Cirugías complementarias para la modificación ósea de la mandíbula atrófica

La atrofia severa del hueso alveolar a menudo desencadena problemas como la intolerancia o el dolor de la mucosa a la carga con prótesis removibles, dificultades con la alimentación y el habla, pérdida de soporte de los tejidos blandos, apariencia facial alterada y compromiso tanto de la cantidad ósea que debe rodear a los implantes dentales, como de su inserción en una posición prostodóncica ideal. En la actualidad, mediante las técnicas avanzadas de injerto óseo y el uso de diversos biomateriales, es posible aumentar la anchura y altura del hueso para permitir la colocación de los implantes en la posición y angulación correcta. Estas técnicas de aumento óseo horizontal en la mandíbula son un tratamiento predecible, pudiéndose realizar tanto previamente como durante la colocación de los implantes dentales^1,2,3,4.

La introducción de nuevos biomateriales como los aloinjertos, xenoinjertos y los materiales aloplásticos han proporcionado una alternativa al hueso autólogo, pero el clínico debe seleccionar la técnica y el material de injerto apropiado⁵.

El objetivo de este artículo es revisar las técnicas descritas en la literatura para la regeneración de defectos óseos en mandíbulas atróficas, así como la presentación de un caso clínico llevado a cabo en la Institución Universitaria Mississippi/Centro de Postgrado de la Universidad de Alcalá de Henares, Madrid (España).

Técnicas quirúrgicas para el aumento de volumen mandibular
Los injertos óseos se clasifican en cuatro categorías generales: autoinjertos (procedente del propio paciente), aloinjertos (de la misma especie), xenoinjertos (de otra especie) y materiales aloplásticos (sintéticos). Cada uno presenta uno o varios mecanismos biológicos que participan en la neoformación ósea, basándose por lo tanto en procedimientos regenerativos en su potencial osteogénico, osteoinductivo, o simplemente osteoconductivo⁶. La osteogénesis se ha descrito como la formación de hueso nuevo por las células madre mesenquimales (CMM) o células osteogénicas, procedentes de células vivas que sobreviven en el interior de un injerto. La osteoconducción es la capacidad del injerto de servir de matriz o guía para el crecimiento óseo, que es progresivamente colonizado por vasos sanguíneos y células osteoprogenitoras de la zona receptora, que van lentamente reabsorbiendo el biomaterial del injerto y depositando hueso nuevo. La osteoinducción incorpora el principio de reclutamiento de las CMM perivasculares de la zona receptora e inducen su transformación en células involucradas en el proceso osteogénico. Esta propiedad la aportan diversos factores de crecimiento como la superfamilia del factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß), en particular las proteínas morfogenéticas óseas (BMP), que sólo se encuentran en el hueso autólogo y en muy baja concentración en el aloinjerto. Las técnicas de regeneración ósea se rigen por uno o varios de estos principios para optimizar los resultados clínicos de aumento óseo⁷.

En la actualidad, las técnicas quirúrgicas disponibles para lograr el aumento óseo horizontal o vertical incluyen la osteogénesis por distracción, la expansión ósea o "split crest technique", la regeneración ósea guiada (ROG) y los injertos óseos en bloque6,8. Se ha demostrado en muchos estudios que la tasa de supervivencia de los implantes colocados en zonas tratadas con alguna de estas técnicas es comparable con las obtenidas en hueso nativo^2,4.

La distracción osteogénica
Es una técnica que implica el desplazamiento gradual y controlado de dos fragmentos óseos fracturados quirúrgicamente, y mediante los mecanismos naturales de curación, se genera hueso nuevo en el defecto vacío. La distracción del segmento óseo se puede lograr en una posición vertical y/o una dirección horizontal. Los principios básicos que intervienen en la osteogénesis por distracción incluyen un período de latencia de 7 días para la curación inicial del tejido blando, una fase de distracción a una velocidad de 0,5-1 mm por día, y una fase de consolidación que permite la regeneración ósea en el espacio creado. Entre cuatro y ocho semanas después del último día de la distracción activa, la mineralización de la zona de distracción ha progresado lo suficiente para permitir la colocación de implantes y, a los tres meses, es posible realizar la carga protésica⁹.

Esta técnica está indicada en rebordes desdentados de 3 o más dientes, en defectos con un mínimo de 6 a 7 mm de altura, ósea por encima de las estructuras vitales (haces neurovasculares o cavidades sinusales), y cuando el segmento que va a ser distraído mide al menos 3 mm de altura. La distracción comparte todas las ventajas del injerto de hueso autólogo, pero elimina la morbilidad del sitio donante, presenta hueso vital en el área de distracción, no tiene límite para el alargamiento y se produce ganancia de los tejidos blandos. Sin embargo, es un procedimiento muy sensible a la técnica, que puede presentar complicaciones como la distracción incompleta, la fractura de la mandíbula, infección y necrosis del fragmento superior¹⁰.

Los resultados radiográficos e histomorfológicos de la osteogénesis por distracción, así como la tasa de éxito de los implantes colocados tras esta técnica, son comparables a otros métodos de injerto, a corto plazo y al cabo de 5 años^1,6,10.

La técnica de "split crest"
Descrita inicialmente en implantología en 1986, se trata de un procedimiento de aumento de la anchura crestal mediante corticotomía o separación longitudinal de las corticales, creando una fractura en tallo verde, y su posterior expansión con cincel y martillo o con osteotomos de diámetro creciente. Por lo general, se lleva a cabo simultáneamente con la colocación del implante, lo que acorta el tiempo de tratamiento, y el espacio entre las corticales bucal y lingual se puede rellenar con material de injerto particulado.

Esta técnica requiere un mínimo de 3 mm de hueso entre las tablas óseas, presencia de hueso esponjoso, así como una base ósea más amplia que la cresta a expandir para evitar la fractura de la tabla bucal a nivel de dicha base. Si bien la corticotomía alveolar ofrece menor tiempo de tratamiento y morbilidad al evitar una zona donante y menor dolor e inflamación, en ocasiones puede favorecer una excesiva inclinación de los implantes, comprometiendo tanto la función como la estética del complejo implanto-protésico6,11,12. Blus y cols. estudiaron 180 implantes simultáneos a la expansión crestal y obtuvieron una tasa de éxito global de 97,2% —95,1% en el maxilar superior y del 100% en la mandíbula—, concluyendo que la técnica de expansión de cresta es efectiva para el aumento horizontal en el reborde posterior mandibular atrófico¹³.

Regeneración ósea guiada (ROG)
Se define como el conjunto de técnicas que favorecen la formación de hueso por medio de la protección de un defecto óseo mediante el empleo de una membrana contra la invasión de tejidos no osteogénicos, la estabilización del coágulo y el mantenimiento del espacio mediante materiales de relleno óseo¹⁴. Esta técnica surge en implantología en la década de los 80, a partir de investigaciones precedentes en el campo de la periodoncia sobre la cicatrización de las heridas en cirugía periodontal y regeneración tisular guiada (RTG). Con la RTG, por un lado, se frena la migración del tejido epitelial y conjuntivo hacia los defectos óseos, interponiendo una membrana y, por otro lado, se permite la expresión de las células osteogénicas de migración más lenta15. La ROG se basa en el uso de membranas reabsorbibles y no reabsorbibles en combinación con biomateriales de relleno. El hueso es el único tejido que tiene el potencial para restaurar su estructura original completamente, siempre y cuando algunas condiciones básicas se aseguren, como un amplio suplemento sanguíneo y estabilidad biomecánica, provista de una base sólida¹⁴. Con este fin, la inmovilización del injerto se consigue con chinchetas de fijación cuando se emplea una membrana para la regeneración ósea guiada¹⁵.

En los últimos años, diferentes diseños de membrana han sido estudiados para conseguir la formación de hueso nuevo, estabilizar el injerto óseo y minimizar el riesgo de colapso¹⁶. Un biomaterial de reciente aparición ha sido la lámina cortical, fabricada con hueso cortical de origen porcino, y producida con un método que evita la ceramización de los cristales de hidroxiapatita acelerando la reabsorción fisiológica. Por lo tanto, esta membrana tiene una consistencia semirrígida que desaparece al hidratarla en solución fisiológica estéril, proporcionándole elasticidad y fácil manejo. Los tiempos de reabsorción varían entre 5 y 8 meses, en función de los distintos grosores¹⁷.

Los injertos onlay o en forma de bloque
Cumplen los mismos principios biológicos que la ROG. Estos injertos están indicados cuando la altura de la cresta alveolar es menor de 5 mm, o la anchura es inferior a 4 mm. La inmovilización y el contacto íntimo de los injertos en bloque al lecho receptor se consideran cruciales para un resultado exitoso. Esto se puede lograr con un modelado muy preciso del injerto, y el uso de tornillos de fijación o la colocación simultánea de los implantes dentales. Otro principio fundamental es el cierre primario y libre de tensión de los colgajos⁶.

En los injertos en bloque autólogo, un segmento de hueso vital se transfiere al lecho receptor con su pedículo vascular, permitiendo la supervivencia inmediata del hueso sin necesidad de un proceso de sustitución⁸. En un estudio de 2009, Maestre-Ferrín y cols. observaron que el período de cicatrización del injerto autólogo hasta la colocación del implante fue de 4-6 meses, que las complicaciones más frecuentes en la zona receptora fueron dehiscencias de la herida, y que el tiempo de carga protésica fue de aproximadamente 3 meses después de la colocación de los implantes. Los autores concluyeron que la tasa de éxito de los 507 implantes revisados en su estudio fue de entre 89,5 y 95,7%¹⁸.

Los injertos de hueso autólogo (en bloque o particulado) siguen siendo el "gold standard" para el aumento de cresta alveolar^6,18, pero presentan morbilidad de la zona donante19 y una reabsorción de hasta un 60% del injerto durante la cicatrización⁸. Estas desventajas se evitan con sustitutos óseos como los xenoinjertos, que son biocompatibles y osteoconductivos, con potencial para reabsorberse y ser reemplazados por hueso del huésped20. Por otro lado, los injertos heterólogos presentan una regeneración ósea más lenta en la fase de cicatrización temprana en comparación con los autoinjertos, siendo los tiempos de espera para la colocación de implantes algo mayores^3,20.

Revisando la literatura se observa una diversidad de opiniones en lo que se refiere a la elección de la técnica más predecible en el aumento de la cresta mandibular atrófica y al material de injerto que se debe utilizar en cada situación clínica^4,8. Pero donde sí existe unanimidad es en que se debe dar prioridad a los procedimientos que son más simples y menos invasivos, que implican un menor riesgo de complicaciones y de morbilidad para el paciente⁸. Con este fin, algunos sustitutos óseos pueden ser una alternativa preferible al empleo de hueso autólogo⁴, aunque son necesarios nuevos ensayos clínicos controlados que evalúen la eficacia de los xenoinjertos.

Caso clínico

Figura 2. Incisión ligeramente paracrestal por lingual.

Se presenta el caso de una mujer de 31 años de edad, exfumadora de 10 cigarros al día y sin antecedentes médicos relevantes. En la exploración se observó la ausencia de los dientes 45 y 46. Se realizaron las pruebas diagnósticas complementarias, valorando en la tomografía axial computarizada (TAC) una anchura de 3,5 mm a 2 mm de la cresta ósea (Figura 1), lo que resulta insuficiente para la colocación de implantes dentales. Se planificó una regeneración ósea con injerto en bloque heterólogo denominado Sp-Block® (Osteógenos S.R.L). Este injerto está formado por hueso esponjoso equino con colágeno que favorece el coágulo sanguíneo y la invasión de células reparadoras y

Figura 3. Hidratación en suero fisiológico posterior a la conformación del injerto.

regeneradoras, permitiendo una "restitutio ad integrum" en el defecto óseo. Se recomienda la reentrada para la colocación de los implantes a los 8 meses. Para el relleno de los espacios que quedan al colocar el injerto en bloque se utilizó hueso particulado Apatos® (Osteógenos S.R.L), formado por una mezcla de hueso porcino cortical y esponjoso. Se cubrió el injerto en bloque con una membrana reabsorbible, eligiendo una membrana de colágeno procedente de tejido mesenquimal pericárdico de origen equino llamada Evolution® (Osteógenos S.R.L). A continuación se describe la técnica quirúrgica realizada paso a paso:

Figura 4. Estimulación del lecho receptor.	Figura 5. Fijación del injerto con microtornillos de osteosíntesis.

1. Se inyectó articaína al 4% mediante la técnica anestésica infiltrativa a fondo de vestíbulo y por lingual.
2. Se realizó una incisión ligeramente paracrestal por lingual que permitiera conservar la máxima cantidad de encía queratinizada hacía vestibular, e intrasulcular alrededor de los dientes 43, 44 y 47 (Figura 2). En este caso, se decidió no realizar descargas verticales a mesial y distal.
3. El despegamiento mucoperióstico se hizo a espesor total, sobrepasando la línea mucogingival para permitir el posterior cierre de la herida, facilitado con incisiones liberadoras en el periostio.

Figura 6. Se rellenan los huecos entre el injerto y la zona receptora con hueso particulado y se cubre con una membrana reabsorbible.

4. El Sp-Block debe ser hidratado antes de su utilización durante 10 minutos en suero fisiológico estéril templado. Después se procedió a la conformación del injerto para adaptarlo correctamente a la superficie de la zona donante (Figura 3).
5. Se realizó la estimulación del lecho receptor mediante su decorticalización, con una fresa redonda de tungsteno de pieza de mano (Figura 4). Esto proporciona una buena irrigación y atrae las células del coágulo que liberan interleuquinas y factores de crecimiento, originando la migración de linfocitos, macrófagos, precursores de osteoclastos y CMM, y acelerando de 2 a 10 veces el proceso de regeneración ósea.

Figura 7. Cortes de TAC realizada a los 8 meses de la cirugía de injerto en bloque en 45 y 46, respectivamente.

6. El injerto fue fijado con microtornillos de osteosíntesis, para lograr su estabilización e inmovilización (Figura 5). Se recomienda la utilización de un mínimo de dos fijaciones para evitar la rotación del bloque.
7. Se rellenaron los espacios entre el injerto y la zona receptora con hueso particulado y se cubrió con una membrana reabsorbible (Figura 6).
8. Se dieron varios puntos simples con sutura de seda trenzada, permitiendo el cierre primario de la herida sin tensión.

Figura 8. Colocación de los implantes a los 8 meses.

La Figura 7 corresponde a la TAC realizada a los 8 meses de la cirugía, donde se observa que la ganancia ósea horizontal fue de 3 mm, permitiendo la posterior colocación de implantes de 4 mm de diámetro (Figura 8).

Conclusiones
El injerto en bloque equino puede ser considerado como un biomaterial alternativo al hueso autólogo en la regeneración ósea horizontal de mandíbula atrófica, al ser predecible y reducir la morbilidad del paciente. Son necesarios nuevos estudios que respalden el empleo de injertos de bloque equino frente al injerto autólogo.

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 1. Director del Programa de Implantología Oral en la Universidad Latinoamericana de Ciencia y Tecnología (ULACIT) de Costa Rica, es especialista en Implantología Oral por la Universidad de Miami/Jackson Memorial Hospital.
2. Especialista en Implantología Oral por la Universidad de Miami/Jackson Memorial Hospital.
Contacto: ivan@implantdentistrycr.com
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