Figura 1. Procedimiento con técnica manual (limas K). A: radiografía periapical inicial. B-E: imagen clínica de la instrumentación con lima K calibre 20, 25, 30, 35. F: radiografía periapical final.
Un equipo de investigadores del Máster de Odontopediatría de la Universitat Internacional de Catalunya en Barcelona compara en este artículo las diferencias entre casos de pulpectomías realizados mediante sistema manual vs. sistema reciprocante de lima única.
CASO CLINICO
Sumario
Presentación de dos casos de pulpectomías: uno realizado mediante sistema manual (limas K) y el otro con sistema reciprocante de lima única (Reciproc® blue), en los que se evaluaron y compararon el tiempo de trabajo, la calidad de la obturación, la facilidad de instrumentación por el operador y el comportamiento del niño.
El tiempo de trabajo para el sistema manual fue de 6’10’’ y para el sistema reciprocante de 1’32’’. La calidad de obturación fue buena en las dos técnicas. Respecto a la facilidad de la instrumentación, se encontró “fácil” para el sistema manual y “muy fácil” para el sistema reciprocante y el comportamiento del niño fue en ambos casos “definitivamente positivo”.
Introducción
Durante muchos años la técnica más utilizada para realizar la pulpectomía ha sido la técnica manual, utilizando limas de acero inoxidable. Éstas presentan como principales características la sección cuadrada de su diseño, la punta activa y la alta rigidez. A este tipo de limas se le han descrito distintas desventajas como los defectos en el canal, las perforaciones, una limpieza inadecuada, la fractura de la lima y también, un tiempo largo de visita para los niños1.
Debido a estas desventajas y a los desafíos morfológicos de las raíces de los molares, aparecieron las limas Ni-Ti. Gracias a su mayor flexibilidad, son capaces de mantener la forma original de los conductos durante la preparación, reduciendo la posibilidad de transportar el foramen apical y la incidencia de fracturas2. Barr et al en 20023 introdujeron la instrumentación rotatoria con limas NiTi en dentición temporal, donde determinaron que eran más rentables, tenían un tiempo de trabajo menor y una obturación más predecible y uniforme.
El uso de limas rotatorias de Ni-Ti a lo largo de los años en dentición permanente demostró la posibilidad de fractura de las limas por fatiga cíclica, y de contaminación cruzada asociada a la incapacidad para limpiar y esterilizar adecuadamente las limas4. Por ello, Yared et al.5 introdujeron en 2008 un nuevo concepto de instrumentación utilizando una única lima F2 de ProTaper (Tulsa Dentsply, Tulsa, USA) y cambió del modo de acción del movimiento de uno continuo a uno reciprocante de 360 grados de rotación. Este tipo de movimiento mejora la instrumentación en conductos curvos, eliminando menos dentina de las paredes internas de los canales, aumentando la vida útil del instrumento y permitiendo una instrumentación más sencilla, rápida y cómoda tanto para el operador como para el paciente6. A partir de sus estudios preliminares, salieron los sistemas reciprocantes de lima única cómo Reciproc®(RPC, VDW, Germany) o Wave One® (Dentsply Maillefer, Switzerland).
Recientemente, en el mercado se pueden encontrar las limas Reciproc® blue (RPC, VDW, Germany). Se trata de un sistema de nueva generación de lima única. La sección transversal tiene forma de ´S´ y de cruz y el fabricante reemplazó la aleación M-Wire al alterar su estructura molecular a través de un nuevo tratamiento térmico. Esto resultó en un instrumento con una superficie de color azul y una mayor propiedad de memoria reducida, dándole una mayor resistencia a la fatiga cíclica, mayor flexibilidad en comparación con la aleación M-Wire convencional7. En este nuevo sistema nos encontramos con tres tipos de limas diferentes para dentición permanente: la R25, R40 y R501,8,9. No hay estudios del sistema Reciproc® blue en dentición temporal en la literatura, pero sí estudios in vitro con el sistema Reciproc®. Los autores Ramazani et al.1 y Hecksher et al.8 a través de sus investigaciones en dentición temporal, recomiendan el uso de la lima R25 para molares y Moraes et al.9 la lima R40 para dientes anteriores, mencionando que existe un riesgo mayor de perforación de la raíz con la lima R50.
Se presentan dos casos de pulpectomías realizados en el Departamento de Odontopediatría de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC), Barcelona, España. Uno de los casos se realizó con limas manuales K (Dentsply Caulk, Milfors, USA), y el otro con el sistema reciprocante de lima única Reciproc® blue (RPC, VDW, Germany). Se informó y explicó a los padres o tutores legales de los pacientes sobre el estudio y el procedimiento, y se les entregó el consentimiento general de Odontopediatría de la Clínica Universitaria Odontológica (CUO) de la UIC.
Los pacientes seleccionados (paciente A y B) fueron aquellos que requirieron una pulpectomía en un segundo molar inferior, con estructura remanente suficiente para su posterior restauración, con ausencia de reabsorciones patológicas internas o externas, radiolucideces interadiculares y/o lesiones periapicales.
Siguiendo el protocolo establecido, se realizó una radiografía periapical con paralelizador. Se continuó con la aplicación de la anestesia local articaína 4% 1:200.000 epinefrina (Ultracaine®; Normon S.A., Madrid, Spain) y se realizó un bloqueo del nervio dentario inferior. Se realizó el aislamiento absoluto con dique de goma y se procedió a realizar el tratamiento. Se retiró el tejido cariado con fresa de bola diamantada y se realizó la apertura cameral con una fresa de tipo endo-Z. En los dos casos se encontró una hiperemia que no se pudo controlar con la hemostasia, por lo que se procedió a localizar los conductos. Se realizó la conductometría con el localizador de ápices Gold Reciproc (VDW, Germany), utilizando la lima K #15.
En el paciente A, se realizó la pulpectomía con la técnica manual (Figura 1): limas K de 21mm de longitud, conicidad de .02 y sección transversal cuadrangular. Se pasaron las limas K #15, #20, #25, #30 y #35 con movimientos horarios y antihorarios siguiendo los movimientos de Roane y con una técnica de Step Back.
En el paciente B, se eliminó el tejido pulpar radicular con el sistema reciprocante: lima R25 de Reciproc® blue (Figura 2) de 21mm de longitud, conicidad de .08 y sección transversal en forma de “S”. Para la instrumentación se utilizó el motor Gold Reciproc® (VDW, Germany) con el modo “reciproc all” y se realizaron movimientos de picoteo, desplazando el instrumento lentamente y con una presión muy ligera. Después de realizar 3 picoteos se retiró el instrumento del conducto.
Todos los conductos fueron irrigados con hipoclorito de sodio al 2.5%; en cada diente se irrigaron 5ml de NaOCl empleando una jeringa con aguja de salida lateral. Posteriormente, los conductos fueron secados con puntas de papel del calibre de la última lima utilizada. Se realizó la obturación de los conductos con pasta yodofórmica e hidróxido de calcio (Vitapex®; Neo Dental International Inc., USA), mediante su punta aplicadora, compactando posteriormente con una bolita de algodón. La cámara pulpar se recubrió con una pasta provisional de óxido de zinc Eugenol (IRM®; Dentsply Caulk, USA), y se realizó una radiografía final con paralelizador. En ambos casos se colocó una corona de acero inoxidable 3M (3M ESPE, USA) cementada con cemento de ionómero de vidreo (Ktac-Cem®; 3M ESPE, USA).
Figura 2. Procedimiento con técnica reciprocante. A: radiografía periapical inicial. B y C: imagen clínica de la instrumentación con lima Reciproc blue R25. D: radiografía periapical final.
En los dos casos se comparó: el tiempo de trabajo, la calidad de la obturación del conducto, la facilidad del operador durante la instrumentación y el comportamiento del niño. El tiempo de trabajo se cronometró desde que se introdujo la primera lima hasta la ultima irrigación. La calidad de la obturación fue evaluada en la radiografía final y se calificó como: supraobturado, subobturado o con gaps. Con respecto a la facilidad del operador con el sistema de limas asignado, se le preguntó al operador al finalizar el tratamiento si le había resultado un procedimiento: muy difícil, difícil, fácil o muy fácil. El comportamiento del niño fue clasificado mediante la escala de Frankl (Figura 3). En relación con el comportamiento del niño es importante mencionar que fueron niños que habían visitado anteriormente y se había valorado su comportamiento mediante la escala de Frankl en otros tratamientos conservadores.
Resultados
Los resultados obtenidos en el tiempo de instrumentación, la calidad de la obturación, la facilidad del operador y el comportamiento del niño durante la instrumentación se resumen en la Tabla 1.
Se obtuvo un tiempo de trabajo menor para el grupo de Reciproc® blue (1’32’’), mientras que el tiempo de trabajo para el sistema manual fue de 6’10’’.
Figura 3. Escala de Frankl.
Sobre la calidad de obturación, se observó presencia de gaps en los conductos con el sistema reciprocante y una infraobturación de los conductos con el sistema manual.
Respecto la facilidad del operador, se reportó como un procedimiento “fácil” para el sistema manual y “muy fácil” para el sistema reciprocante.
Tabla 1.
La valoración del comportamiento del niño fue “definitivamente positivo”, independientemente del sistema utilizado.
Discusión
Este trabajo comparó la lima R25 de Reciproc® blue con la instrumentación manual hasta la lima K #35. Los diámetros de los conductos instrumentados con la R25 en la sección media a coronal son comparables con el de las limas K # 30-35. Ramazani et al.1 y Hecksher et al.8, utilizaron anteriormente la lima R25 en estudios in vitro de molares temporales inferiores. Respecto a las limas manuales K, en otros artículos en los que compararon in vivo varios sistemas de limas se instrumentaron hasta las limas #30 y #35, al igual que en nuestros casos10-12.
La disminución del tiempo de trabajo es de suma importancia en las pulpectomías en dentición temporal, ya que se reduce el tiempo de sillón, potenciando un comportamiento positivo del niño y disminuyendo la fatiga del operador11,13. En nuestros resultados, encontramos un tiempo de trabajo de 1 minuto y 32 segundos para la lima Reciproc® blue y de 6 minutos y 10 segundos para la instrumentación con limas K. Los resultados obtenidos con la instrumentación manual son parecidos a los del estudio in vivo de Boonchoo et al.10; aunque ellos obtuvieron un tiempo de instrumentación mayor para la lima WaveOne Gold®. Por otro lado, nuestros resultados con la lima Reciproc® blue, son comparables a los obtenidos en la investigación in vitro de Prabhakar et al.14 con la lima WaveOne®.
La mayoría de autores que han estudiado el tiempo de instrumentación en dentición temporal in vivo e in vitrocoinciden en que el tiempo de trabajo disminuye significativamente con los sistemas rotatorios de varias limas y de una sola lima, siendo menor con los sistemas de lima única1,10,11,13,15,16. En cambio, encontramos dos estudio in vitro, el de Katge et al.17 y de Madan et al.18 que compararon un sistema manual con un sistema rotatorio de varias limas. Katge et al. compararon las limas H (Mani Inc., Japan) con la Mtwo (VDW, Germany) y Madan et al. las limas K (Dentsply Caulk, USA) con las ProFile (Dentsply/Tulsa, USA), obteniendo un menor tiempo de trabajo con las limas manuales.
Los sistemas reciprocantes surgieron como alternativa a los sistemas de rotación continua por su mayor flexibilidad en conductos curvos y una mejor conformación de la dentina radicular, facilitando la limpieza del conducto, aumento en el contorno del canal y favoreciendo una mayor predictibilidad y calidad en la obturación en comparación con las limas manuales6,10,12.
El artículo de Boonchoo et al.10 consideró de gran importancia tener una longitud de trabajo lo más concreta posible. Aun utilizando un localizador de ápices para determinar la longitud de trabajo, encontraron mayor sobreinstrumentación y sobreobturación con el sistema reciprocante WaveOne Gold® respecto a la instrumentación manual con limas K en dentición temporal. Encontraron una obturación significativamente mejor de los conductos mesiales con la instrumentación reciprocante con WaveOne Gold®, en comparación con las limas K. Al igual que Boonchoo et al.10, otros estudios que utilizaron otros sistemas de limas rotatorias no reciprocantes como el de Govindaraju et al.13 y el de Makarem et al.11, también encontraron diferencias entre la calidad de la obturación de las raíces mesiales de los molares temporales inferiores. Cabe destacar que todos estos artículos coinciden en que no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la obturación de los conductos distales con instrumentación rotatoria y manual. Esto puede ser debido a que los canales distales son generalmente rectos y anchos, mientras que los canales mesiales son curvos y delgados.
Aunque en nuestros casos clínicos no determinamos si los resultados obtenidos en la obturación procedían de los conductos mesiales o del conducto distal, obtuvimos resultados que coinciden con los hallados en otros artículos10,11,15, respecto a una mayor infraobturación encontrada en la instrumentación manual en comparación con la rotatoria. Esto podría explicarse por los movimientos del operador con la lima y por una menor elasticidad del acero inoxidable.
Debido a la anatomía que presentan los dientes temporales, sigue siendo un desafío obtener un sellado óptimo de los conductos radiculares. En nuestros casos clínicos, encontramos resultados aceptables utilizando la punta aplicadora que lleva el producto desde 1mm del ápice hasta el inicio del conducto, presionando posteriormente el material en la cámara pulpar con una bolita de algodón para empujar el material dentro de los conductos, coincidiendo con la metodología de otros artículos13,12. Otros estudios, independientemente del material utilizado, se han ayudado en materiales auxiliares como los léntulos #25 accionados por motor para mejorar la calidad y cantidad de la obturación11,12. El estudio in vitrorealizado en incisivos primarios por Guelmann et al.19 concluyó que el sistema NaviTip® (Ultradent Products, UT) proporciona una calidad de obturación más predecible que las técnicas con léntulo o con la jeringa del Vitapex®. Con la ayuda de estos materiales accesorios, la obturación puede ser mejor y más predecible, independientemente del sistema de limas utilizado, aunque una preparación con sistemas rotatorios, por la conformación del canal anteriormente descrita, nos permitiría una mejor aplicación del material.
En los dos casos que tratamos encontramos un comportamiento “definitivamente positivo” con la escala de Frankl para los dos pacientes, conociendo el comportamiento de los dos pacientes en visitas restauradoras anteriores. Creímos importante evaluar el comportamiento en pacientes tratados con anterioridad para determinar si la conducta disruptiva estaba relacionada con la instrumentación. Varios estudios in vivo en dentición temporal coinciden en que puede haber una mejora en la conducta de los niños por un menor tiempo de trabajo en el sillón dental11,13.
Por otro lado, en el estudio de Krishna et al.16 se encontró una preferencia por el sistema manual con limas Heström (Mani Inc., Japan) en un 66.7% de los niños, y un 60% de los niños mostraron miedo cuando vieron el sistema rotatorio Mtwo (VDW, Germany). Respecto al manejo de conducta de los niños, encontraron que con el sistema manual pudieron manejar mejor al paciente (80% de los niños) que con el sistema rotatorio (20% de los niños). Otro artículo que coincide con estos resultados es el de Boonchoo et al.10, que encontraron que aunque el movimiento de la lima WaveOne Gold® no era demasiado rápido, necesitaron utilizar la restricción pasiva en algunos pacientes. El hecho de tener más miedo al tratamiento con el sistema rotatorio podría atribuirse a la apariencia del mismo, ya que se asemeja al instrumental rotatorio como la turbina o el contra-ángulo, que comúnmente provocan miedo y ansiedad en los niños20.
En relación a la facilidad del operador con los diferentes sistemas de instrumentación, en nuestros casos clínicos el operador encontró la instrumentación con Reciproc® blue “muy fácil”. Los resultados del estudio de Krishna et al.16coinciden con los nuestros, en que la comodidad del operador era mayor con el sistema rotatorio Mtwo (VDW) en comparación con el sistema manual Hedström (Mani Inc.), aunque no fue estadísticamente significativo. Se cree que la facilidad del operador con el sistema rotatorio puede deberse a su alta eficiencia de corte, lo que también reduce el esfuerzo del operador para la instrumentación y aumenta la facilidad y la comodidad16. Por otro lado, consideramos que la facilidad de utilización de los diferentes sistemas puede depender de la familiaridad del operador con ellos.
Es importante destacar que hacen falta más estudios de Reciproc® blue in vivo e in vitro en dentición temporal para poder obtener conclusiones significativas. Sin embargo, los resultados obtenidos con esta técnica en los casos presentados pueden ser esperanzadores en dentición temporal por su eficacia, seguridad y rapidez.
Conclusiones
Existe una disminución del tiempo de instrumentación con el sistema Reciproc®
Se encontró una infraobturación con el sistema manual y presencia de gaps con el sistema Reciproc®
El operador encontró una mayor facilidad de instrumentación utilizando el sistema Reciproc®
No se encontraron diferencias en el comportamiento del paciente en función de la técnica utilizada.
Cristina Requena Martínez, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.
Daniela Burbano Castano, alumna del Máster en Odontopediatría Integral y Hospitalaria, Universitat Internacional de Catalunya.
Ana Veloso Durán, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya. Doctora en Odontología por la Universitat Internacional de Catalunya.
Mercè Virolés Suñer, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.
Clàudia Lluch Llagostera, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.
Francisco Guinot Jimeno, Jefe del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.
NOTA: El Máster de Odontontopediatría de la UIC se centra en los nuevos avances tecnológicos aplicados a las terapéuticas para mejorar la salud del paciente. La cirugía, la ortodoncia interceptiva y el manejo de conducta forman parte del programa docente y del tratamiento integral del niño. Para información, visita la página web del Máster en Odontopediatría de la UIC o comunícate con Paola Lago en infodonto@uic.es o llamando al +34 93 504-2000.
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Homologar no es regalar: es hacer justicia al talento
Editorial
El sistema de homologación español debe ser transparente, ágil y basado en competencias reales: la excelencia profesional no tiene nacionalidad. Ilustraciones generadas por IA
La homologación de títulos de Odontología en España ha dejado de ser un mecanismo de evaluación para convertirse en una barrera administrativa que bloquea a profesionales plenamente cualificados.
Mientras España presume de ciencia, movilidad y talento, miles de odontólogos formados en el extranjero esperan durante años una homologación que nunca llega.
Muchos de ellos con décadas de experiencia clínica, especializaciones reconocidas y una trayectoria profesional impecable están atrapados en un sistema caracterizado por retrasos injustificables, criterios opacos y pruebas de difícil justificación académica.
La situación ha llegado a tal extremo que ya no puede explicarse únicamente por la necesaria garantía de calidad asistencial. La pregunta es inevitable: ¿estamos realmente protegiendo a los pacientes o simplemente protegiendo los intereses corporativos de universidades y asociaciones odontológicas?
Nadie discute que la convalidación de un título de un profesional de la salud debe ser rigurosa. La Odontología es una profesión que implica diagnóstico, tratamiento y responsabilidad directa sobre la salud de las personas. Sin embargo, el rigor académica no puede utilizarse como una herramienta para impedir sistemáticamente el acceso de profesionales cualificados al ejercicio legal de la profesión.
Pero comencemos por el principio, por aclarar el significado del término que en España se utiliza para excluir.
Mientras gran parte del mundo académico hispanohablante habla de convalidar estudios y reconocer competencias, la burocracia española prefiere hablar de homologar. La diferencia puede parecer menor, pero revela dos filosofías opuestas: una orientada al reconocimiento del mérito y otra centrada en el control administrativo.
“La homologación debe servir para verificar competencias, no para impedir sistemáticamente el ejercicio profesional”.
El reciente comunicado del Consejo General de Dentistas de España insiste en la necesidad de reforzar los controles, ampliar los informes preceptivos y evitar una supuesta “automatización excesiva” de los procedimientos. Sobre el papel, estos argumentos parecen razonables. El problema surge cuando se contrastan con la realidad de miles de expedientes acumulados y con casos documentados de profesionales que llevan años esperando una resolución.
Miles de profesionales extranjeros esperan durante años la resolución de expedientes que condicionan su acceso legal al ejercicio de la Odontología en España.
Del control académico al bloqueo administrativo
Cuando una administración tarda años en responder, cuando los criterios académicos cambian constantemente y cuando las pruebas producen porcentajes de aprobación cercanos a cero, la cuestión deja de ser académica para convertirse en un problema de derechos fundamentales.La homologación existe para verificar competencias, no para impedir sistemáticamente el ejercicio profesional.
“La verdadera protección del paciente no se consigue con más burocracia, sino con procedimientos rigurosos, ágiles y proporcionados”.
Resulta especialmente llamativo que España mantenga una de las políticas más restrictivas de Europa precisamente en un momento en que la movilidad internacional de profesionales de la salud es una realidad global. Universidades españolas mantienen convenios con centros latinoamericanos, europeos y norteamericanos. Los congresos odontológicos están llenos de ponentes internacionales. Las publicaciones científicas son globales. La evidencia científica es global. Sin embargo, cuando muchos de esos profesionales intentan ejercer en España, se encuentran con barreras claramente diseñadas para disuadirles.
La paradoja es evidente.
Mientras numerosas clínicas denuncian dificultades para encontrar determinados perfiles profesionales y mientras el propio sistema sanitario español depende crecientemente de profesionales formados en el extranjero, se mantiene una estructura de homologación extraordinariamente burocrática, lenta y restrictiva.
“Cuando miles de candidatos se enfrentan a pruebas con porcentajes de aprobación cercanos a cero, el problema no está en los aspirantes”.
El examen como barrera
Más llamativo aún resulta el caso de las especialidades y de determinadas pruebas de compensación. Varias convocatorias de homologación en Ortodoncia finalizaron con cero aprobados entre miles de candidatos, una situación imposible de justificar desde cualquier perspectiva académica.Cuando un examen produce sistemáticamente resultados cercanos al fracaso absoluto, la primera pregunta no debería ser qué ocurre con los candidatos, sino qué ocurre con el examen.
Ninguna universidad seria aceptaría como normal que el 100% de sus estudiantes suspendiera año tras año una asignatura. En cualquier sistema académico riguroso, un resultado semejante obligaría a revisar inmediatamente la prueba, los criterios de evaluación y su adecuación a los objetivos formativos.
Pero la cuestión de fondo es mucho más profunda. La homologación no afecta únicamente a los profesionales extranjeros. También afecta a España.
Cada odontólogo cualificado que abandona el proceso tras años de espera representa talento perdido. Representa inversión desaprovechada. Representa conocimiento que podría estar beneficiando a pacientes españoles. Representa diversidad académica, experiencia clínica internacional y nuevas perspectivas terapéuticas que no se incorporan al sistema de atención.
“La Odontología española debería ser la primera interesada en que la homologación deje de percibirse como un muro y vuelva a convertirse en una puerta de acceso basada en la competencia profesional”.
La verdadera garantía para odontólogos y pacientes no consiste en levantar muros administrativos cada vez más altos. Consiste en diseñar procedimientos transparentes, objetivos y proporcionados. Consiste en evaluar competencias reales, no en generar obstáculos burocráticos. Consiste en exigir los mismos conocimientos y habilidades que se exigen a un graduado español, ni más ni menos.
Porque homologar no significa regalar un título.
Significa reconocer que un profesional ha alcanzado un nivel de formación equivalente. Significa verificar competencias. Significa garantizar estándares. Pero también significa respetar trayectorias profesionales, reconocer méritos y evitar que la burocracia se convierta en una forma de exclusión.
La homologación de títulos debe dejar de ser una barrera infranqueable para profesionales cualificados con décadas de experiencia.
Obstáculos al talento
España necesita un sistema de convalidación ágil, transparente y justo.Un sistema que proteja a los pacientes sin castigar injustamente a quienes desean ejercer legalmente. Un sistema que valore la experiencia internacional en lugar de sospechar sistemáticamente de ella. Un sistema que entienda que la excelencia profesional no tiene nacionalidad.
La Odontología española siempre ha defendido la ciencia, la evidencia y el mérito. Precisamente por eso debería ser la primera interesada en que la homologación deje de percibirse como un muro y vuelva a convertirse en lo que siempre debió ser: una puerta de acceso basada en la competencia profesional.
Porque una profesión segura no es aquella que limita artificialmente el acceso de nuevos profesionales. Es aquella que evalúa de forma justa, transparente y objetiva a todos los candidatos. Y una sociedad moderna no debe temer la llegada de talento cualificado, sino aprovecharlo en beneficio de la profesión, de los pacientes y del conjunto del sistema de salud.
En las últimas décadas, la odontología ha experimentado importantes avances tecnológicos en planificación, diagnóstico y ejecución del tratamiento. ...
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