El respeto por la biología de las estructuras de soporte y protección del aparato óseo dentario ha cobrado importancia en las actuales técnicas de rehabilitación implanto protésicas. En muchos tratamientos de ortodoncia en adolescentes y adultos preparamos el terreno para la posterior rehabilitación protésica a fin de reponer piezas faltantes por exodoncia o por agenesias.
En publicaciones recientes en Dental Tribune, el Dr. Yuri Turanza1 se refirió a la gingivoentesis como unidad morfofuncional y el Dr. Julio García2 proponiendo con su filosofía la bioimplantología. Ambas ponencias son introductorias a este caso clínico que les presentamos. Cabe aclarar que el Dr. García ha diseñado para uso general un dispositivo llamado Sculgar que preserva el tejido gingival post colocación de implante, para reemplazar al típico tapón cicatrizal.
Caso clínico
Paciente de 16 años presenta un canino superior retenido con una formación quística que ha reabsorbido las raíces de las a piezas 11, 12 y 53 (Fig. 1).
Fig. 2. Tomografía Cone Beam mostrando la reabsorción radicular de 11 y 53.
Luego de la extirpación quirúrgica de la pieza y del proceso quístico se procedió a realizar un tratamiento de ortodoncia convencional para alinear, nivelar y preparar el terreno para la rehabilitación implanto protésica.
Fig. 3. Tomografía Cone Beam con las mediciones apropiadas.Fig. 4. Pieza 11 con desgastes proximales para la lograr exodoncia no traumática.Fig. 5. Implante rectos NTI colocados sin realizar incisión ni sutura.
Etapa quirúrgica y de rehabilitación implanto protésica
El fresado propuesto por el sistema es a 50 y 150 r.p.m. y sin irrigación para permitir la afluencia sanguínea3. El implante posee un tratamiento superficial que acelera la integración y permite activar el implante a los tres meses4. Se instala con un torque de entre 8 y 12 Newtons.
Al paciente de 16 años en el momento de la cirugía, se le confeccionó una placa termo-moldeable con alivio en la zona implantar y dientes de acrílico para resolver la estética.
Aplicación del aditamento Sculgar
En principio, se utiliza para preservar el tejido gingival y engañar de alguna manera al cuerpo humano ante la pérdida de la pieza dentaria y la consecuente cicatrización fibrosa de la mucosa gingival5. No utilizamos tapones cicatrizales, ya que a veces resultan compresivos del tejido blando.
Fig. 6. Comparación entre un implante con tapa cicatrizal y otro con Sculgar (Imagen gentileza de NTI).Fig. 7. Sculgar posicionados inmediatamente tras la cirugía.Fig. 8. Estado gingival una semana posterior a la intervención.
Etapa de rehabilitación protésica
Pasados 90 días se procede a la activación de los implantes colocándoles perno muñones con tornillos pasantes y piezas provisorias.
Fig. 9. Perfil de emergencia comparando estado gingival con tapa cicatrizal y con Sculgar (Imagen gentileza de NTI).Fig. 10. Estado gingival con provisorio colocado en pieza 13 y perfil y perno muñón en pieza 11.Fig. 11. Estado gingival de otro caso tratado por agenesia de 12 y 22, con implantes sin Sculgar.Fig. 12. Imágenes mostrando el estado gingival a 90 y 150 días después de la activación aun con provisorios.
Conclusión
La aplicación de un elemento biocompatible después de un tratamiento de ortodoncia en pacientes con agenesias y/o ausencias, puede mantener el estado de salud gingival para una buena rehabilitación implanto protésica.
Autores
El Dr. Santiago Noste es docente de postgrado en implantología y rehabilitación protésica.
El Dr. Edgardo Guglielmetti es especialista en ortodoncia y ortopedia funcional, docente de grado y postgrado en facultades públicas y privadas, e investigador.
Referencias
1 Turanza, Yuri. La implantología que no vemos. Dental Tribune. Agosto 2021
2 García, Julio Cesar. Bioimplantología. Dental Tribune. Septiembre 2021
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"El paciente odioso” es ese que cuando vemos su nombre en la agenda clínica del día nos produce enfado, ansiedad y un nudo en el estómago. Fotos: Shutterstock
David Suárez Quintanilla disecciona en este artículo los múltiples tipos de pacientes odiosos que pasan por nuestras consultas dentales y nos explica cómo librarnos de ellos.
La masificación de la odontología, la manipulación de las grandes empresas dentales y la falta de liderazgo en el gremio son los elementos esenciales de la tormenta perfecta que está hundiendo a las clínicas dentales privadas.
Expulsados repentinamente del Jardín del Edén donde muchos dentistas vivíamos, mordimos la fruta prohibida que nos pusieron delante las grandes compañías con productos como los alineadores dentales. Uno de los muchos resultados de ello ha sido un incremento de los pacientes conflictivos, lo cual es un reflejo del estado de la sociedad y de cómo nos ve la sociedad.
Ya no somos el doctor tal o cual,conla autoridad moral que ello transmitía, sino que nos hemos convertido en PDVs (puntos de venta), donde la higienista es la mayor responsable de la gestión, escaneo y colocación de ataches y alineadores.
Como consecuencia, el paciente ya no nos ve como médico o prestigioso odontólogo, sino como un vendedor de una compañía. Este descredito ha resultado en un aumento en nuestra consulta de "los pacientes odiosos", término acuñado por el especialista en psiquiatría norteamericano James Groves1.
El “paciente odioso” es aquel que nos produce enfado, ansiedad y un nudo en el estómago.
La definición y clasificación inicial del “paciente odioso” de Groves nos puede ayudar como punto de partida de reflexión, a pesar de las enormes diferencias que existen entre la atención médica pública y nuestra actividad privada, matiz no poco importante, ya que la ortodoncia privada nos permite deshacernos de estos pacientes con facilidad, a través de la negativa terapéutica directa o un hinchado presupuesto. Por tanto, en odontología y ortodoncia, el problema es cómo detectar a estos pacientes en la primera visita o en las fases iniciales de sus consultas, para rechazar su tratamiento.
"El paciente listo" cree saber más que el profesional y nos discute las opciones terapéuticas y el presupuesto.
La mejor definición del “paciente odioso” es la de aquel que vemos en la agenda clínica del día y nos produce, por anticipado, enfado, ansiedad y un nudo en el estómago. Es un paciente del que diariamente nos arrepentimos de haber empezado a tratar y del que nosotros, más que él, estamos deseando deshacernos. Son verdaderos agujeros negros, hateful patients o heartsinkpatients, que nos roban la alegría y energía necesaria para desarrollar nuestra labor clínica diaria. Provocan en nosotros sentimientos negativos y nos amargan el día. No hay duda de que su porcentaje va en aumento, llegando para algunos autores al 15%. Son pacientes que no tienen una enfermedad mental declarada (de acuerdo a los estándares del DSM-IV), pero sí cierta psicopatología, cuando no un trastorno límite de la personalidad, ese cajón de sastre que se usa para meter a todos quienes producen un problema social por la impulsividad de su alterada afectividad.
En otros artículos en Dental Tribune he hablado de la sociedad Voluble, Incierta, Cambiante y Ambigua en que nos movemos, de las discrepancia existentes entre el bienestar material y espiritual. Pero no ha sido la pandemia, sino las redes sociales y el espejismo que crea en los más jóvenes el deseo de poseer o aparentar, lo que ha incrementado el culto al dinero, en unas edades destinadas al idealismo romántico.
Para comprender lo que ocurre en nuestras clínicas debemos entender las horas que un adulto joven malgasta en su móvil, en una comunicación asincrónica, asimétrica, con comunidades efímeras. En no pocas ocasiones, las redes sociales conducen a la privación social, falta de sueño o mala calidad de éste, fragmentación de la atención, falta de imaginación y adicción. Muchos adolescentes están constantemente "en otra parte" y la combinación de teléfono inteligente + redes es la principal razón del tsunami de enfermedades mentales e intentos de suicidio de los últimos años.
Los pacientes odiosos influyen negativamente en el tratamiento del resto de los pacientes de nuestra consulta.
Los pacientes odiosos influyen negativamente en nuestro balance emocionalen el tratamiento del resto de los pacientes, y también en otros pacientes de nuestra consulta (comentarios en la sala de espera) e incluso en el funcionamiento de ésta.
Tipos de paciente odioso
En la clasificación original de Groves hay tres grandes tipos depacientes odiosos:
El pesado (nosotros los llamamos el “penalti” porque son el máximo castigo): están necesitados de atención. Utilizan las perífrasis y los rodeos para explicar sus problemas dentales. Se hacen dueños de nuestro tiempo y quieren que le dediquemos mucha atención. Le encantan los informes, enseñar el escaneo de su boca, sus fotos y radiografías, nos hacen mil preguntas.
El listo:se creen saberlo todo, ya han consultado a Google-Doctor y todas las páginas posibles de internet sobre su posible tratamiento.Creen saber más que el profesional y discuten las opciones terapéuticas/aparatos, así como nuestro presupuesto. Ya ellos se han hecho el diagnóstico y vienen pidiendo un tratamiento específico. Presentan un cierto grado de hostilidad, ya que desconfían de nuestros tratamientos e indicaciones.
El mentiroso:es mentiroso en sentido amplio, muchos incluso se engañan a sí mismos, se mienten a sí mismos. Nos dicen que no hay problema con el presupuesto, cuando no tienen capacidad económica para afrontarlo, mienten sobre su cooperación o adhesión al tratamiento, sobre por qué se le ha roto tal o cual aparato. Está influenciado por las redes y confunde deseo con realidad y con la posibilidad económica de hacerlo.
Recomiendo leer el delicioso artículodel dermatólogo Emilio Suárez Martín sobre el tema2. En él se habla de las formas combinadas y las mitigadas de paciente odioso, entre las que destaca las siguientes:
El del Vistazo:compañeros o amigos que te asaltan en cualquier lado, abren la boca y te piden que, allí mismo, le hagas el diagnóstico y plan de tratamiento. Yo siempre les digo que no harían lo mismo si fuera ginecólogo o urólogo.
El de TUdela:te tutean desde el primer momento, tratan a las residentes y auxiliares de “oye tú” y/o “niña”. No tienen educación y tienden a abusar de la confianza. No entienden de clases/tipos de hombres/mujeres; creen, erróneamente, que todos somos iguales.
En una profesión donde la cifra de mujeres roza el 70%, no podía faltar "el ligón”, de mentalidad machista-paternalista-baboso, que confunde el tocino con la velocidad.
También hay paciente odioso por poderes, donde es la pareja, los padres o familiares los que impelen a nuestro paciente hacia actitudes negativas y/o críticas.
Además, tenemos estos otros tipos:
El que nos cae mal, no aguantamos o nos da malas sensaciones.
El que no entiende nada y cree entenderlo todo.
El que tiene expectativas desmesuradas.
El que quiere todo rápido, económico y perfecto.
El que nos produce impaciencia e incluso ansiedad.
Son pacientes que usan frases tipo:
No me diga doctor que no tengo nada, que lo mío son solo nervios.
Lo que me propone lo veo muy complejo, yo quiero algo sencillo (en realidad, lo que ve “complejo” es el presupuesto).
Doctor, no solo mi tratamiento no avanza, sino que mis dientes se ven cada vez peor.
Doctor, no me explicó bien las cosas, no me ha prestado suficiente atención.
"El paciente mentiroso" dice que no hay problema con el presupuesto, cuando no tiene capacidad económica para pagarlo.
Tipos de paciente odioso en Ortodoncia
En Ortodoncia también tenemos estos otros tipos de pacientes:
Pasivo:no nos lo quitamos de encima, acude a la consulta con demasiada frecuencia. Valora nuestro trabajo y conocimientos, pero está exageradamente pendiente de su tratamiento.
Emotivo:trata de controlar al odontólogo, manipularlo emocionalmente, para que éste le preste especial atención, a través de la seducción y el halago.
Masoquista: no es ingenuo, ni seductor, no es hostil pero tampoco agradecido. Consulta repetidamente por el mismo motivo, si le resolvemos un problema aparecen otros (como dice Joaquín Sabina: son de esos tipos que tienen un problema para cada solución).
Somatizador:expresan con síntomas (dolor en la ATM, molestias de los aparatos) un problema emocional o de balance psicológico.
Incumplidor:no quieren seguir las prescripciones médicas y en muchas ocasiones nos mientes sobre el seguimiento del tratamiento.
Exigente:quizás uno de los peores en ortodoncia. Muchos son pacientes narcisistas-hiperestéticos. Sus expectativas están fuera de la realidad y son muy reivindicativos con sus derechos (“porque pago y yo lo valgo”).
Lo más curioso de muchos de estos pacientes es que a pesar de estar descontentos con nuestro tratamiento, e incluso de nuestra actitud hacia ellos, no dejan de acudir a nuestra consulta, creándose un círculo vicioso autodestructivo.
Cómo librarse de ellos
En muchos de los artículos sobre este tema, se sobreentiende que la relación médico-paciente está enmarcada en el ámbito de la medicina pública, y por tanto hay que achantar con él3,4. En nuestro caso, lo más importante es detectar a estos pacientes y rehuir, con la estrategia que considere más adecuada cada profesional, su tratamiento.
En caso de haberse colado uno de estos pacientes odiosos, la clave está en reservar un tiempo para hablar con él abiertamente, sin etiquetarlo, y, con la mayor empatía, poniéndole los puntos sobre las íes, con una gran retroalimentación (¿Qué quiere? ¿Qué espera? ¿Qué está dispuesto/a a aportar/colaborar?), explicándole la situación con sus mismas palabras, certificando que nos ha entendido, e invitándole, ante su actitud y quejas, a buscar a otro profesional.
Nuestros compañeros en el consultorio, el prestigio de la clínica, nuestro prestigio, nuestra familia y nuestro equilibrio emocional, nos lo agradecerán.
El profesor y doctor David Suárez Quintanillaes Catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, ex presidente de la European Orthodontic Society y ex vicepresidente para Ortodoncia de la International Association for Dental Research. Es autor también de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”. Ha desarrollado numerosos dispositivos para ortodoncia. Con la empresa Rocky Mountain Orthodontics de Denver (Estados Unidos), desarrolló la técnica SWLF (Stright Wire Low Friction), que combina la técnica preajustada de Arco Recto con brackets y arcos que permiten un control selectivo de la fricción, mejorando la eficiencia biomecánica y acortando la duración del tratamiento. Más recientemente, ha desarollado la innovadora línea de microimplantes intra y extraalveolares DSQ-Ziacom (Ziacom Medical).
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