Jorge Ramírez Piña

mié. 24 abril 2024

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Este caso clínico explica el manejo de un paciente de la tercera edad con osteonecrosis en el maxilar superior lado izquierdo, que tenía antecedente de cáncer de próstata metastásico y estaba en tratamiento antirresortivo. Después de la evaluación y diagnóstico, se diseñó un tratamiento individualizado para mejorar la calidad de vida del paciente, restablecer la función de la cavidad oral y recuperar la estética mediante la colocación de una prótesis parcial removible. Este artículo pretende compartir guías que pueden ser útiles para los profesionales que se enfrenten con este tipo de casos.

La osteonecrosis es una enfermedad que afecta los huesos, siendo una consecuencia del uso de medicamentos como los bisfosfonatos que utilizan para los tratamiento de enfermedades óseas y/o cánceres con metástasis en el hueso. Se conoce poco de esta patología, hasta el punto de que no hay una definición como tal, si bien la Sociedad Americana para la Investigación del Hueso y MIneral (ASBMR) lo define como “un área de hueso expuesto que persiste por más de 8 semanas”.

Según la Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales hay tres requisitos indicativos de alta probabilidad de desarrollo de osteonecrosis maxilar:

1. Ingesta actual o anteriormente de bisfosfonatos.
2. Presencia de hueso expuesto o necrótico en maxilares por un mínimo de 8 semanas.
3. Ausencia de radioterapia maxilar.

A continuación se presenta el caso clínico de un paciente de la tercera edad con diagnóstico principal de cáncer de próstata metastásico que estaba bajo tratamiento antirresortivo. El paciente inició su tratamiento oncológico en marzo de 2020 y durante el mismo presentó diversas complicaciones relacionadas con su salud oral y otorrinolaringológica.

Además, también tenía antecedentes patológicos de hipertensión arterial y diabetes insulinodependiente, que afectaban y comprometían su salud sistémica. Dentro de los antecedentes farmacológicos se encontró ingesta de insulina Degludec, Liraglutide, Amlodipino, Metformina, Omeprazol, Losartán, Tamsulosina, Inspra, y Ácido Leuprolide, entre otros.

Desde la perspectiva odontológica, todo paciente con ingesta conocida de bisfosfonatos debe ser tratado con mucha cautela. Se debe diligenciar rigurosamente la historia clínica e identificar si el paciente ya finalizó tratamiento con este tipo de medicamentos y hace cuánto tiempo exacto, o si el paciente aún se encuentra bajo tratamiento, además de conocer la patología que tiene el paciente que requiere el uso de este medicamento.

El objetivo de este artículo es compartir con la comunidad odontológica el manejo de estos pacientes con requerimientos especiales, para los cuales se necesitan indicaciones y más conocimiento sobre su afección.

Caso clínico

Paciente de 62 años de edad con antecedentes de cáncer de próstata metastásico bajo tratamiento antirresortivo, con hipertensión arterial y diabetes insulinodependiente que asiste a la consulta odontológica por sus propios medios. El paciente refiere querer una valoración general odontológica.

En el examen físico se observa lo siguiente: el paciente está hemodinámicamente estable sin signos de dificultad respiratoria, se mueve por sus propios medios, es independiente, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz y acomodación. Al evaluar la articulación temporomandibular no se detectan ruidos, ni dolor. Existe una asimetría maxilar. La palpación de músculos masticatorios bilaterales fue negativa para sintomatología dolorosa, palpación de ganglios cervicales, preauriculares, submaxilares y submentonianos negativo para presencia de adenomegalias.

En el examen intraoral se encuentra apertura bucal dentro de los parámetros normales, mucosas húmedas e hidratadas, conductos de glándulas salivales permeables, oclusión estable, orofaringe normal, úvula móvil centrada. Ausencia únicamente de diente 28, faceta de desgaste en incisivos inferiores y erosión en incisivos y caninos superiores, además de múltiples amalgamas. En el diente 18 se encuentra amalgama ocluso palatino cervical desadaptada y con movilidad grado III.

Se remite al paciente a cirugía oral y maxilofacial para definir el plan de tratamiento referente al tercer molar superior derecho (diente 18).

El paciente refiere haber asistido a dicha valoración de cirugía oral y maxilofacial y, por criterio del profesional, se indicó exodoncia del diente 18. Se remitió con nota al oncólogo tratante con la recomendación de retrasar la próxima dosis de zolendronato hasta 15 días después de la extracción del diente 18. Esta intervención era crucial debido a la movilidad y condición del diente, ya que representaba un foco infeccioso activo asociado con riesgo de comprometer el hueso debido a la presencia de antirresortivos y corticoides, cuya combinación incrementa el riesgo de osteonecrosis. La eliminación de este foco infeccioso requiere un período de 15 días para permitir la cicatrización del tejido blando antes de aplicar las siguientes dosis de medicación. Como se ha explicado, el riesgo de osteonecrosis es prácticamente el mismo si se elimina o no este foco infeccioso. Por consiguiente, se recomendó realizar controles a los 8 y 15 días posteriores a la extracción para monitorear de cerca la evolución del paciente. En dichos controles el paciente presentó un cuadro de evolución satisfactorio.

A los 4 meses postquirúrgicos, una tomografía axial computarizada de los senos paranasales del paciente consecuente con sus antecedentes sistémicos, encuentra sinusitis crónica maxiloetmoidal derecha, mucocele maxilar derecho, desviación septal e hipertrofia de cornetes inferiores, por lo cual se realizó una intervención quirúrgica consistente en etmoidomaxilectomia derecha, septoplastia y turbinoplastia por el servicio de otorrinolaringología.

A los 11 meses de evolución, el paciente asiste a un control y se encuentra presencia de osteonecrosis, por lo que se decidió iniciar la ampicilina-sulbactam, la cual inicialmente fue indicada por 10 días pero finalmente terminó prolongándose a 4 meses.

A los 7 días, el paciente asiste al consultorio, observándose sitio con mejores características, mejoría en dolor, disminución de un 40% de la sensación de oído tapado, y menor movilidad y sensibilidad en el molar adyacente a la zona (diente 17).

Figura 2. Osteonecrosis instaurada en la cavidad oral (a) de un paciente bajo tratamiento de cáncer de próstata, donde se observan secuestros óseos con exposición y comunicación orosinusal (b).

Posteriormente, el paciente asiste a la consulta de rehabilitación oral para evaluar las posibles opciones de restauración en su caso.

Se le indica que su plan de tratamiento ideal sería una prótesis parcial removible ubicada en el primer cuadrante superior derecho con el fin de devolver funcionalidad masticatoria y aislar dicho foco infeccioso mientras es manejado en la cavidad oral.

Primeramente, se realiza toma de impresiones en alginato para obtener modelos preliminares. Sin embargo, las impresiones definitivas fueron tomadas con un escáner intraoral, que fue el manejo ideal en este caso ya que nos brindó las medidas exactas sin problemas de expansión por mal manejo de material.

Figura 3. Tomografía axial computarizada del maxilar superior del paciente (a), en la cual se observa un ocupamiento parcial del seno maxilar del lado derecho acompañada ausencia de la pared medial de seno maxilar compatible con comunicación oroantral (b), disminución de espacios medulares y engrosamiento de corticales óseas (c) correlacionadas con antecedentes quirúrgico infeccioso.

Figura 4. Imágenes de la toma de impresión con escáner intraoral y diseño mediante sistema CAD/CAM para la rehabilitación oral del caso (a), en las que se observa una amplia exposición ósea sin adecuada cicatrización (b).

Figura 5. Vistas desde diferentes ángulos obtenidas de la planificación digital del caso con un sistema CAM.

Se realizaron múltiples pruebas de prototipo de dicha prótesis hasta que finalmente teniendo en cuenta la opinión y comodidad del paciente se le entregó el Obturador Palatino Superior Transicional definitivo.

Figura 6. Prueba de prototipo para el obturador palatino transicional.

Figura 7. Obturador palatino transicional (a) probado y entregado a paciente (b).

Recomendaciones

• Continuar con el seguimiento a largo plazo, incluyendo evaluaciones radiológicas y clínicas periódicas.
• Considerar la necesidad de procedimientos adicionales según la evolución del paciente.
• Mantener la coordinación entre diferentes especialidades para conseguir un enfoque integral del tratamiento.
• La complejidad del caso subraya la importancia de una atención médica multidisciplinaria y de una evaluación continua para abordar las complicaciones emergentes en pacientes oncológicos con problemas maxilofaciales y otorrinolaringológicos.

Conclusión

La comunicación efectiva y la colaboración multidisciplinaria entre especialistas en oncología, cirugía maxilofacial y otorrinolaringología fue esencial en el manejo de este paciente, que experimentó múltiples complicaciones, tanto en la cavidad oral como en el sistema otorrinolaringológico, relacionadas con su tratamiento oncológico. Hay que destacar la importancia de realizar un seguimiento continuo para evaluar la evolución del paciente y abordar nuevas complicaciones a medida que surgen.

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Autores

1. El doctor Jorge Ramírez Piña, odontólogo especialista en Prostodoncia, ejerce en práctica privada y en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
2. Valentina Echeverría González, estudiante de Odontología en la Universidad El Bosque de Bogotá, colaboró en la elaboración de este caso clínico.