Técnica alternativa de impresión para la reproducción del perfil de emergencia

Introducción
El uso de implantes osteointegrados para reemplazar dientes naturales perdidos está ampliamente documentado y actualmente constituye una opción de tratamiento predecible a largo plazo en diferentes situaciones clínicas^1-5. En la cavidad oral el tratamiento del sector antero-superior es el más complicado, ya que requiere las mayores exigencias estéticas integrando la prótesis dentro de la sonrisa.

Cuando aparecieron los implantes dentales, el objetivo consistía en conseguir la osteointegración de los mismos. Hoy en día, está ya altamente demostrada y por lo tanto el éxito no recae sólo en ello, sino en la integración armónica de las piezas a restaurar, ofreciendo la máxima estética y función. Frente a la pérdida de un diente anterior, nos encontramos con la situación de reponer la pieza y además mejorar la situación estética defectuosa que el paciente presenta, de tal modo que nuestro tratamiento quede perfectamente integrado dentro de la sonrisa del paciente.

Uno de los retos a los que nos enfrentamos en implantología es la creación de la papila interdental y el mantenimiento de la encía de la zona vestibular a medio y largo plazo.

El principal objetivo de este artículo consiste mostrar y actualizar el procedimiento clínico de la fase protésica una vez que se ha adecuado la estética tanto dental como de los tejidos blandos en el sector anterior. Se indicará paso a paso cómo individualizar el caso para evitar la recesión o colapso del tejido blando peri-implantario, conservando en todo momento la morfología gingival y dental conseguida durante la fase de provisionalización. Para ello se presenta de forma detallada un caso clínico llevado a cabo en la Institución Universitaria Mississippi/Centro de Postgrado de la Universidad de Alcalá.

Creación del perfil de emergencia
La alta predictibilidad de los tratamientos con implantes, sumado al aumento en las indicaciones de dichos tratamientos, hace que la frecuencia de los mismos en localizaciones estéticas sea mayor, además con unas altas demandas por parte del paciente y del profesional. En este sentido, los objetivos estéticos en implantología van encaminados a imitar la naturaleza, creando un perfil que simule la emergencia radicular y manteniendo o reconstruyendo en lo posible las papilas interdentales, tratando de conseguir una arquitectura gingival positiva^6-8.

Creemos que recrear tanto un perfil de emergencia adecuado, como la papila entre dos implantes adyacentes es un parámetro de alta dificultad. La colocación inadecuada del implante en el plano mesio-distal complicaría la formación de papilas interproximales correctas. En el plano vestíbulo-palatino una inclinación excesiva a vestibular puede crear recesión del tejido blando; por el contrario, una inclinación excesiva a palatino dificultaría el mantenimiento de la corona a largo plazo. En el plano apico-incisal también pueden aparecer problemas si se expone la cabeza del implante o ésta queda demasiado enterrada^4,5,9,10.

Sabemos que existen factores que debemos considerar para la creación de papilas en un tratamiento con implantes; la distancia mínima entre un implante y un diente debe ser 1,5 milímetros y entre dos implantes al menos 3 milímetros^10-13. Según los estudios de Tarnow y cols. en 1994¹⁴, sabemos que si la distancia desde la cresta ósea al punto de contacto es menor de cinco milímetros la papila se formará en un 100%; si la distancia es de 6 milímetros la formación papilar será del 56% y si la distancia es de 7 milímetros será del 27%, siendo deseable que el paciente presente un biotipo periodontal grueso, ya que el manejo de la papila será más predecible^15,16.

El biotipo periodontal está directamente relacionado con el grosor de la cortical vestibular, la posición de la cresta alveolar, la anchura de tejido queratinizado y la arquitectura gingival¹⁷. Kan y cols. en 2010¹⁸ señalan que la inspección visual no es suficiente para predecir un diagnóstico y una planificación. Debe evaluarse de manera directa una vez realizada la extracción. Un biotipo fino presenta un menor soporte óseo y un menor aporte vascular, estando más predispuesto a la formación de una recesión. Un biotipo grueso, por el contrario, presenta un mayor aporte vascular, una mayor cantidad de tejido fibroso y un mayor soporte óseo que le confiere mayor resistencia a la recesión.

En las restauraciones mediante implantes dentales necesitamos además generar un perfil de emergencia, que nos permitirá una transición natural desde la cabeza del implante hacia una anatomía cervical correcta⁶. Una vez creado éste, el problema reside en conseguir reproducir su posición exacta en los modelos protésicos con los que confeccionaremos nuestra prótesis definitiva. Es importante transmitir con rigurosidad la posición de los tejidos periimplantarios mediante nuestra impresión, por lo que ésta es un paso fundamental y el primero para la elaboración de estructuras protésicas perfectamente adaptadas, debiendo ser críticos y descartando aquellas impresiones que sean portadoras de errores que luego puedan arrastrar otra serie de alteraciones.

Para conseguir una impresión de calidad es imprescindible elegir de forma adecuada la técnica de impresión (cubeta abierta o cerrada, ferulizados o no) dependiendo del caso clínico, número de implantes, posición de los mismos, preferencias del profesional, etc., así como elegir el material de impresión más adecuado, no demasiado rígido para no producir excesiva presión sobre el tejido blando, ser inocuo, exacto y compatible con un modelo de piedra para que no se distorsione mientras esté fraguando¹⁹.

Caso clínico
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Conclusión
Mediante la secuencia clínico-protésica indicada, se mantendrá la morfología gingival conseguida mediante la fase de provisionalización siendo capaces de trasladar toda la información sobre la posición del perfil de emergencia del diente a restaurar al laboratorio.

Referencias

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2. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long term efficacy of currently used dental implants. A review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants 1986;1:11-25.

3. Adell R, Eriksson B, Lekholm U. et al. A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaw. Int J Oral Maxillof Implants 1990; 5:347-59.

4. Kois JC. Predictable single tooth peri-implant esthetics: five diagnostic keys. Compend Contin Educ Dent. 2001 Mar;22(3):199-206; quiz 208.

5. Kois JC, Kan JY. Predictable peri-implant gingival aesthetics: surgical and prosthodontic rationales. Pract Proced Aesthet Dent. 2001 Nov-Dec;13(9):691-8; quiz 700,721-2.

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21. García Baeza D, García Arranz J. Implante inmediato en el sector anterior. Comunicación clínica-laboratorio. Dental Dialogue 2011;1:2-11.