Los efectos en dientes tratados con endodoncia

* El Dr. Miotto, investigador y conferencista internacional con maestría y doctorado en Endodoncia, es profesor en la Universidad Estatal Paulista (UNESP) de São Paulo (Brasil). Contacto: rmpalo@me.com. ** NAP Instituto de Enseñanza Superior en Odontología. *** Universidad Estatal de São Paulo. .

El mecanismo de acción de los agentes químicos de aclaramiento en los pigmentos endógenos responsables de la coloración dental no ha sido aclarado completamente. Sin embargo, la hipótesis más aceptada es que las moléculas de peróxido de hidrógeno, debido a su bajo peso molecular, se extienden por la estructura del diente.

La mineralización de las estructuras dentales en el aclaramiento se produce mediante una reacción de reducción-oxidación en la que los compuestos con anillos de carbono altamente pigmentados se abren y transforman en cadenas de carbono más simples, más pequeñas y por tanto de color más claro, creando como subproductos dióxido de carbono y agua¹.

Así, un breve contacto con el oxígeno liberado por los agentes de blanqueamiento hace que los pigmentos oscuros que provocan cambios en los pigmentos de color del diente se decoloren debido a la interrupción de sus cadenas moleculares.

Es importante destacar que existe una gran diferencia entre el aclaramiento y el blanqueamiento. Mientras que el aclaramiento dental se basa en una reacción de oxidación, el blanqueamiento está asociado con la deshidratación de la estructura dental. Para entender esta diferencia, primero es necesario entender el proceso en sí.

Proceso de aclaramiento
El proceso químico de los agentes aclaradores se basa principalmente en la capacidad de los peróxidos para generar radicales libres de oxígeno activos y disolventes, en particular agua. Así, el peróxido de hidrógeno se descompone en una solución acuosa y forma radicales de peridroxil altamente reactivos².

Esta oxidación rompe los lazos de las proteínas —que son una cadena alifática macromolecular—, por lo que las manchas se transforman en moléculas más pequeñas. Estas moléculas son incapaces de absorber luz en una longitud de onda visible, convirtiéndose así en compuestos incoloros³.

Los radicales libres de oxígeno son inestables y pueden formar subproductos como alcoholes y cetonas. Los átomos de oxígeno transferidos del H2O2 a los hidrocarburos saturan o eliminan el doble enlace de las moléculas cromatogénicas (minimizando la capacidad de absorción de la luz y la pérdida de color) y terminan formando componentes más solubles.

Este proceso requiere de un tiempo mínimo para que se produzca correctamente la ruptura de los enlaces moleculares, lo cual resulta en un aclaramiento de los dientes. Con objeto de catalizar esta reacción y acortar la acción del gel, se utilizan peróxidos en altas concentraciones asociados con una fuente de activación (luz de fotocurado, LED o láser). Esto es lo que denominamos blanqueamiento dental.

La fuente de activación se utiliza para disminuir el tiempo de exposición del gel de blanqueamiento dental. Sin embargo, la fuente de activación no produce ningún cambio en la pigmentación porque libera una alta concentración de oxígeno. Este oxígeno liberado no puede romperse en simples conexiones al entrar en contacto con las moléculas de pigmento debido a que su velocidad de paso se incrementa con el uso de la fuente de activación. Así, se produce una reacción química en las moléculas de agua de la estructura dental, lo cual se denomina deshidratación. Esta deshidratación es tan grave que el diente adquiere una apariencia blanquecina, dando una falsa sensación de aclaramiento. Sin embargo, esto no es un aclaramiento dental como el que se há descrito anteriormente. Además, durante los meses subsiguientes al tratamiento con una fuente de activación, la deshidratación desaparece y el diente vuelve a su coloración oscura inicial.

Los geles de alta concentración para uso en el consultorio están indicados como un "jump start", es decir, para proporcionar una alta concentración inicial de oxígeno que se mantenga por un tiempo prolongado con el apoyo del uso de un gel blanqueador de baja concentración mediante cubetas diarias en el hogar. Este sistema nos permite ofrecer un tratamiento blanqueador eficaz y duradero.

Efectos en dientes endodonciados
La permeabilidad de las estructuras dentales ha sido investigada desde los años 50, cuando los investigadores llegaron a la conclusión de que la superficie del diente es permeable a sustancias de bajo peso molecular que permiten una mayor penetración de isótopos radiactivos en la dentina cercana a la unión cemento-esmalte y alrededor de las fisuras oclusales.

El producto de blanqueamiento pasa a través de la estructura del diente y, después del procedimiento, se nota un aumento en la permeabilidad de la dentina5,6. Este incremento en la permeabilidad se debe probablemente al menor tamaño de las moléculas del agente de blanqueamiento, ya que las moléculas pequeñas se difunden normalmente más rápidamente que las grandes^7,8.

Los efectos en la dentina del paso del peróxido de hidrógeno por la cámara pulpar son discutibles. Los autores refieren que el peróxido de hidrógeno al 30% y el perborato de sodio como agentes de blanqueamiento, usados comúnmente en la práctica dental, están estrechamente relacionados con el desarrollo de reabsorción cervical externa6. Esta relación se debe al hecho de que el peróxido de hidrógeno y otros radicales de libres de oxígeno pueden causar destrucción celular y tisular^9,10, así como graves daños a los fibroblastos humanos⁵.

El paso del agente de aclaramiento por cervical (o unión cemento-esmalte) puede ocurrir con más facilidad debido a la exposición de los túbulos dentinarios en esta zona. El aumento del área de la superficie expuesta favorece la permeabilidad dentinal¹¹. Por lo tanto, es probable que el peróxido tenga mayor penetración cervical, ya que tiene menor espesor que el cemento

Cuando el agente de aclaramiento se ha sellado efectivamente dentro de la cámara se produce presión pulpar dentro de la misma debido a la liberación de oxígeno, tanto por la descomposición del peróxido de hidrógeno como del perborato de sodio. Esta presión fuerza la salida de los agentes de aclaramiento por los túbulos dentinarios¹².

Según Neuvald y Consolaro¹³, alrededor del 10% de la población presenta exposición de la dentina debido a "brechas" o fallas en la unión cemento-esmalte. Bajo estas condiciones, los iones de los agentes de aclaramiento pueden llegar al tejido vivo más fácilmente y en mayor cantidad y desencadenar un proceso inflamatorio. Rotstein et al informaron de los efectos en la penetración del cemento dental del peróxido de hidrógeno al 30% durante el proceso de aclaramiento. Los autores encontraron que la cantidad de peróxido de hidrógeno acumulada en los dientes externos que no tenían defectos de cementación era significativamente menor que en los grupos que presentaban defectos¹⁴.

Recuérdese que el peróxido de hidrógeno y otros radicales de oxígeno causan destrucción celular y tisular^9,10 al entrar en contacto con los tejidos, y daños graves al fibroblasto humano⁵.

El estudio de los efectos deletéreos de los agentes de aclaramiento en los tejidos dentales, realizado por Bonfim et al, indica que la superficie del esmalte queda tan mineralizada que no muestra un cambio significativo después de la decoloración. Sin embargo, los autores hallaron cambios significativos en el esmalte de los dientes sometidos a tratamiento aclarador¹⁵.

El uso irresponsable e indiscriminado del peróxido de hidrógeno al 30% puede provocar cambios en la superficie del esmalte, que afectan a la matriz orgánica, y ponen en peligro no sólo la superficie externa, sino también la estructura interna del esmalte. Estos cambios son el resultado del bajo peso molecular de los agentes de aclaramiento, que le permite penetrar a través de las estructuras del diente. El efecto de los agentes de aclaramiento en la superficie de esmalte bovino se evaluó por microscopía electrónica de barrido y espectrofotómetro. Después de un día de inmersión en peróxido de hidrógeno al 30% se pudo apreciar un cambio de color, y un análisis microscópico mostró ligeros cambios y el desarrollo de diversos grados de porosidad en la superficie del esmalte bovino. Así, el peróxido de hidrógeno puede provocar cambios estructurales en la dentina y el esmalte que favorecen el paso de radicales oxidantes a la superficie externa de la raíz¹⁶.

Lea el ARTICULO completo en la edición digital de Dental Tribune Latinoamérica No. 3.