Actualización sobre enfermedades periimplantarias

Las enfermedades peri-implantarias, mucositis y peri-implantitis acontecen una vez que el implante se ha osteointegrado y tiene función, pudiendo llevar al fracaso del implante por infección.

Se entiende por mucositis peri-implantaria aquella inflamación reversible de los tejidos blandos peri-implantarios sin pérdida de hueso de soporte en implantes con carga funcional, encontrándose como principales síntomas clínicos el sangrado al sondaje y profundidades de sondaje de entre 2 y 4 milímetros. En un estadio de gravedad más avanzado se sitúa la peri-implantitis, definida como un proceso inflamatorio que afecta a los tejidos adyacentes a los implantes osteointegrados con función y que produce una pérdida del hueso de soporte. Los signos clínicos son más notables que en el caso de la mucositis, ya que pueden presentarse desde profundidades de sondaje superiores a 4 milímetros, tumefacción y rubor del tejido marginal, sangrado al sondaje, evidencia radiográfica de pérdida ósea vertical hasta supuración ocasional. El dolor no es un síntoma típico¹.

Al igual que el clásico estudio de gingivitis en humanos llevado a cabo por el grupo de Löe en 1965², Pontoriero y cols. demostraron en 1994³ que en humanos tratados parcialmente con implantes dentales, un acúmulo de placa permitido durante 3 semanas causaba la aparición de sangrado al sondaje y un aumento en la profundidad de sondaje, provocando así la aparición de gingivitis y mucositis peri-implantaria. En 1993, Lang y cols.⁴, tras colocar ligaduras en monos a los que se les habían insertado implantes dentales y tras permitir un acúmulo de placa durante más de 3 semanas, detectaron la aparición de un aumento en el índice de placa, sangrado al sondaje, pérdida de inserción y formación de defectos infraóseos, así como cambios histológicos y alteraciones en la microflora, considerando el conjunto de todos estos signos clínicos como una auténtica peri-implantitis.

El objetivo de este artículo es revisar los aspectos relacionados con las enfermedades peri-implantarias, así como reforzar la necesidad de mantenimiento en aquellos pacientes a los que se les han colocado implantes dentales. Finalmente, se presentan fotografías representativas de estos procesos que han sido tomadas en la Institución Universitaria Mississippi/Centro de Postgrado de la Universidad de Alcalá de Henares.

Etiología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades peri-implantarias
En cuanto a su etiología, el factor causal principal es la placa bacteriana, procediendo en los pacientes desdentados de la saliva y de las mucosas adyacentes, y en el caso de los parcialmente desdentados de estas áreas y también de las bolsas periodontales residuales. En estudios con microscopio electrónico se ha visto que el patrón de formación de placa bacteriana sobre la superficie de los implantes es idéntico al que se crea sobre la superficie de los dientes, así como que el tipo de bacterias halladas en la mucositis y peri-implantitis son similares a las encontradas en la gingivitis y periodontitis, respectivamente⁵.

Junto a la placa bacteriana se han encontrado una serie de indicadores de riesgo asociados con la aparición de enfermedades peri-implantarias, los más importantes de los cuales son:

- La mala higiene oral, habiéndose detectado una "odds ratio" de 14,3 (IC 95%: 2.0-4.1).
- Historia previa de periodontitis.
- Tabaquismo (los fumadores tienen mayor el riesgo que los no fumadores).

Con evidencia más limitada se ha descrito la existencia de Diabetes Mellitus mal controlada y el consumo de alcohol, mientras que con una evidencia no clara se alza la genética y el tipo de superficie de los implantes dentales, donde parece que el riesgo de desarrollar enfermedades peri-implantarias es superior en aquellos implantes dentales de superficies rugosas^6,7.

En cuanto al diagnóstico de las enfermedades peri-implantarias, se ha descrito la profundidad de sondaje como el elemento diagnóstico fundamental, pudiéndose medir con sonda convencional aplicando una fuerza ligera (0,25N). El aumento en la profundidad de sondaje entre las diferentes visitas se relaciona con pérdida de inserción y de soporte óseo. Se debe hacer un chequeo regular del sangrado al sondaje, la posibilidad de supuración y, por último, de la movilidad que indicaría un fracaso en la oseointegración6. En cuanto a la necesidad de encía queratinizada alrededor de los implantes dentales para su mantenimiento a largo plazo, existe cierta controversia en la literatura, si bien se han descrito diferentes técnicas para conseguir un aumento de la misma⁸.

El tratamiento de las enfermedades peri-implantarias es hoy día un punto débil, ya que no existe un tratamiento ideal confirmado por la evidencia científica. Sin embargo, las investigaciones en este campo aumentan día a día. Lang y cols. en 2000 desarrollan un protocolo a seguir denominado "Tratamiento Interceptivo Acumulativo durante el Mantenimiento (CIST)", enfocado a llevar a cabo un determinado tratamiento en función de los resultados de la medición de los parámetros diagnósticos durante las visitas de mantenimiento. Se trata de un protocolo que incluye cuatro fases de tratamiento y son acumulativas, ya que al realizar la fase dos previamente se deberá realizar la fase uno y así sucesivamente. Los parámetros clínicos que considera son: la presencia/ausencia de placa dental, el sangrado al sondaje, la existencia de supuración, la medición de la profundidad de sondaje y la evidencia radiográfica de pérdida ósea. A medida que aumenta la extensión y severidad del problema peri-implantario se van seleccionando las fases con los tratamientos más potentes. En la Tabla 1 se describen las cuatro fases más una fase final de explantación o extracción del implante dental.

Una de las consideraciones a tener en cuenta durante la fase desinflamatoria en el tratamiento de las enfermedades peri-implantarias es la necesidad de evitar los aparatos de bicarbonato, las curetas de acero y las puntas de ultrasonido metálicas, ya que pueden dañar la superficie de los implantes. En su lugar se debe recurrir a las curetas de fibra de carbono. Una vez controlada la infección, se debe intentar recuperar el soporte óseo perdido mediante cirugía regenerativa, o bien remodelar los tejidos blandos y la arquitectura ósea mediante técnicas de cirugía resectiva⁵.

Utilizar una u otra técnica dependerá principalmente de la morfología del defecto óseo, si bien, por estética, en ocasiones habrá que aceptar determinadas situaciones de compromiso, así como utilizar una combinación de ambas técnicas. En los dos tipos de intervención, tras la incisión y elevación de los colgajos, se procede al desbridamiento del tejido blando. Tras esto se realizarán técnicas de implantoplastia, tratando de dejar la superficie expuesta del implante lo más pulida posible, así como un remodelado del hueso remanente, evitando zonas retentivas en el caso de cirugía resectiva.

En cirugía regenerativa se procederá a la regeneración con membrana y, si es necesario, se utilizará un biomaterial para relleno óseo. Materiales nuevos de relleno como los gránulos de titanio porosos parecen ofrecer resultados prometedores¹⁰. Se ha demostrado el mantenimiento a largo plazo del hueso regenerado en defectos peri-implantarios¹¹.

Como último paso antes de la sutura en el caso de las técnicas de cirugía resectiva y previo a la colocación de la membrana y el relleno óseo en el caso de la cirugía regenerativa, hay que proceder a la descontaminación de la superficie del implante. Para ello se han descrito multitud de agentes, desde el suero salino, la clorhexidina, el aire abrasivo y el peróxido de hidrógeno. Ninguno de ellos ha demostrado superioridad frente a los demás. Asimismo, el uso del láser para la descontaminación de los implantes dentales con peri-implantitis no ha demostrado ser un método superior al uso de agentes químicos o abrasivos^12,13.

Importancia del mantenimiento e imágenes clínicas
Dado que la prevalencia de mucositis es del 80% de la población y del 50% de los implantes dentales y la prevalencia de peri-implantitis del 28% a más del 56% de la población y del 12% al 43% de los implantes dentales, la necesidad del mantenimiento periodontal es imperativa en pacientes a los que se les han colocado implantes dentales. De hecho, en un estudio publicado en 2012 por Costa y cols. en 80 pacientes con mucositis, seguidos clínicamente durante 5 años y divididos en dos grupos en función de si habían recibido mantenimiento periodontal o no, se constata que la incidencia de peri-implantitis es del 18% en el grupo que había recibido mantenimiento frente a un 43,9% en el grupo que no había seguido mantenimiento⁹.

A continuación se presentan una serie de fotografías tomadas a pacientes rehabilitados previamente con implantes dentales y que no habían acudido regularmente al mantenimiento periodontal (Figs. 1 a Fig 3).

_{Fig. 1. Estas tres imágenes del mismo paciente rehabilitado con una prótesis híbrida superior e inferior ponen de manifiesto la necesidad de acudir regularmente a las citas de mantenimiento, así como de hacer diseños protésicos lo más simples posibles para permitir una higiene oral óptima. Obsérvese el gran acúmulo de placa bacteriana y residuos blandos, junto con una marcada pérdida de inserción alrededor de los implantes dentales.}

_{Fig. 2. Tejidos peri-implantarios de un paciente rehabilitado con sobredentaduras sobre implantes en la arcada superior e inferior. Obsérvense los tejidos edematosos, inflamados y sangrantes. Además de realizar un correcto diseño protésico es necesario instruir adecuada e individualmente a los pacientes sobre técnicas de higiene oral.}

_{Fig. 3. Defectos óseos peri-implantarios en pacientes con peri-implantitis. El límite entre las posibilidades de regeneración y la necesidad de explantación en ocasiones no está muy claro, dada la incertidumbre existente en relación al mejor tratamiento en las lesiones peri-implantarias.}

Conclusiones
Las consecuencias de la ausencia de mantenimiento periodontal en pacientes rehabilitados con implantes requiere hacer partícipe al paciente del pronóstico del tratamiento a largo plazo. Aunque existen protocolos para solventar los problemas que acontecen, la prevención constituye la mejor opción.

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1. Doctora en odontología por la Universidad Complutense de Madrid. Profesora Colaboradora en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal ISEO (Instituto Superior de Especialidades Odontológicas), Universidad de Alcalá de Henares, Madrid (España).
2. Profesora Colaboradora en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal ISEO (RD). Doctora en Odontología por la Universidad de Alcalá de Henares.
3. Vicerector Académico ISEO, Director del Máster de Cirugía, Periodoncia e Implantología de la Universidad de Alcalá de Henares.
Contacto: virginiaborj@hotmail.com
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Referencias
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3. Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral Implants Res. 1994 Dec;5(4):254-9.
4. Lang NP, Bragger U, Walther D, Beamer B, Kornman KS. Ligature-induced peri-implant infection in cynomolgus monkeys. I. Clinical and radiographic findings. Clin Oral Implants Res. 1993 Mar;4(1):2-11.
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6. Lang NP, Kinane DF, Lindhe J, Sanz M, Tonetti MS. Sixth European Workshop on Periodontology of the European Academy of Periodontology at the Charterhouse at Ittingen, Thurgau, Switzerland. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):1-2.
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