Consenso sobre enfermedades periodontales y sistémicas

Los informes de consenso, publicados en el Journal of Periodontology y el Journal of Clinical Periodontology, esbozan recomendaciones clínicas para usarlo en el tratamiento de sus pacientes con riesgo o que presentan ciertas condiciones médicas.

Los informes de consenso AAP-EFP concluyen:

Hay una fuerte evidencia epidemiológica de que una periodontitis proporciona un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular futura. Los profesionales de la odontología deben analizar otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular con sus pacientes, incluyendo la hipertensión arterial, la obesidad y el consumo de tabaco. El tratamiento de la periodontitis en pacientes con una historia de enfermedad cardiovascular debe seguir las directrices de la AHA (American Heart Association) para los procedimientos electivos.

Existe una asociación independiente entre la periodontitis de moderada a severa y un mayor riesgo para el desarrollo o la progresión de la diabetes. Intervenciones periodontales pueden proporcionar efectos benéficos en el control de la diabetes en algunos pacientes, por lo que las evaluaciones periodontales integrales regulares deben ser parte de un programa de control de la diabetes en curso.

Mientras que algunos estudios sugieren una modesta asociación entre la periodontitis materna y los resultados adversos durante el embarazo, actualmente hay pruebas suficientes para que la terapia periodontal puede ser recomendada como un medio para mejorar los resultados del embarazo. La terapia periodontal es considerada segura en mujeres embarazadas y puede resultar en una mejora para la salud periodontal, pero se insta a los odontólogos para cumplir con las directrices generales obstétricas sugiriendo que los procedimientos electivos se deben evitar en el primer trimestre del embarazo. (Se llama procedimiento electivo habitualmente al procedimiento quirúrgico, que se realiza sin carácter de urgencia, eligiendo el momento y no forzado por la existencia de una complicación del proceso patológico que obliga a adelantar su realización).

La evidencia sugiere una relación entre la periodontitis y otras enfermedades sistémicas, incluyendo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), neumonía, enfermedad renal crónica, la artritis reumatoide, el deterioro cognitivo, la obesidad, el síndrome metabólico y el cáncer. Sin embargo, todavía se necesitan estudios adicionales para comprender mejor estas asociaciones.

El consenso AAP-EFP informa también sobre las recomendaciones identificadas para investigaciones futuras, tales como estudios de intervención bien diseñados y ensayos clínicos aleatorizados, para mejorar la comprensión de lo que una periodontitis produce y el impacto del tratamiento periodontal en la salud general. Es muy importante apreciar el esfuerzo de la Academia Americana de Periodontología y la Federación Europea de Periodontología para poner en línea los informes completos de este consenso de manera gratuita. Las actas del taller fueron publicados conjuntamente y simultáneamente en la revista Journal of Clinical Periodontology y Journal of Periodontology (mayo 2013)

Los informes de este consenso se desarrollaron en un taller conjunto donde participaron más de 70 expertos internacionales que se reunieron para llevar a cabo una intensa revisión de la evidencia disponible, que apoya la asociación entre la periodontitis y otras enfermedades sistémicas y posteriormente redactaron las publicaciones que pueden ser revisados en extenso.

"Estos informes de consenso confirman que la periodontitis está relacionada con otras condiciones, especialmente la diabetes, la enfermedad cardiovascular y los resultados adversos del embarazo. Ya sabemos que casi la mitad de los adultos estadounidenses tienen periodontitis, es imperativo que los pacientes sean conscientes de su mayor riesgo de enfermedad sistémica", dijo el Dr. Robert Genco, co-presidente del Comité Organizador del seminario (EFP-AAP 2012 Workshop) y Profesor Distinguido en la Universidad Estatal de Nueva York en Buffalo. "La colaboración de la AAP con la EFP ofrece la posibilidad de promover a gran escala la importancia de la salud periodontal en el mantenimiento de la salud en general."

Recomendaciones
Este manifiesto exige un cambio fundamental en la percepción de los profesionales de la salud y en las responsabilidades en relación con el logro de mantener la salud general de los pacientes, y afirma que las necesidades de los pacientes mejor se alcanzarán a través del desarrollo de colaboración entre las comunidades médicas y odontológicas en la aplicación de enfoques multidisciplinarios, interdisciplinarios y en las directrices para la atención de los pacientes, independientemente de la ubicación o de la presentación de un paciente.

Diabetes
Dada la evidencia actual, es oportuno hacer las siguientes pautas para el cuidado periodontal en pacientes con diabetes para conocimiento de los profesionales a fin de hacer las recomendaciones médicas y dentales en los pacientes y el público en general.

• Los pacientes con diabetes deben saber que el riesgo de enfermedad periodontal aumenta con una diabetes mal controlada. También deben saber que si sufren de enfermedad periodontal, el control de su glucemia puede ser más difícil de manejar, y estarán en mayor riesgo de complicaciones de la diabetes, como el desarrollo de una enfermedad cardiovascular y renal.

• Como parte de su evaluación inicial, los pacientes con diabetes tipo 1, tipo 2 y diabetes gestacional (GDM) deben recibir un examen oral completo que incluye un minucioso examen periodontal.

• Para todos los nuevos diagnósticos en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, deben realizarse exámenes periodontales (según las indicaciones de los profesionales de la odontología) como parte de la gestión normal de su diabetes. Incluso si no se diagnostica periodontitis inicialmente, se recomienda hacer una revisión periodontal anualmente.

• Pacientes con diabetes que presentan síntomas y signos evidentes de una periodontitis, incluyendo pérdida de dientes (no asociados a un traumatismo) – movilidad dental, o separación de los dientes, o abscesos gingivales, o supuración gingival, requieren una inmediata evaluación periodontal.

• Los pacientes con diabetes que tienen una amplia pérdida de dientes deben ser alentados a proseguir la rehabilitación dental para restaurar la función masticatoria adecuada a fin de tener una nutrición favorable. La educación para la salud oral debe ser proporcionada a todos los pacientes con diabetes.

• Para los niños y adolescentes diagnosticados con diabetes, se recomienda la remisión a un odontólogo para realizar exámenes orales anuales a partir de los 6-7 años. Los pacientes con diabetes deben ser advertidos de que pueden aparecer otros problemas orales tales como sequedad de boca o boca ardorosa, y si es así, deben consultar con su odontólogo. Además, los pacientes con diabetes tienen un mayor riesgo de infecciones micóticas orales, y experimentan una cicatrización lenta de las heridas comparados con los que no tienen diabetes.

• Los pacientes que se presentan al consultorio sin un diagnóstico de diabetes, pero con factores de riesgo obvios para diabetes tipo 2, y con signos de periodontitis, deben ser informados acerca de su riesgo para desarrollar diabetes. Es recomendable que en el consultorio del odontólogo se haga una sencilla prueba de HbA1C, para hacer la referencia a un médico para un diagnóstico basado en pruebas de laboratorio complementarias, y llevar los cuidados de seguimiento.

Enfermedad cardiovascular
Recomendaciones claras que se pueden hacer:

• Los profesionales deben estar al tanto de las nuevas evidencias y pruebas que fortalecen que la periodontitis es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica, y aconsejar a los pacientes sobre el riesgo que implica la inflamación periodontal en la salud oral así como la salud en general.

• Con base en el sustento de recientes pruebas científicas, los pacientes con periodontitis se suman a otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, como la hipertensión, el sobrepeso / obesidad, tabaquismo, etc. Los pacientes que no han visto a un médico en el último año, debe ser referidos para realizarse un examen médico.

• Los factores de riesgo asociados a la periodontitis (y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica) relacionados a los estilos de vida modificables, deberían abordarse en la consulta odontológica y en el contexto de la terapia periodontal integral. Esto incluye, programas para dejar de fumar y el asesoramiento sobre las modificaciones de estilo de vida (dieta y ejercicio). Esto puede lograrse mejor en colaboración con los especialistas médicos correspondientes y puede traer beneficios para la salud más allá de la cavidad oral.

• El tratamiento de la periodontitis en pacientes con antecedentes de eventos cardiovasculares deben seguir las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón (AHA) para los procedimientos electivos.

Resultados adversos durante el embarazo
El embarazo es un periodo de cambios fisiológicos profundos. Estos cambios principalmente hormonales, pueden afectar la salud oral de la mujer embarazada como resultado del incremento en la vascularidad gingival y una tendencia a la inflamación relacionada a la presencia de gingivitis o periodontitis. Al mismo tiempo, la evidencia científica demuestra que tenemos que ser conscientes de las posibles consecuencias que tiene una deficiente salud periodontal en la salud general de la madre y el feto en desarrollo. Así, mientras que en la mayoría de la población, la periodontitis no aparece actualmente como un verdadero factor de riesgo en los resultados adversos durante el embarazo, si puede ser un factor de riesgo en grupos específicos. Y por estas razones, se debe prestar atención especial a la salud periodontal de una mujer antes (si es posible) y durante todo el embarazo.

Pneumonía nosocomial
En base de la información que brinda 5 estudios controlados aleatorios (4 hospitalarios y 1 en un hogar de ancianos), se recomienda lo siguiente:

• El personal del hogar. El cuidado responsable de los pacientes de edad avanzada y/o personas frágiles debe ser un procedimiento entrenado por los que desarrollan la higiene oral básica en pacientes incapaces del auto-cuidado. Y en los que son capaces del autocuidado, la aplicación de la higiene oral debe realizarse al menos dos veces al día.

• El personal del hospital dentro de los entornos de cuidados intensivos, debe ser entrenado en el uso de métodos manuales y antisépticos para la reducción de la carga microbiana oral en pacientes ventilados.

Futuras investigaciones
Las investigaciones futuras deberán centrarse en aspectos específicos, con el fin de proporcionar información científica sólida en diferentes áreas:

• Diabetes
Se necesitan ensayos clínicos aleatorios para evaluar los efectos de la terapia periodontal sobre el control glucémico, con un mayor número de sujetos y de más largo plazo de seguimiento. Y en los resultados; las terapias periodontales complementarias (incluidos los medicamentos antimicrobianos) deben ser evaluados subsecuentemente.

• Enfermedades cardiovasculares
Se necesitan estudios de intervención bien diseñados sobre el impacto del tratamiento periodontal en la prevención de las enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas, utilizando los resultados clínicos difíciles, tales como la reducción de las tasas de infarto de miocardio y los procedimientos de revascularización.

• Resultados adversos durante el embarazo
Son necesarios estudios de intervención bien diseñados sobre el impacto del tratamiento periodontal en la prevención de efectos adversos durante el embarazo. Y en poblaciones de riesgo específico deben realizarse medidas bien definidas en la exposición y en las intervenciones periodontales, debiendo ser prestados en plazos adecuados y durante todo el tiempo del embarazo.

Los informes completos se pueden ver en:
• www.joponline.org/toc/jop/84/4-swww.joponline.org/toc/jop/84/4-s
• perioworkshop.efp.org
• onlinelibrary.wiley.com

* Coordinador académico del Posgrado, Periodontología. Universidad Intercontinental, México D.F.