicos en la edición digital