Dental Tribune Latin America

Odontología libre de aerosoles

By Eraldo Pesaressi, Fernando Varea
July 29, 2020

Los investigadores Eraldo Pesaressi (Perú) y Fernando Varea (Argentina) proponen el uso de estrategias de mínima intervención que no generan aerosoles para el tratamiento atraumático de lesiones de caries.

El COVID-19 y la odontología

La situación global causada por la pandemia del SARS-CoV 2 (coronavirus) obliga a la odontología a reinventarse1, de la misma forma que lo hizo en los años 80 tras la llegada del virus de inmunodeficiencia humana (VIH), donde se introdujeron nuevas medidas de bioseguridad en los consultorios2. El advenimiento de este nuevo virus obliga a extremar esas medidas de protección, así como la forma de ejercer la práctica clínica privada y a nivel de salud pública, principalmente por la vulnerabilidad en la que nos encontramos como gremio por la proximidad a la cavidad oral y la generación de bioaerosoles durante el trabajo rutinario3.

Durante décadas, el uso de la pieza de mano y las fresas diamantadas han constituido la principal herramienta del quehacer odontológico, siguiendo modelos invasivos, buscando preparar cavidades hasta alcanzar una dentina “dura” (como si se tratase de una garantía de estructura sana o libre de bacterias), principio que se remonta a la era de G.V. Black4. Sin embargo, en la era de la adhesión, los materiales bioactivos y nuevos modelos etiológicos/terapéuticos sobre la enfermedad caries dental: ¿somos los odontólogos conscientes de nuestro rol en el denominado “espiral de la muerte “ del elemento dental?5. La reapertura de la consulta post Covid-19 nos presenta una oportunidad única de redefinir nuestro accionar ante la enfermedad de la caries dental, con una visión más integradora, que trate la multifactorialidad y no solo los signos clínicos de la enfermedad más prevalente de la humanidad6.

“La OMI es un principio que puede aplicarse para el mantenimiento o reparación de las restauraciones previas, buscando preservar dientes funcionales de por vida".

OMI: una alternativa tras la crisis

La odontología de mínima intervención (OMI) es una respuesta a los abordajes convencionales de la odontología históricamente quirúrgica para el “tratamiento” de lesiones de caries (drill-&-fill) eliminando estructura dental indiscriminadamente, acelerando el denominado ciclo restaurador repetitivo que acaba reduciendo la expectativa de vida del elemento dental7. La OMI es un principio que puede aplicarse a cualquier edad, para infantes con abordajes más amigables y conservadores, y para los adultos con alternativas que incluyen el mantenimiento o reparación de las restauraciones previas, buscando preservar dientes funcionales de por vida8.

La caries dental es definida actualmente como una enfermedad multifactorial biofilm-azúcar dependiente, definición que ha sido materia de consensos sobre la terminología y manejo moderno de la enfermedad durante el último lustro9-11. La teoría sobre la etiología de la caries dental más aceptada es la llamada la “teoría de la placa ecológica12, que establece que existen numerosas familias bacterianas en la cavidad oral (200 tipos aproximadamente en cada individuo) que conviven en simbiosis con el huésped humano13. Un fenómeno desencadenante del desequilibrio microbiano, conocido como disbiosis, es la alta frecuencia de consumo de carbohidratos o azúcares simples fermentables por algunas familias bacterianas14. Este micro-ambiente produce ácidos orgánicos (principalmente ácido láctico) que degradan la estructura mineral del esmalte15. En situaciones de balance entre factores de riesgo y factores protectores, estos eventos de DES-mineralización son revertidos por acción de la saliva y el cepillado dental diario con pastas fluoradas mediante deposición de cristales o RE-mineralización (Figura 1) .

Tras varios ciclos de DES-mineralización, las lesiones de caries se pueden visualizar clínicamente como consecuencia del desequilibrio crónico, manifestando las denominadas “lesiones de mancha blanca” hasta progresar a lesiones cavitadas en dentina. El manejo contemporáneo de las lesiones iniciales busca hacer uso de agentes remineralizadores16en conjunción con evaluación y monitoreo de hábitos protectores como cepillado dental y una dieta saludable17. Las lesiones cavitadas deben tratarse mediante remoción selectiva (mínimamente invasiva) de la dentina descompuesta (mal llamada por Massler, ‘Infectada’), preservando aquella con potencial de re-mineralización y así evitando el ciclo restaurador repetitivo del elemento dental18.

Estrategias de mínima intervención y nula aerosolización

Las estrategias de la OMI consideran: un diagnóstico temprano de la enfermedad y evaluación de riesgo de caries, remineralización de esmalte y dentina, medidas de prevención óptimas, intervenciones operatorias mínimamente invasivas y reparar en lugar de reemplazar restauraciones previas.

  1. Evaluación de riesgo de caries dental

La caries dental es un proceso dinámico, y por ende complejo, la evaluación y pronóstico de caries es crucial para la toma de decisiones en relación con monitoreo y terapias a realizar para cada paciente. Aunque la enfermedad pasada representa el principal predictor de riesgo de caries, hoy en día existen herramientas para valorar el riesgo individual del paciente que en tiempo de Covid inclusive se podrían documentar de manera remota, dos de ellos son:

a. CAMBRA19

b. CARIOGRAM20

2. Estrategias preventivas de caries dental

La caries dental se puede prevenir y las lesiones iniciales se pueden detener o incluso revertir (recordar a la caries dental como una enfermedad dinámica). El control de la dieta se refiere al control de la ingesta de carbohidratos fermentables o azúcares simples, que son los que desencadenan la disbiosis. El balance entre una dieta saludable, un buen cepillado dental y el uso de fluoruro domiciliario en cantidad y concentración de acuerdo con el riesgo y la edad, son una herramienta muy poderosa para el control de la aparición o la progresión de la enfermedad de caries dental. Es por eso que dentro de las estrategias preventivas presentamos a:

a. Control de dieta21

b. Desorganización de biofilm22

c. Uso de fluoruros domiciliarios23

 

Figura 2. Espectro de progresión de lesiones de caries dental (estadios de acuerdo con el criterio diagnóstico ICDAS)15.

“Las caries que se presentan como microcavitación requieren de estrategias micro-invasivas como infiltración resinosa o sellado de fosas y fisuras sin necesidad de remover estructura dental como sugerían hace algunos años las “fisurotomías”.

3. Remineralización en esmalte y dentina.

El biofilm es un complejo co-agregado de diversas familias bacterianas, matriz extracelular y polisacaridos insaturados (productos del metabolismo del azúcar) que se adhiere a superficies dentales, considerados el principal factor de riesgo biológico para la enfermedad de caries dental. Los ácidos orgánicos producidos por algunas de ellas son los que desmineralizan la estructura dental generando lo que conocemos como lesión de caries. Sin embargo, es la frecuencia de consumo de carbohidratos/azúcares simples superior a 5 ingestas durante el día las que han sido consideradas de riesgo, ya que la saliva es incapaz de fungir de remineralizante luego de las caídas de pH. Por ello, se requiere agentes remineralizantes externos para volver al balance, algunos de ellos pueden remineralizar tanto esmalte y dentina y pueden ser aplicados por el profesional dependiendo de la severidad y actividad de las lesiones visibles, algunos de ellos son:

a. El barniz de flúor23

b. El fosfopéptido de caseína y fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP)24

c. Fluoruro de amino plata25

4. Estrategias micro-invasivas

Una vez que las lesiones de caries se presentan como una microcavitación en superficies visibles o una radiolucidez en tercio externo de dentina en vista interproximal (radiografía bitewing), se requiere la implementación de estrategias micro-invasivas como el uso de infiltración resinosa (superficies interproximales) o el sellado de fosas y fisuras, no solo como una alternativa preventiva primaria sino incluso como opción de sellado sobre lesiones activas (recordar que si el biofilm no puede madurar y tener acceso a carbohidratos, este no es patogénico), sin la necesidad de remover estructura dental (como lo sugerían hace algunos años las “fisurotomías”). Estas medidas se presentan como una barrera física para el ingreso de los productos metabólicos de las bacterias con potencial patológico o el ingreso de los ácidos al sustrato dental.

a. Selladores de fosas y fisuras26

b. Infiltración resinosa27

5. Estrategias mínimamente invasivas

De acuerdo con los últimos consensos sobre terminología y manejo de lesiones de caries dental9-11, cuando se presenta una lesión cavitada se debe obtar por utilizar abordajes más conservadores que permitan preservar la estructura dental con potencial de remineralización. Las herramientas que se pueden divulgar son las curetas/cucharillas de dentina como una alternativa que no genera aerosoles y que presenta enormes ventajas para diferenciar las denominadas dentina dura, dentina firme y dentina blanda. Las alternativas para manejar lesiones cavitadas, cuando las consecuencias de la enfermedad ya se tornan irreversibles, son:

a. Abordaje ultraconservador/no restaurador28

b. Remoción selectiva de dentina cariada18

c. Tratamiento restaurador atraumático (TRA)29

d. Remoción químico-mecánica de lesiones de caries30

e. Monitoreo y reparación de restauraciones previas10.

Figura 3. Diagrama de decisión para el manejo de lesiones de caries [adaptado de Schwendicke F et al](10).

Conclusiones

  • El quehacer odontológico post-Covid nos obliga a priorizar la atención odontológica libre de aerosoles, alentando el uso de la odontología de mínima intervención como un nuevo paradigma del manejo de la enfermedad caries dental.
  • La caries dental es un problema de salud pública a nivel global, un mejor entendimiento de sus factores etiológicos y progresión, incluyendo todo el umbral de la enfermedad, permite interceptar las lesiones iniciales antes de llegar al estadio de cavitación.
  • La caries dental puede prevenirse, la promoción del cepillado dental dos veces al día con una pasta dental fluorada es absolutamente necesaria y debería practicarse por el 100% de la población.
  • La finalidad de la odontología de mínima intervención es preservar los dientes funcionales de por vida, postergando la primera intervención operatoria, remineralización, sellado y restauraciones aplicando la remoción selectiva del tejido cariado, permitiendo extender la vitalidad pulpar.
  • Lesiones iniciales en esmalte, puede detenerse e incluso revertirse mediante una combinación de estrategias: control de dieta, higiene oral y remineralización.
  • Las lesiones cavitadas pueden limpiarse con herramientas mínimamente invasivas que no generan aerosoles como las cucharillas/curetas de dentina, siguiendo las recomendaciones de los consensos de la remoción selectiva de tejido cariado. De esta manera, se preserva estructura dental con potencial de remineralización y se reduce el riesgo de exposición pulpar.

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  1. El Dr. Eraldo Pesaressi ejerce en Lima, Perú y es egresado de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Federico Villarreal. Diplomado en Gestión en Odontología por la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Diplomado en Estadística Aplicada a la Investigación por la Universidad San Martín de Porres. Maestría en Docencia e Investigación de la Universidad de San Martín de Porres . Doctorado en Salud Pública en Radboud University (Nijmegen, Holanda). Docente de la Facultad de Odontología de la Universidad San Martín de Porres y Miembro de la International Association for Dental Research.
  2. El Dr. Fernando Varea ejerce en Rosario, Argentina y es egresado de la Universidad Nacional de Rosario.Especialista en Endodoncia clínica y cariología, Hospital Español.Coordinador de Campañas Salud Bucal. Investigador y dictante en Simoes Institute, Cepecraf. (São Paulo, Brasil./Rosario, AR).Autor de estudios sobre cariología y remoción química de caries. Autor del libro “Odontología y Discapacidad”.Coordinador de campañas de prevención de cáncer oral, conferencista internacional y consultor científico.

Referencias

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