Soluciones a la diferencia de color de los dientes

Las restauraciones que el odontólogo realiza en su práctica diaria, sea con materiales directos o indirectos, no logran el color buscado por el profesional y muchas veces tampoco satisfacen al paciente (Preston, 1980).

Aunque el profesional siga las conocidas reglas para la toma del color (inclusive ayudándose de aparatología electrónica precisa), una vez terminada la restauración entiende que el resultado dista de su meta.

No creo que sea necesario insistir sobre los pasos de la toma del color, que han explicado muy bien diversos autores (Shärer, Rinn, Kopp, 1991). Esa parte del procedimiento es ampliamente conocido, por lo que este artículo infiere que el odontólogo tiene experiencia en el mismo, utilizando una guía u otra, auxiliándose con medidores electrónicos de gran precisión, sometiendo la pieza dentaria a varias luces e incidencias, evitando el metamerismo, sabiendo manejar en forma independiente los tres parámetros del color —tinte, intensidad y valor— (Touatí, Miara, Nathanson, 1999), y/o dominando el Comportamiento de la Luz en sus múltiples aspectos (midiendo la translucidez; Sears, Zemansky, 1999), balanceando la opalescencia (Tipler, 2003), haciendo entrar en juego iridiscencias y hasta transparencias, conociendo el índice de refracción (Hecht, 2001), sabiendo manejar opacos como espejos internos u otros usos en la interferencia destructiva de la luz (Born, Wolf, 1999), fundamentalmente dominando el grado de difusión de la luz, —un paso crítico para el éxito de una restauración (Novotny, Hecht, 2006)—, y, finalmente, sabiendo regular la fluorescencia de cada pieza en cada paciente.

Si todos estos pasos se realizan con destreza, un resultado adverso, o, al menos, no satisfactorio, debe tener un motivo diferente.

La toma de dos colores
El principal problema en las restauraciones parciales directas o indirectas (carillas, clases V, clases IV, etc.) se debe a que se elige un solo color.

Para lograr un resultado óptimo, se deben tomar 2 colores. Estos son: el color elegido (con los criterios anteriormente resumidos) y el color subyacente a la restauración.

Se ha observado que al hacer la prueba de una carilla (de porcelana, por ejemplo), se ve perfecta. Pero, en ocasiones, luego de cementar su color cambia, a veces dramáticamente. Otro ejemplo de estos son las resinas compuestas directas: al colocarlas se ven correctas, pero luego de fotopolimerizar su color cambia (y luego de pulir cambia aún más).

En el ejemplo de la carilla la fina capa de aire impide ver el color de la pieza dentaria subyacente, pero luego del cementado la trasmisión de luz es mejor, y por tanto dicho color subyacente "se expresa" a través de la carilla.

En el caso de la resina directa, sus propiedades ópticas cambian cuando se fotopolimeriza y se aprecian aún mejor cuando pulida la luz se trasmite a través de la resina y permite que la superficie dentaria subyacente modifique el resultado final (la luz en la superficie rugosa no pulida —de aspecto poco natural— sufre una absorción y una difusión superficial).

Esto lleva al autor a proponer que la relación entre el COLOR ELEGIDO y el COLOR SUBYACENTE es la clave para solucionar con eficacia varios de los casos de problemas de color en la práctica diaria. Esta relación entre los dos colores a tener en cuenta puede clasificarse de la forma que sigue.

Discromías dentarias
Se debe tener en cuanta para todo diagnóstico previo a la planificación y resolución de cualquier procedimiento clínico. Si de color se trata, el diagnóstico se basará en las reglas resumidas antes para ambos colores: el elegido y el subyacente.

Así, se propone la siguiente clasificación:

1) DISCROMÍA CLASE I: COLOR ELEGIDO IGUAL A COLOR SUYACENTE
2) DISCROMÍA CLASE II: COLOR ELEGIDO LEVEMENTE DIFERENTE A COLOR SUBYACENTE
3) DISCROMÍA CLASE III: COLOR ELEGIDO MUY DIFERENTE A COLOR SUYACENTE

CLASE I
El color elegido y el color subyacente coinciden. En este caso (llamado también "discromías falsas"), el color subyacente no incidirá en el resultado final. Por tanto, se procederá de acuerdo a las reglas de la biomimética (Magne P, Belser, 2002), colocando material para restaurar dentina donde ésta deba ser reconstruida y material de esmalte donde deba reconstruirse esmalte (regla conocida que no se debe olvidar).

En este caso, es fácil la elección de la dentina (usaremos A2 de la Guía Lumin Vacuum Classic de Vita Zahnfabrik para servirnos de un ejemplo conocido): será A2.

El esmalte, por su parte, debe ser elegido entre translúcidos y opalescentes (dentro de los más comunes y usados), teniendo en cuenta el paso de la luz y la difusión en cada área y las variaciones del valor (parámetro fundamental), además del efecto dicroico de los segundos, la presencia o no de halos blancos incisales y otros factores como la regulación de la fluorescencia.

Se puede aventurar que las Discromías de Clase I son el caso de resolución más fácil. Al menos, es a lo que los odontólogos estamos más acostumbrados.

CLASE II
El color subyacente tiene pequeñas o leves diferencias con respecto al seleccionado. Estas diferencias se manifiestan en variaciones leves o medias de Valor (las más comunes), ligeros cambios en la intensidad (por aumento o defecto), e incluso variaciones de tinte. Para el primero, se cuenta con tonos específicos de esmalte que ayudan con facilidad y eficiencia a solucionar la diferencia. Para las variaciones de Intensidad y de Tinte se puede aplicar la Técnica de Colores Complementarios con muy buen resultado.

Generalmente, la resolución viene por la vía de los esmaltes (sean translúcidos u opalescentes), aplicando la técnica mencionada.

Para modificar el Valor, existen translúcidos y opalescentes que aumentan el valor (Trans White o Enamel White de Amelogen Plus, Ultradent), lo disminuyen (Trans Gray o Enamel Gray de Amelogen Plus, Ultradent), o lo mantienen (Enamel Neutral de Amelogen Plus, Ultradent).

Hay varias marcas que cuentan con este tipo de sistemas (como por ejemplo las porcelanas Vita 7 y Vita 13 de Vita Zahnfabrik GmbH, Carmen y TriCeram de Dentaurum, y las resinas compuestas Amelogen Plus y Vit-l-escence de Ultradent).
La Técnica de los Colores Complementarios se basa en el Sistema Sustractivo de la Luz. Tomando en cuenta que los Colores Primarios de este sistema son el Azul, el Amarillo y el Rojo, se simplifica la explicación mediante un triángulo en cuyos vértices se hallan los tres colores primarios (Figuras 14 a 18). En el centro de cada lado del triángulo (para facilitar la comprensión), aparecen los colores formados por los primarios, es decir, los complementarios: entre el Rojo y el Amarillo se encontrará el Naranja enfrentando al Azul; entre el Azul y el Rojo estará el Violeta enfrentando al Amarillo, y entre el Azul y el Amarillo estará el Verde enfrentando al Rojo. Lo importante es que un color primario y un complementario se neutralizan entre sí.

En Clase II parciales (manchas por ejemplo), si se tiene una pieza dental con una mancha naranja (complementario del primario azul), se puede agregar un translúcido azul (TransBlue, Vit-l-escence, Ultradent) y atenuarla o hacerla desaparecer, dependiendo la capa que se quiera colocar y el objetivo que se persiga.

En Clase II totales, si se tiene una pieza muy amarilla (la intensidad es alta en esa longitud de onda), se puede agregar un violeta (o formarlo con rojo y azul) y hacer decrecer esa intensidad aumentada.

Se puede hacer uso de esmaltes con color (generalmente translúcidos) o stains. Los resultados son diferentes dependiendo el material que se utilice: resinas compuestas, porcelana, etc.

Dependerá del diagnóstico, y respetando el concepto de biomimética, que se coloque o no la dentina A2 (para continuar con el mismo ejemplo). En algunas oportunidades el cambio debe hacerse desde la dentina, aplicando por ejemplo desde A1 a A3, o inclusive intensivos colocados en capas extremadamente delgadas.

Para lograr las variaciones y modificaciones que requiere la resolución de las Clases II, es prioritario contar con un sistema que permita realizar los pasos descriptos.

Las Clases II parecen, al comienzo, las más complejas. Sin embargo, basados en un buen reconocimiento de los tintes, intensidades y valores a modificar, la solución se encuentra rápidamente y es muy eficaz.

Se entiende que los más importante es que se pueden resolver problemas, antes insolubles, mediante la filosofía de la Odontología Mínimamente Invasiva, respetando la estructura del diente, logrando éxito con el material indicado.

CLASE III
Las clases III son Discromías severas, alteraciones en las que el color subyacente es muy diferente del seleccionado.
Siguiendo el ejemplo, tenemos un color "C8" en un cuello dentario y debemos restaurar a A2.

Ya no es posible modificar como en la Clase II, sino que en la Clase III debemos bloquear al color subyacente. Para ello, es imprescindible usar un opaco blanco reflectante, que no permite paso alguno de la luz. El bloqueo debe ser completo. Se puede utilizar Opaque White (Amelogen Plus y Vit-l-escence, Ultradent) para alcanzar con facilidad este fin.

El siguiente paso es "el Equilibrado de la Intensidad". Se trata de llegar al A2 (el ejemplo que se tomó). Ya no se tiene una dentina oscura, pero sí un color subyacente blanco reflectante (Opaque White). El procedimiento consiste en colocar una capa muy fina de una dentina intensiva (A5, A6, Amelogen y Vit-l-escence, Ultradent) para lograr un tono entre el blanco subyacente y la fina capa del intenso A2 que se busca.

De esta manera, se evita sobre contornear el cuello dentario y la encía se mantiene saludable. De intentar colocar A2, se debería ocupar una cantidad muy grande de dentina con resultados inciertos.

Finalmente, se coloca el esmalte correspondiente (con mayor paso de luz –translúcido—, o mayor difusión —opalescente—).

Este procedimiento es válido para carillas totales directas, y puede ser aplicado también en indirectas. El juego entre el bloqueo y la difusión agrega un elemento más a tomar en cuenta, sobretodo en las indirectas, que resulta un desafío interesante a la hora de resolver esos casos.

Conclusiones
Todo procedimiento se basa en un buen diagnóstico. La clasificación de las Discromías Dentarias es un un criterio clínico, respaldado por experiencias exitosas de más de 10 años, que orienta no sólo el diagnóstico sino también la forma de resolver el caso.

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El Dr. Heller, Profesor Asistente en el Departamento de Dentística Restauradora de la Escuela Odontológica de Postgrado de ABO en Porto Alegre (Brasil), es conferencista internacional y miembro vitalicio de la Asociación Latinoamericana de Operatoria Dental y Biomateriales. (ALODYB).
Contacto: aheller@adinet.com.uy.
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Referencias
^{• Born M, Wolf E (1999). Principles of Optics: Electromagnetic Theory of Propagation, Interference and Diffraction of Light, 7th ed.
• Hecht E (2001). Optics, 4th ed.
• Magne P, Belser U (2002). Bonded Porcelain Restoration in the Anterior Dentition. A Biomimetic Approach.
• Novotny L, Hecht B (2006). Principles of Nano-Optics.
• Preston JD (1980). Color Science and Dental Art.
• Sears F, Zemansky M (1999) University Physics, 10th ed.
• Shärer P, Rinn LA, Kopp FR (1991). Principios Estéticos en la Odontología Retaurativa.
• Tipler P (2003). Physics for Scientists and Engineers, 6th ed.
• Touatí B, Miara P, Nathanson D (1999). Esthetic Dentistry and Ceramic Restorations.}