¿Cuándo iniciar el tratamiento de Ortodoncia?

  ORTODONCIA  

"Empezar muy temprano tratamientos es comprometer la motivación y colaboración de padres y pacientes y la rentabilidad de nuestra clínica”. 

Uno de los principios axiológicos de nuestra práctica clínica es la eficiencia terapéutica entendida como la máxima eficacia en el menor tiempo posible y con el máximo ahorro en procedimientos, materiales y recursos. En un escenario de alta competitividad, donde el potencial paciente tiene que escoger entre un sinfín de tratamientos, la estética y comodidad del aparato, la duración del tratamiento y su costo, son factores clave para que éste se decida hacia una u otra clínica.

En ocasiones, lo mejor es enemigo de lo bueno, o al menos de lo práctico, y así un tratamiento largo, que teóricamente nos permitiría conseguir mejores resultados al tener más tiempo para influir sobre el crecimiento dentofacial del niño (más tiempo para actuar sobre suturas, huesos, músculos y ligamentos), acaba convirtiéndose en un fracaso por la falta de colaboración del paciente y el hastío de los padres en las fases finales del mismo. Por tanto, la decisión de cuándo empezar no solo debe sopesarse por cuestiones biológicas, sino también por condicionantes psicológicos y sociales que afectan al paciente y, como diría Ortega y Gasset, a sus circunstancias. Así, los dos criterios que han de decidir nuestra decisión son, la terapéutica basada en la evidencia científica y el éxito clínico.

Es importante ser consciente que la fase más crítica para un buen acabado del caso es el detallado y encaje oclusal final, cuando ya el paciente está cansado de llevar los aparatos y flaquea el uso de auxiliares como los elásticos intermaxilares. Por otro lado, no podemos finalizar el tratamiento de ortodoncia hasta un tiempo después de la emergencia en boca de los caninos superiores y los segundos premolares y molares, lo que quiere decir que, conociendo el final, alrededor de los 13 o 14 años, empezar muy temprano tratamientos, sin una verdadera justificación, es comprometer la motivación y colaboración de padres y pacientes y la rentabilidad de nuestra clínica.

En nuestra filosofía terapéutica recomendamos iniciar la mayoría de los tratamientos en la fase final de la dentición mixta, a comienzos del segundo período transicional. Este momento es clave al converger el manejo del espacio “E” o de deriva y la erupción de los segundos molares superiores (recordemos que un elevado porcentaje de maloclusiones tienen como responsable o factor etiopatogénico coadyuvante al primer molar superior, que se presenta rotado y mesializado). En las mordidas cruzadas posteriores o anteriores, en especial las asociadas a desviación funcional, también recomendamos la intervención inmediata. Creemos que tanto las compresiones maxilares esqueléticas, que requieren de la disyunción de la sutura palatina media, como aquellas asociadas a Clase III, que trataremos con máscara facial o miniplacas y elásticos de Clase III, la conducta nunca ha de ser expectante. Peter Nagan no ha dejado lugar a la duda sobre la eficacia del tratamiento con Disyunción y Máscara Facial al afirmar que el punto “A” avanza espontáneamente solo 0,5 mm/año en las Clases III, pero que con esta terapia puede hacerlo hasta 3 mm/año.

"Nuestra regla de oro: cualquier tratamiento de primera fase ha de suponer una ventaja significativa en el resultado final del tratamiento”. 

Las Clases II merecen un capítulo aparte y hay que diferenciar su componente dentoalveolar maxilar (ligado al resalte aumentado y la descrita rotación y mesialización de los molares) del componente mandibular. Un resalte mayor de 7 mm compromete la integridad física (peligro de fractura de los dientes) y psicológica del paciente (los índices de calidad de vida y la integración escolar pueden verse afectados por unos dientes “de conejo”), lo que puede obligar a hacer algún tipo de tratamiento temprano con el objetivo de disminuir ese resalte. Cuando hablamos de retrusión mandibular, y salvando raras excepciones de grave obstrucción de las vías aéreas o franco Síndrome de Apnea e Hipoapnea Obstructiva, el momento inicial para facilitar o favorecer el crecimiento mandibular, o simplemente para desbloquear la mandíbula (esto para los más escépticos) es el inicio del pico puberal del crecimiento.

Esta columna no es el lugar donde presentar la evidencia científica, pero sí quiero llamar la atención sobre el renovado interés que tiene la calcificación de los dientes (canino permanente inferior y segundos molares permanentes inferiores) y la columna cervical (perfectamente evaluable en la teleradiografía lateral) en el cálculo de la edad ósea del paciente. Recomiendo revisar desde los trabajos más clásicos de Coutinho (1993) sobre la calcificación del canino inferior, a los más actuales de Bittencourt (2018), Fernandes-Retto (2019) o Mollabashi (2019). El momento inicial ideal de uso de la aparatología funcional coincidiría con el estadío F en el canino y el CS2 en las vértebras cervicales. Demoledor para los que proponen tratamientos precoces y largos en las Clases II mandibulares resulta el ya clásico trabajo de W R Proffit y JF Tulloch (2004), donde demostraba cómo en este tipo de maloclusiones, los tratamientos tempranos no suponían ninguna ventaja (en términos de acortamiento de la segunda fase, necesidad de extracciones o cirugía ortognática), frente a los realizados en una sola fase iniciada al principio de la pubertad. Este es un principio básico, nuestra regla de oro: cualquier tratamiento de primera fase ha de suponer una ventaja significativa en el resultado final del tratamiento.

Uno de los mayores problemas que la masificación y mercantilización de la profesión ha traído a España son los sobretratamientos, que pueden ser realizados por el dentista bajo pecado capital (a sabiendas de que lo está haciendo mal) o pecado venial (ya Sócrates respondía a la pregunta del oráculo de Delfos sobre si era el hombre más sabio de Grecia con su célebre: “Solo sé que no sé nada”). En nuestra profesión no se prodigan los Sócrates sino los “…me lo vas a decir a mí, que llevo treinta años haciendo esto”. El “poner aparatos” a la primera de cambio, como decimos en España, para después diagnosticar y ver si realmente era el momento de iniciar la terapia, más que captar un nuevo paciente, puede comprometer nuestro éxito clínico. Debemos de ejercer una especial pedagogía con los padres impacientes, explicándoles con detenimiento y claridad las ventajas de empezar a tiempo y las de evitar un tratamiento prolongado que pueda comprometer la imprescindible colaboración del paciente. En este sentido, hay que recordar que la paciencia no es la capacidad de esperar, sino la habilidad de mantener una buena actitud mientras se espera; en este sentido, hay que seguir periódicamente al paciente, mientras espera el momento de iniciar el tratamiento, registrando su evolución con fotografías / escáner intraoral de calidad y buscando el momento más adecuado para que se cumpla lo que pacientes y nosotros más deseamos: el éxito clínico.

NOTA. El Ortodoncista en la Patología del Sueño (1). No se pierda el viernes 24 de enero un extraordinario artículo del Prof. David Suárez Quintanilla en el que exhorta a valorar los múltiples beneficios médicos de la Ortodoncia para la salud del paciente, y donde señala que el desarrollo vertical del hueso alveolar, que los ortodoncistas manejan con eficiencia y simplicidad, es el elemento más importante del desarrollo de la cara de todos los seres humanos.

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El Profesor David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela (España), expresidente de la European Orthodontic Society y vicepresidente del área de Ortodoncia de la International Association for Dental Research. En sus treinta años dedicados a la Ortodoncia, ha creado procedimientos como la Técnica SWLF (Straight Wire Low Friction), desarrollada con la compañía RMO de Denver, que es actualmente utilizada por ortodoncistas de más de treinta países. Además es autor del libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica”. Visite su página web en: dsqtraining.com