Valoración estética de la restauración protésica sobre implantes

El éxito de la osteointegración en los implantes dentales ha sido documentado ampliamente en la última década¹, arrojando altas tasas de éxito y supervivencia a medio y largo plazo que justifican su utilización², tanto en hueso nativo como en combinación con técnicas de regeneración ósea³. Conseguida de forma exitosa la unión hueso-implante, el factor estético se ha convertido en uno de los principales focos de atención de la implantología actual, donde el sector anterior maxilar supone un reto añadido a la rehabilitación, además de un factor primordial a la hora de definir el éxito del tratamiento.

Son muchos los factores que contribuyen a imitar y mimetizar la restauración implanto-soportada en el sector anterior maxilar con el fin de lograr un óptimo resultado estético, definido como tal por el clínico y por el paciente. Desde un punto de vista quirúrgico y biológico, la preservación y conservación de los tejidos blandos periimplantarios es uno de los principales puntos a considerar. En este sentido, la posición tridimensional del implante, el biotipo, la distancia de la cresta ósea al punto de contacto, la distancia horizontal inter-implante y diente-implante, han sido descritos en la literatura como los factores más importantes a controlar para aumentar la predictibilidad de la conformación y conservación de los tejidos blandos periimplantarios^4-7. El nivel de la mucosa vestibular alrededor de implantes, así como la altura de la papila interproximal, han sido ampliamente estudiados debido a su impacto sobre la percepción estética final de la restauración^8,9. Cuando la distancia desde el punto de contacto a la cresta ósea es inferior a 5 mm cabe esperar un relleno completo de la papila¹⁰, mientras que el nivel de la mucosa vestibular se ve afectado por el biotipo periimplantario, el nivel de la cresta ósea vestibular, el ángulo de fijación sobre el implante, la distancia desde el punto de contacto a la cresta ósea y desde el punto de contacto a la plataforma. La posición tridimensional del implante, sobre todo en sentido vestíbulo-lingual, ha demostrado tener una influencia directa sobre el nivel de la mucosa vestibular y una posible recesión de la misma¹¹.

Por su parte, la restauración definitiva también debe ser evaluada en términos de mimetismo e integración armónica en la arcada, en conjunto con los tejidos blandos para obtener una valoración y percepción global del resultado terapéutico^12. A este respecto, la forma, el color, tamaño, caracterización y propiedades de luminiscencia, opalescencia y traslucidez aportadas por el material de la restauración también deben ser tomadas en consideración. El empleo de nuevos materiales cerámicos ha resuelto estos aspectos en relación a la estética dental; en relación a la interacción y comportamiento de los materiales protésicos con el tejido blando periimplantario, existen diversos ensayos clínicos controlados aleatorios13-16 en los cuales se evaluó el posible efecto del material del pilar y de la corona sobre la mucosa periimplantaria, en términos de cambio de coloración de la misma y su influencia en la percepción estética de la restauración final. Los aditamentos estandarizados de titanio representan actualmente el "gold standard" para las restauraciones implanto-soportadas, dada la excelente estabilidad del metal y simplificación del procedimiento técnico^13,17. Sin embargo, presentan algunas desventajas, tales como la posible alteración del color de la mucosa periimplantaria debido al color gris inherente al propio material, con la consecuente alteración estética^18-20. Asimismo, los márgenes predeterminados del aditamento y la altura de los márgenes de la corona puede, en ocasiones, no acompañar la arquitectura gingival que se desea conseguir13. Debido a esto, surge la necesidad de crear aditamentos personalizados e individualizados, recurriendo a técnicas y software de diseño por computadora (Figura 1), los cuales pueden realizarse en titanio o en un material cerámico. Además, sería lógico suponer que dada su capacidad de mimetización, recurrir a aditamentos y restauraciones cerámicas podría implicar un resultado estético superior en comparación con el titanio¹⁴.

Una de las principales limitaciones descritas de los aditamentos cerámicos iniciales era su menor resistencia a la fractura²¹. Por su parte, los aditamentos de zirconio han demostrado propiedades superiores en términos de resistencia en comparación a la alúmina, con resultados clínicos similares al "gold standard" en términos de supervivencia^13,19. Asimismo, las propiedades mecánicas de la alúmina altamente sinterizada como núcleo de coronas unitarias sobre diente natural y sobre implantes han sido evaluadas en diversos estudios clínicos, arrojando resultados satisfactorios sin diferencias estadísticamente significativas con respecto al titanio^17,22,23.

Debido a la gran diversidad de estudios y valores subjetivos para evaluar la estética, surge la necesidad de estandarizar estos valores aplicando nuevas técnicas y herramientas para su valoración objetiva que permitan la reproductibilidad de la evaluación estética, tales como técnicas fotográficas, herramientas informáticas, escáneres ópticos y espetrofotómetro¹².

El objetivo de esta revisión de la literatura es evaluar el efecto sobre los tejidos blandos periimplantarios de los distintos materiales disponibles para la rehabilitación sobre implantes, así como la valoración de los métodos de evaluación de la percepción estética actualmente utilizados.

Material y método
Búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed y Medline de los artículos publicados en los últimos 15 años relacionados con las siguientes palabras claves: "dental implants" AND "esthetics" OR "aesthetics" OR "zirconia abutments" OR "ceramic abutments" OR "titanium abutments" OR "soft tissue" OR "papilla" OR "mucosa". La búsqueda fue limitada a "clinical trials", "meta-analysis", "review", "randomized-controlled clinical trial".

Resultados y discusión
Los aditamentos estandarizados de titanio son actualmente el "gold standard" para las restauraciones implanto-soportadas, dada la excelente estabilidad del metal y simplificación del procedimiento técnico¹³. Sin embargo, el requerimiento estético en el sector anterior maxilar representa una dificultad añadida al tratamiento, donde la combinación armónica de la arquitectura de los tejidos periimplantarios y su estabilidad en el tiempo, junto con el mimetismo necesario de la restauración definitiva, marcan el éxito terapéutico percibido como tal por el clínico y el paciente. Debido a ello, surge la necesidad de introducir nuevos recursos y técnicas, tanto desde el punto de vista prostodóntico como desde el quirúrgico y biológico.

Los estándares estéticos referentes a la conformación de los tejidos blandos y su influencia en la calificación del resultado global del tratamiento, así como los factores necesarios a controlar para obtener un resultado predecible, han sido durante mucho tiempo el foco de atención de diversos estudios. Nisapakultorn y cols.⁹ evaluaron la influencia de diferentes factores sobre el nivel marginal de la mucosa periimplantaria y el relleno de la papila en un estudio clínico prospectivo llevado a cabo sobre 40 implantes unitarios en el sector anterior. Identificaron que el nivel de la papila, en implantes unitarios, se ve principalmente influenciado por el nivel de la cresta ósea interproximal del diente adyacente a la fijación. Por su parte, el nivel de la mucosa vestibular se ve afectado por el biotipo periimplantario, el nivel de la cresta ósea vestibular, el ángulo de fijación sobre el implante, la distancia desde el punto de contacto a la cresta ósea y desde el punto de contacto a la plataforma. La posición tridimensional del implante, sobre todo en sentido vestíbulo-lingual, ha demostrado tener una influencia directa sobre el nivel de la mucosa vestibular y una posible recesión de la misma. Los implantes colocados con una posición vestibulizada de la plataforma presentan hasta tres veces más recesión de la mucosa a ese nivel, en comparación con los implantes colocados en un posición más lingualizada¹¹. Asimismo, la distancia horizontal a nivel de la cresta ósea desde la fijación al diente adyacente y/o implante adyacente puede condicionar el remodelado óseo, pudiendo causar una mayor pérdida ósea periimplantaria cuando esta distancia es inferior a 3 mm., con la consecuente afectación del nivel de los tejidos blandos⁶. Dicha distancia parece ser más crítica entre implantes que en fijaciones unitarias adyacentes a diente natural⁹.

Por su parte, el material utilizado en los aditamentos protésicos y en la restauración final para la rehabilitación sobre implantes en el sector anterior maxilar también ha sido evaluado. Si bien el titanio ofrece importantes ventajas, sobre todo a nivel biomecánico y de resistencia a la fractura¹⁷, se plantean alternativas en el biomaterial de elección en el sector estético, dada la coloración gris del metal y su posible influencia sobre la mucosa subyacente con la consecuente repercusión estética²⁰. Los materiales cerámicos han sido los más estudiados desde su introducción en 1993²⁴, siendo los aditamentos de alúmina y zirconio los más utilizados (Figura 2).

^{Figura 2. a) Pilar de zirconio; b) Pilar de titanio.}
 

El principal inconveniente de los pilares cerámicos de alúmina radicaba en su baja resistencia a la fractura²¹. Los estudios clínicos que analizaron la primera generación de aditamentos cerámicos de alúmina demostraron un rango de fractura del 1.9 al 7% en un tiempo de estudio de 1 a 5 años^22,23 frente a 0% de rango de fractura de los aditamentos de titanio reportados anteriormente¹⁷. Debido a esto, surge la necesidad de recurrir a materiales cerámicos más resistentes con características mecánicas similares al titanio pero manteniendo sus ventajas estéticas. El zirconio, al tratarse de un metal con comportamiento cerámico, ofrece el doble de resistencia a la flexión y tenacidad a la fractura que la alúmina²⁵. La resistencia e idoneidad del zirconio ha sido evaluada en estudios clínicos prospectivos, sin registrar incidencia de fractura, además de un comportamiento favorable de los tejidos blandos en un periodo de seguimiento de 4 años¹⁹. Por su parte, Zembic y cols¹⁵ compararonn la incidencia de complicaciones técnicas y biológicas, así como la tasa de supervivencia de los aditamentos de zirconio versus el "gold standard", en un ensayo clínico randomizado. Tras 3 años de seguimiento, no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en cuanto a tasa de supervivencia, comportamiento biológico e incidencias técnicas. Asimismo, los pilares de alúmina de alta densidad han demostrado ser una opción viable, comparable a los pilares tradicionales de titanio, así como con una tolerancia óptima de los tejidos blandos periimplantarios^16,26.

Los beneficios de los aditamentos completamente cerámicos frente al titanio han sido descritos recientemente en la literatura^14,27. En un ensayo clínico randomizado llevado a cabo en 30 pacientes con restauraciones unitarias, se comparó la posible influencia sobre el cambio de coloración de la mucosa entre restauraciones completamente cerámicas y metal-cerámicas. Ambos materiales indujeron un cambio en la coloración de la mucosa periimplantaria; sin embargo, dicha alteración resultó visualmente más evidente con las restauraciones metal-cerámicas frente a las totalmente cerámicas; estas últimas demostraron un color más exacto con el diente control frente a las restauraciones metal-cerámicas¹⁴. En contraste, otros ensayos clínicos aleatorios no reportan diferencias estadísticamente significativas entre pilares totalmente cerámicos y de titanio en la alteración del color de la mucosa periimplantaria después de ser analizados con espectrofotometría^13,15. Estos hallazgos podrían explicarse en función del grosor de la mucosa periimplantaria. Jung y cols.²⁷ analizan in vitro el efecto de cuatro biomateriales: titanio, titanio recubierto con cerámica feldespática, zirconio y zirconio recubierto con cerámica feldespática, colocados bajo diferentes grosores de mucosa y posteriormente analizados a través de espectrofotometría. Todos los materiales indujeron un cambio en la coloración de la mucosa, el cual disminuía a la vez que aumentaba el grosor de la misma. El titanio indujo el mayor cambio en la coloración, mientras que el zirconio no produjo cambio visible en mucosas de 2 y 3 mm. de grosor. Por tanto, en mucosas gruesas no existen diferencias en cuanto al material utilizado; sin embargo, en biotipos finos, el zirconio será el que menor alteración de color induzca de todos los materiales analizados. Estudios clínicos posteriores apoyan estos resultados, donde los aditamentos totalmente cerámicos produjeron una menor alteración en el color de la mucosa periimplantaria que el titanio en los casos de biotipo finos y no injertados¹⁴.

Las diferencias en la percepción estética entre individuos es inherente a su componente subjetivo. De esta manera, el éxito estético de una restauración unitaria en el sector anterior maxilar está definido por su apariencia y mimetismo armónico con la dentición natural^21,28. Así, surge la necesidad de establecer parámetros objetivos fiables para la valoración del resultado estético y la mejora de la investigación clínica en este campo¹².
 

Los índices más frecuentemente utilizados en los estudios para la valoración del resultado estético en el sector anterior fueron recogidos en una reciente revisión sistemática llevada a cabo por Bénic y cols.¹². Los autores identificaron un total de 13 índices propuestos. La mayoría de los índices utilizados actualmente para la evaluación del resultado estético de las restauraciones implanto-soportadas se basan en la configuración de los tejidos blandos periimplantarios, es decir, en la estética de la mucosa, siendo la altura del margen vestibular, la presencia y rellenado de la papila interproximal y el contorno de la cresta bucal, los parámetros más frecuentemente valorados (Tabla 1). Por otra parte, recientemente han sido incluidos índices que analizan el aspecto global de la rehabilitación, valorando tanto el estado de los tejidos blandos periimplantarios como el resultado estético de la restauración final (Tabla 2).

La introducción de nuevas técnicas y métodos de evaluación objetiva pretende estandarizar y unificar criterios reproducibles. Para ello, se ha recurrido a técnicas fotográficas, escáneres ópticos, software informáticos¹² y, más recientemente, a estudios de espectrofotometría. Este último ha demostrado ser altamente fiable cuando se trata de evaluar el color tanto de los tejidos blandos como de la restauración, arrojando resultados altamente reproducibles²⁹.

Conclusiones
El titanio sigue siendo el "gold standard" debido a sus propiedades mecánicas, resistencia, longevidad y manejo clínico. Sin embargo, los aditamentos totalmente cerámicos son una alternativa en el sector anterior y premolar maxilar, demostrando tasas de supervivencia e incidencia de complicaciones técnicas y biológicas comparables al titanio. Todos los pilares estudiados, ya sean cerámicos o de titanio, inducen un cambio de color en la mucosa subyacente que será más o menos evidente al ojo humano en función del material y del grosor de mucosa, siendo este último el factor más importante a la hora de determinar el material de elección para las restauraciones implanto-soportadas en el sector estético. La valoración del resultado estético debe realizarse de manera global, teniendo en cuenta el estado, conformación y mantenimiento de los tejidos blandos, así como las características propias de la restauración protésica, de manera que se comporte de forma armónica e integrada con la dentición natural.

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 1. Profesora Colaboradora en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal ISEO (Instituto Superior de Especialidades Odontológicas). Universidad de Alcalá de Henares, Madrid (España).
2. Profesor Colaborador en el Master de Implantología, Periodoncia y Cirugía Bucal ISEO, Universidad de Alcalá de Henares. Doctor en Odontología por la Universidad Juan Carlos I.
3. Vicerector Académico ISEO, Director del Máster de Cirugía, Periodoncia e Implantología de la Universidad de Alcalá de Henares.
Contacto: kreyesmesias@gmail.com
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