¿Es la cirugía ortognática la respuesta a la maloclusión?

A pesar de que es una opinión generalizada que la cirugía es la última respuesta para corregir una maloclusión esquelética, la investigación ha demostrado que es una modalidad de tratamiento definitivamente inestable.

El primer procedimiento ortognático fue realizado en 1849 por el odontólogo y cirujano Simon Hullihen de West Virginia (EE UU). Sus cuadernos revelan que realizó la cirugía "para hacer procedimientos de avance mandibular cerca de 10 veces". Al igual que en 1849, el avance mandibular que Hullihem denominaba "underjaw", sigue siendo el procedimiento ortognático más frecuente en la actualidad.

La ortodoncia moderna ha hecho un esfuerzo concertado por convertirse en una ciencia basada en la evidencia. Sin embargo, existen todavía grandes puntos ciegos. Uno de ellos es la cirugía ortognática.

El Profesor William Bell, conocido como el "padrino" de la cirugía ortognática, ganador del Premio de Investigación William J. Gies de la AAOMS y de importantes contribuciones a la cirugía oral y maxilofacial, que ha publicado 150 artículos y editado dos libros de texto en tres volúmenes sobre el tema, la describió como "demasiado complicada, demasiada invasiva, demasiada larga, demasiado cara y demasiado impredecible".

A pesar de ello, parece existir una falta de atención entre los profesionales sobre los "sorprendentemente altos" tipos de inestabilidad y las "muchas complicaciones posibles" de estos procedimientos.

Estabilidad de la cirugía ortognática
Una revisión de Proffit realizada en 2007 estudió más de 100 trabajos de investigacion y contó con aproximadamente 50 contribuciones y capítulos de libros, lo que reveló los resultados de 2.264 pacientes sometidos a cirugía ortognática.

Sólo los casos de avance mandibular con un resalte inferior a 10 mm y reposicionamiento superior del maxilar durante el primer año se consideran "muy estable". Sin embargo, después de este primer año, el 20% de los pacientes con avance mandibular experimentan una disminución de la longitud de la mandíbula, mientras que después del reposicionamiento superior del maxilar superior, el 33% de los pacientes experimentan un "cambio significativo". En una revisión sistemática, Joss et al. determinaron en 2010 que el 60% puede sufrir una recidiva a largo plazo, cifra que otros estudios elevan hasta 100%.

El retroceso mandibular, el movimiento descendente del maxilar superior y el ensanchamiento del maxilar superior en el primer año postcirugía solo puede describirse como "problemático", con retroceso mandibular y movimiento hacia abajo del maxilar sin fijación rígida en el que un 67% sufre una recaída moderada y un 20% tiene un "cambio altamente significativo". Mientras tanto, la ampliación de los maxilares resulta en un cambio significativo o muy significativo en un 30%. El tratamiento de Mobarak de 61 casos consecutivos de avance mandibular produjo una "considerable" tasa de recaída del 46%.

Proffit afirma que un "número sorprendentemente alto de los pacientes experimentan cambios de uno a cinco años después de la cirugía". En cuanto a las causas, atribuye la recaída de la cirugía de retroceso mandibular a que la musculatura devuelve la rama mandibular a su orientación original. Chang et al. (2006) también consideran que las fuerzas musculares son el factor principal en la recidiva del retroceso mandibular. En su revisión del tratamiento de la mordida abierta, Shapiro (2002) sugiere que la alta tasa de inestabilidad, con o sin cirugía, se debe más probablemente a la "no-adaptación de la lengua".

Graber, en su seminal artículo de 1963 sobre la influencia de los músculos en la maloclusión, escribió que "cuando hay una pugna entre el músculo y el hueso, el hueso cede". A pesar de ser algo que en ese momento parecía contradecir lo que se sabía, es el concepto ha sido aceptado en la literatura.

Complicaciones de la cirugía ortognática
Sousa y Turrini (2012) han acumulado el cuerpo más autorizado de datos en una revisión integral, con una población total de estudio que abarca 8.390 pacientes.

Los autores indicaron que la cirugía ortognática tiene "muchas complicaciones posibles": un asombroso 27% sufre complicaciones que van desde daño en los nervios a ceguera. Tal vez lo más preocupante es el hecho de que esta revisión no implica complicaciones relacionadas con la planificación de la cirugía, lo que aumentaría la cifra aún más.

El daño a los nervios es la complicación más común post-cirugía; un estudio realizado en la Universidad de Carolina del Norte indica que el 98% de los pacientes sufrió "sensibilidad alterada de la barbilla" 1 mes después de la cirugía bilateral de osteotomía sagital en la rama mandibular, sin que se viera mejoría en el 81% de los pacientes a los 6 meses.

Las infecciones posteriores a la cirugía ortognática pueden afectar al 10% de los pacientes, a pesar del uso de antibióticos profilácticos. Estas infecciones pueden conducir a la obstrucción de las vías respiratorias, la pérdida de hueso o dientes, osteomielitis, trombosis del seno cavernoso y/o meningitis.

Las complicaciones quirúrgicas pueden incluir fracturas innecesarias, como la desviación del tabique nasal después de Lefort I, perforación del conducto endotraqueal causando hipoxia después de la osteotomía segmentaria maxilar y fracturas del cóndilo y la apófisis coronoides durante la osteotomía sagital de la rama mandibular bilateral.

Sólo en Corea del Sur, un estudio encontró 20 muertes reportadas después de la cirugía ortognática causadas por obstrucción de la vía aérea por edema, sangrado e hipotensión. El personal de un hospital de dicho país fue investigado por homicidio accidental, cuando una mujer murió en julio de 2013 después de que cayera en coma durante la cirugía.

Inquietante también es la literatura sobre la información que recibe el paciente sobre las posibles complicaciones. Puesto que los profesionales proponen las operaciones, es un imperativo moral y legal revelar todos los riesgos asociados. Un estudio encontró que a del 20-45% de los pacientes no se les informó adecuadamente incluso de consideraciones básicas, tales como la necesidad de anestesia general, la dieta post-operatoria y la complicación más frecuente, la pérdida de sensibilidad.

Otro estudio sustancial encontró que un 42% no fueron debidamente informados de las complicaciones postoperatorias y un 60% reportó un adormecimiento peor de lo que habían previsto.

Varios estudios realizados en pacientes de cirugía ortognática (en su mayoría insatisfechos con su apariencia facial) indican que los síntomas de trastornos psicológicos son comunes. Las condiciones psicológicas preexistentes deben ser evaluadas cuidadosamente, especialmente a la luz de un reciente intento de suicidio debido al "dolor mandibular constante y grave" después de una cirugía ortognática.

Hacia una mejor respuesta
El potencial de recaídas y complicaciones en cirugía ortognática conspira para que sea la modalidad de tratamiento menos deseable. A pesar de ello, sigue siendo la única opción de tratamiento disponible una vez que las maloclusiones alcanzan cierta gravedad en pacientes de edad avanzada.

Si la cirugía es absolutamente necesaria, la evidencia sugiere que el papel de los músculos en la recaída no es algo que deba ser relativizado.

La Sociedad Australiana de Ortodoncistas (ASO) lo explica así: "El tratamiento temprano puede prevenir el desarrollo de problemas más serios o que el tratamiento en una etapa posterior sea más corto y menos complicado. El tratamiento temprano puede lograr resultados que no son posibles una vez que el rostro y la mandíbula han dejado de crecer".

El tratamiento de ortodoncia precoz tiene baja prioridad en la mayoría de las prácticas de ortodoncia porque, supuestamente, es menos eficiente que los métodos tradicionales de tratamiento. Sin embargo, como la cirugía ortognática y la ortodoncia fija tradicional están limitadas a recaídas prácticamente seguras, los padres están cambiando las cosas y repaldando los tratamientos de pre-ortodoncia.

El tratamiento miofuncional centrado en los músculos previo a la ortodoncia ofrece a pacientes que de otra manera requerirían cirugía, perspectivas excepcionales para un desarrollo facial sano y correcto que puede evitar la necesidad tratamiento más extremos. Además, incluso si la ortodoncia tradicional es inevitable, el tratamiento suele ser menos complejo y más estable si se incorpora la ortodoncia miofuncional.

La ciencia es clara: el centro de gravedad en nuestra práctica clínica debe desplazarse a intervenciones preventivas más tempranas para tratar de evitar la posibilidad de cirugía.

Parece que algunos profesionales no quieren ver esta verdad, porque si lo reconocen, el imperativo legal y moral de una reforma clínica radical es ineludible.

Ese momento ya ha llegado.