Retenedores linguales fabricados por CAD/CAM

Los retenedores linguales sirven para alinear los dientes y prevenir movimientos no deseados, pero estos aparatos tienen también desventajas. Los dentistas e higienistas dentales han observado que los retenedores reducen la capacidad de higiene bucal del paciente. Además de la incomodidad que provocan al paciente, son proclives a tener puntos de unión defectuosos y fracturas. Esto obliga muchas veces al paciente a volver al ortodoncista para reparar los puntos de unión defectuosos o para que le hagan un nuevo retenedor.

El retenedor Twistflex de seis puntos sigue siendo el estándar de oro de los retenedores linguales (Fig. 2). Es un cable de acero trenzado hecho a mano unido a los cuatro incisivos y a los caninos. El hecho de que esta tecnología no haya cambiado desde hace más de 40 años plantea el interrogante de si este tipo de tratamiento es adecuado para nuestro tiempo y de si este tipo de retenedores ofrecen la precisión que exige la odontología actual.

Precisión de posicionamiento
La unión de los retenedores linguales en los maxilares exige una atención especial, ya que difiere del procedimiento en la mandíbula.

Espacio limitado
Las circunstancias oclusales en los maxilares, a diferencia de la mandíbula, deben ser examinadas. Dado que a menudo se tiene un espacio limitado, posicionar los retenedores linguales es difícil, especialmente los puntos de unión (Fig. 12). Es imprescindible evitar precontactos en el retenedor lingual y en los puntos de unión. Existen diversos errores a la hora de fabricar e insertar un retenedor hecho a mano en el maxilar superior, por ejemplo, que el posicionamiento vertical del aparato no esté exactamente definido o falta de exactitud en la transferencia del modelo a la situación clínica real. En consecuencia, es difícil estar seguro durante la unión si la posición vertical seleccionada dará lugar a precontactos.

Morfología de los incisivos superiores
La morfología de los incisivos maxilares es mucho más compleja que la de los incisivos mandibulares. En primer lugar, las superficies linguales de los dientes anteriores superiores son más protuberantes y voluminosas y, en segundo lugar, estos dientes exhiben con frecuencia peculiaridades individuales y, a veces, extensas crestas marginales.

Los retenedores linguales fabricados por CAD/CAM se pueden posicionar con alta precisión en la etapa de diseño digital. El programa de modelado 3-D permite un posicionamiento preciso y medir la distancia entre el retenedor y la dentición opuesta y entre el retenedor y la encía. Un estudio publicado en la edición de marzo de la revista "Journal of Orofacial Orthopedics" investigó hasta qué punto este método de posicionamiento y fabricación asistida por computadora asegura que la posición del retenedor determinada en el proceso de fabricación se transfiera exactamente a la situación intraoral del paciente [1].

Para ello, se fabricaron retenedores linguales individualizados (CA DIGITAL) por medio de tecnología CAD/CAM (Fig. 9). Después de la inserción intraoral utilizando el sistema de transferencia recomendado por el fabricante, se tomaron y se analizaron las impresiones de la situación intraoral para su digitalización. Sobre esta base se compararon las posiciones de los retenedores intraorales con las configuraciones virtuales anteriores por superposición con los bancos de datos del fabricante (Fig. 11). Se utilizó el software 3-D (Geomagic Qualify 2012, Geomagic) para analizar los retenedores en 80 sitios interproximales y las desviaciones de sus posiciones previstas en los ejes horizontal (x-), sagital (y-) y vertical (z).

Los datos muestran que la posición de retención intraoral real después de la inserción del aparato se correlaciona claramente con las posiciones digitalmente previstas por el fabricante. Las desviaciones de la posición de unión planificada en 3-D fueron significativamente menores de 0,5 mm. Las mayores desviaciones se registraron en el eje Z (plano vertical), mientras que las alteraciones en los ejes X e Y fueron menores (Fig. 8).

En conclusión, con respecto a la transferencia al paciente, el posicionamiento 3-D de retenedores linguales-fabricados por CAD/CAM parece ser muy preciso y facilita la inserción fácil de retenedoress permanentes incluso en áreas anatómicamente exigentes o donde existe un espacio limitado (Fig. 12).
 

Proceso de fabricacion
Después de la exploración digital de la situación intraoral, se muestra el proceso de fabricación, que puede dividirse en cuatro pasos.

Diseño digital
El aparato se diseña con un programa especial de modelado 3-D, paso donde se obtiene la máxima precisión (Fig. 5).

Corte
El retenedor se talla de una pieza en bruto nitinol usando CAD. En consecuencia, no hay flexión o deformación plástica. Cualquier torcedura en el cable está siempre asociada con un cambio en el stent de metal y crea un sitio de fractura potencial. Esto debe evitarse siempre.

Electropulido
Se realiza un electropulido para darle al retenedor un acabado liso y redondear los bordes (Fig. 14). Para ello se sigue un método utilizado en la tecnología de colocación de stents. Siguiendo el principio de la celda galvánica inversa, el revestimiento exterior del aparato se retira gradualmente, dejando una superficie lisa y resistente a microbios.

Plantilla de transferencia
El retenedor se puede colocar sin esfuerzo en el modelo físico porque MEMOTAIN (CA DIGITAL) sólo se ajusta de manera óptima en la posición definida por el programa. En virtud del principio de bloqueo de llave, esta posición es fácil de identificar. A continuación, se hace un modelo de transferencia de silicona para facilitar la inserción exacta y minimizar posibles errores.

Recomendación para la unión
Schneider y Ruf y Scheibe y Ruf han investigado los factores que afectan la longevidad de los retenedores linguales [2, 3]. Uno de los hallazgos de sus estudios fue que el factor operador parece ser crítico. Esta tecnología y la sensibilidad del operador confirman nuestra experiencia clínica. Un meticuloso procedimiento de trabajo y cumplimiento del protocolo de adhesión son requisitos importantes para los resultados a largo plazo de los retenedores linguales.

Varios consejos prácticos:

• En los maxilares es particularmente importante revisar el espacio disponible antes de adherir el retenedor. En este contexto, ayuda ver una captura de pantalla de la situación en oclusión o una inspección cuidadosa del modelo en oclusión.
• Limpiar a fondo las superficies linguales con un chorro de ultrasonido, un cepillo de pulido o taza de goma.
• Arenado de las superficies linguales. Según la literatura, este paso mejora significativamente la adhesión del material compuesto con el esmalte.
• Sequedad óptima. Es obligatorio utilizar un rollo parótido sublingual y también ayudan colocar almohadillas en las parótidas vestibulares de los segundos molares superiores. Se pueden insertar un rollo de algodón para ayudar a retraer los labios.
• Se debe decir al paciente que respire por la nariz todo lo que pueda, ya que la elevada humedad de la respiración dificulta la adhesión.
• Los puntos de unión deben ser conformados para tener una superficie tan amplia como sea posible con el fin de agrandar la superficie de unión entre el diente y el acrílico al máximo.
• El gel de grabado debe aplicarse con el mismo cuidado que el modelado después del acrílico. El gel de grabado y el acrílico deben aplicarse cuidadosamente con una sonda fina y posicionarse de forma selectiva. No es adecuado para este propósito usar la punta de un cartucho de gel de grabado o flujo. Al modelar el acrílico, se debe tener cuidado para que los márgenes de los puntos de unión no puedan ser alterados después del endurecimiento.
• Se debe instruir al paciente sobre la higiene adecuada del retenedor. Es obligatorio dar una demostración de enhebrar Super Floss (Oral-B) en la punta de la papila de vestibular a lingual para limpiar las áreas inferiores del retenedor. Por otra parte, se debe enseñar al paciente a inspeccionar regularmente el retenedor.

Ventajas de los retenedores fabricados por CAD/CAM
La Figura 3 muestra un retenedor lingual de nitinol fabricado por CAD/CAM (MEMOTAIN). Este es el mismo paciente de la Figura 2, que fue tratado con un retenedor lingual convencional de acero hecho a mano. Varias diferencias son evidentes a primera vista:

• El retenedor MEMOTAIN encaja en los dientes con una alta precisión.
• La forma de los puntos de unión del retenedor MEMOTAIN es mucho más plana y tiene menos volumen debido a la exactitud de su ajuste.
• El retenedor brilla. El electropulido hace que la superficie del aparato sea extremadamente lisa para evitar la colonización microbiana.

Además de estas diferencias obvias entre un retenedor convencional Twistflex y el MEMOTAIN fabricado por CAD/CAM, las ventajas de la nueva tecnología incluyen las siguientes:

• Precisión de ajuste. El retenedor CAD/CAM está diseñado digitalmente para su fabricación por computadora. El innovador método de fabricación CAD/CAM de CA DIGITAL permite obtener una precisión inalcanzable en los retenedores linguales hechos a mano. Esta es una ventaja notable en el caso de retenedores linguales para maxilares y dientes atípicos y logra una unión plana y menos voluminosa, que es más cómoda para el paciente.
• Posicionamiento exacto. El retenedor CAD/CAM está diseñado digitalmente con un software de modelado 3-D. Esta forma de producción permite la máxima precisión de posicionamiento del retenedor CAD/CAM en la posición individual más óptima. Esto es una gran ventaja para el tratamiento de situaciones clínicamente difíciles, en las que el espacio en la dentición maxilar anterior es limitado.
• Fácil inserción. Debido a su precisión de ajuste, el retenedor MEMOTAIN se asienta perfectamente solo en una posición exacta. La cofia de transferencia de silicona suministrada se puede insertar fácilmente en boca del paciente.

Nitinol
Este material se caracteriza por su alto grado de biocompatibilidad y su excelente resistencia a la corrosión. Por esta razón, el nitinol se utiliza para fabricar instrumentos quirúrgicos, endoscopios o implantes como los stents.

Este material pseudo-elástico minimiza cualquier restricción de la movilidad fisiológica intrínseca de los dientes. En cambio el acero, el material usado convencionalmente para retenedores linguales, no tiene estas propiedades. Su comportamiento es más rígido que el del nitinol y causa una mayor obstrucción del movimiento de los dientes, lo que puede tener efectos potencialmente negativos en el periodonto a largo plazo. Los odontólogos conocen la importancia de estimular fisiológicamente la desviación natural de los dientes en el espacio periodontal para preservar el hueso alveolar. De hecho, el periodonto puede atrofiarse si esta importante estimulación natural es deficiente debido a que se lleva a cabo con demasiada rigidez. La inserción de un retenedor lingual une permanentemente o bloquea los dientes por medio de la transmisión de fuerza.

Con el nitinol, el conflicto de fuerzas fija los dientes en su posición y evita movimientos dentales no deseados, a la vez que permite los movimientos dentales de la carga fisiológica de los dientes y que se ajusten a las especiales propiedades pseudo-elásticas del nitinol. Además, la pseudo-elasticidad del nitinol impide que los retenedores CAD/CAM se doblen o tuerzan.

Electropulido
El electropulido reduce a un mínimo la rugosidad de la superficie del material. La superficie de los retenedores CAD/CAM evita los microbios para prevenir la acumulación de placa y optimiza la capacidad del paciente de higiene oral. Por otra parte, el electropulido mejora la resistencia a la corrosión, permitiendo así la creación de un retenedor CAD/CAM con la vida media más larga posible.

Máxima comodidad para el paciente
El retenedor CAD/CAM se asienta firmemente en los dientes debido a su alta precisión. Por lo tanto, los puntos de unión pueden tener una forma muy plana, y esto tiene un efecto positivo en la comodidad del paciente. El uso clínico del retenedor MEMOTAIN durante más de dos años ha dado resultados muy prometedores. La tasa de complicaciones es baja y los pacientes reportan una mejora en su comodidad y capacidad de higiene bucal en comparación con los retenedores hechos a mano.

Conclusión
El retenedor fabricado por CAD/CAM es superior al retenedor Twistflex convencional debido a las propiedades del material con que está hecho, su precisión y exactitud de ajuste, la mayor comodidad del paciente, así como su fácil manejo. Además, se puede utilizar un sistema retenedor CAD/CAM cuando el espacio es crítico y el tratamiento por métodos convencionales sería imposible.

Si desea más información sobre recomendaciones de unión, listas de precios, instrucciones de pedidos y folletos para pacientes, visite CA DIGITAL.

Recursos
• CA DIGITAL o info@ca-digit.com