Jeringa de anestesia dental y accesorios fabricados en Inglaterra en la década de 1880 por Parke, Davis and Co. (Foto: Creative Commons. Wellcome Images (wellcome.ac.uk), operated by Wellcome Trust)
En la práctica diaria, a menudo encontramos fallos de anestesia que dificultan la realización de tratamientos al odontólogo y aumentan la ansiedad del paciente ante el hecho de tener que acudir nuevamente a consulta. El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la evidencia acerca de los motivos de este fallo anestésico y sus posibles soluciones.
REVISION
Por Ane Fátima Silva1, Alberto Sierra Lorenzo2, Ana Boquete Castro3, Alejandro Peña López4
Los tratamientos realizados en dientes de la arcada inferior se asocian a una mayor percepción de dolor, sobre todo si se trata de molares con pulpitis irreversible.
El bloqueo del nervio dentario inferior es la técnica anestésica más utilizada para lograr la anestesia de molares mandibulares en endodoncia. Sin embargo, no siempre obtenemos los resultados deseados, teniendo un fracaso de entre el 37 y 85%.
El éxito del bloqueo no es unifactorial. Las variaciones de la pulpa inherentes a la inflamación son un factor a tener en cuenta. Administrar AINES 1 hora antes, realizar un primer bloqueo utilizando mepivacaína mediante técnica de Gow-Gates o Akinosi, complementar con técnicas adicionales como infiltración bucal con articaína y evitar el uso de lidocaína son las principales estrategias a utilizar.
"La incapacidad de conseguir anestesia pulpar aumenta el miedo del paciente, aumenta también la duración del tratamiento y genera dudas sobre el profesional".
No hay ningún método que garantice anestesia profunda y eficaz. Son necesarios más estudios en relación al fallo anestésico en molares de la arcada inferior para poder ofrecer un control efectivo del dolor.
Introducción
La pulpitis irreversible es una de las urgencias más comunes en la consulta y uno de los principales desafíos para los clínicos. La incapacidad de conseguir anestesia pulpar aumenta el miedo del paciente, aumenta también la duración del tratamiento y genera dudas sobre el profesional. El control de dolor es un fuerte componente de éxito como profesional, así como uno de los principales motivos de mejora de la confianza entre el clínico y el paciente.
Los tratamientos realizados en dientes inferiores se asocian a una mayor percepción del dolor, y más si se trata de dientes posteriores con pulpitis irreversible. El bloqueo del nervio dentario inferior es la técnica más utilizada para lograr la anestesia de los molares mandibulares en endodoncia. Sin embargo, no siempre obtenemos los resultados deseados en cuanto a una anestesia pulpar profunda; existe una elevada prevalencia del fallo anestésico en pacientes con pulpitis irreversible, si bien, no se han determinado determinar por completo los mecanismos por los que ocurre.
Actualmente, sabemos que el exito del bloqueo no es unifactorial1. Destacan factores anatómicos, fisiológicos, factores asociados al operador y anestésico, así como factores psicológicos del propio paciente (Figura 1).
Figura 1.
Respecto a variaciones anatómicas, encontramos inervaciones accesorias atípicas, inervación del nervio milohioideo, nervio alveolar inferior bífido2, alta densidad ósea mandibular o existencia de un agujero retromolar3, que complican el éxito de la anestesia.
Entre los factores fisiológicos, destaca la inflamación producida en la pulpitis irreversible, que guarda relación con el pH tisular, los nociceptores, la vasodilatación y la sensibilización central.
La inflamación provoca una bajada del pH de la zona4, pudiendo llegar a 5.0 en vez del 7,4 de los tejidos sanos. Esta acidosis del tejido puede causar el fenómeno de atrapamiento de iones del anestésico. Un pH tisular bajo dará lugar a una mayor proporción de anestésico atrapado en su forma ácida, incapaz de atravesar la membrana celular. Por tanto, es un factor que determina la elección del anestésico.
Las sustancias creadas por el tejido inflamado tienen dos efectos principales sobre las neuronas nociceptivas. Por un lado, cambian la actividad funcional de las neuronas y modifica la síntesis de muchas proteínas en los nociceptores. Como ya se conoce, los nociceptores solo se activan en presencia de estímulos suficientemente fuertes como para provocar daños en el tejido o en presencia de sustancias químicas que activan estas neuronas nociceptoras. Los mediadores inflamatorios activan o sensibilizan estas neuronas, interactuando con receptores específicos. La prostaglandina E2 es un ejemplo de sustancia mediadora que sensibiliza los nociceptores5.
Por otro lado, la inflamación también modifica la síntesis de muchas proteínas en los nociceptores, un aumento de neuropéptidos como es la sustancia P. Estos neuropéptidos son de gran importancia en la regulación de la inflamación pulpar.
Además, el tejido dañado puede modificar la composición, distribución y actividad de los canales de sodio expresados en los nociceptores. El efecto de la inflamación en estos canales de sodio puede tener grandes implicaciones en el fallo anestésico. Un grupo particular son los canales de tetrodotoxina (TTX) resistentes en los que encontramos los canales de sodio Nav 1.8 y Nav 1.9. Son expresados en los nociceptores en condiciones normales, pero cuando están afectados a la prostaglandina E2 duplican su actividad7. Además, estos canales de TTX resistentes son alrededor de 4 veces menos sensibles a la lidocaína. Por lo tanto, si aumenta la concentración de lidocaína se incrementa el bloqueo de los canales de sodio. A su vez, los canales de sodio TTX tienen la capacidad de sensibilizar las fibras C y producen hiperalgesia local6.
La inflamación altera la síntesis de diferentes proteínas en los nociceptores y esto hace que se liberen neuropéptidos como la sustancia P (SP) y CGRP. Estos neuropéptidos provocan un incremento de las fibras C de la pulpa en condiciones inflamatorias, lo que aumenta el tamaño de su campo receptivo, de tal forma que las neuronas del dolor pueden ser más fácilmente excitables7.
La sensibilización central previaes un fenómeno discutido en los mecanismos del dolor en endodoncia. La activación y sensibilización de los tejidos pulpares y periapicales provocan una cascada de impulsos que son enviados al núcleo trigeminal y al cerebro, teniendo como consecuencia el aumento de la excitabilidad de las neuronas centrales y por lo tanto un estado de hiperalgesia. En casos en los que se muestre sensibilización central, el bloqueo anestésico periférico es muy complejo.
En relación con los factores propios del anestésico, deben ser afectados anestésicos que favorecen la eficacia anestésica basándonos en su lipofilicidad, pKa, capacidad de unión a proteínas y acción vasodilatadora9.
La velocidad con la que inyectamos el anestésico también influye en el bloqueo. Diversos estudios experimentados un mayor bloqueo en molares, premolares e incisivos inyectando la anestesia de manera lenta, además de una menor percepción del dolor del paciente en el momento de la inyección9.
Es importante destacar el factor psicológico, ya que la angustia y la ansiedad del paciente, debido a situaciones previas desagradables pueden comprometer la eficacia anestésica. En base a esto, diferentes autores han sugerido el uso de sedantes y tranquilizantes como medicación previa al acto clínico10.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es repasar los motivos de este fallo anestésico y sus posibles soluciones.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, la base de datos de ciencias de la salud de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, de datos de artículos relacionados con la pulpitis irreversible en molares mandibulares produciendo un bloqueo mandibular del nervio alveolar inferior, previo a un tratamiento endodóntico.
Se emplearon las palabras clave pulpitis irreversible, bloqueo del nervio alveolar inferior, molares mandibulares, falla anestésica, lidocaína, articaína.
Los criterios de inclusión fueron: artículos de no más de 10 años de antigüedad, tanto ensayos clínicos como revisiones y trabajos in vitro.
Después de la selección y lectura de los resúmenes, 20 artículos a texto completo fueron incluidos (Figura 2).
Figura 2.
Discusión y resultados
El éxito del bloqueo no es unifactorial. Aplicar el anestésico en un área alejada del tejido inflamado puede ser una de las estrategias. Esto se debe a que el tejido inflamado presenta un pH bajo, lo que inhibe la penetración de la anestesia hacia la membrana de la célula nerviosa e impide su estabilización8.
Para eso utilizamos técnicas como Akinosi y Gow-Gates, aunque no suelen ser difíciles, debido a muchos factores, y pueden ser necesarios recurrir a técnicas suplementarias11-12, que pesan su uso no logran alcanzar la eficacia en todos los casos de pulpitis irreversible11.
La pericia necesaria para la aplicación de estas técnicas anestésicas y el hecho de ser procedimientos con una alta curva de aprendizaje (técnicas suplementarias como internacional, Vazirani-Akinosi, Gow-Gates) hace que los factores asociados al operador sean una de las causas más afectados vinculadas al fracaso13.
En cuanto a la anestesia suplementaria, podemos aplicar una dosis local de anestesia cerca del diente con patología. Para este propósito, se han usado tanto la técnica internacional como la intraligamentaria, intrapulpar o infiltración bucal. que aporta anestesia cerca del ápice del diente afectado.
Hay autores que hablan del éxito de la infiltración bucal como técnica complementaria. Aunque en este caso, no todos los autores optan por la infiltración bucal como primera opción tras el bloqueo del nervio dentario inferior.
La articaína 4% 1: 100000 produce un efecto superior que la lidocaína a la hora de realizar la técnica infiltrativa. Hay una ventaja significativa en utilizar la articaína en el lugar de la lidocaína en la anestesia suplementaria tras un bloqueo mandibular. En cambio, no hay una gran diferencia cuando se usa exclusivamente para bloqueo mandibular o para la técnica infiltrativa14.
Una primera infiltración intraligamentaria (0.2ml) aumenta la tasa de bloqueo, una segunda anestesia intraligamentaria (0.6ml) mejora la tasa de éxito hasta el 84%15, pero aporta un bloqueo muy corto de unos 20 minutos de duración y un dolor postoperatorio notable.
La inyección interósea requiere perforación de la cortical ósea y utilizar instrumentos específicos. En necesario un kit especial para su aplicación, y debe por lo tanto ser planeado antes de comenzar un procedimiento para poder ser utilizado inmediatamente como suplemento durante la endodoncia17. Como complicaciones de la técnica, encontramos perforaciones de las raíces del diente en tratamiento o dientes vecinos, laceración del nervio alveolar inferior y también puede producir hiperoclusión postoperatoria e infección de la zona perforada16. También nos encontramos con complicaciones cardíacas, como aumento de la presión sanguínea.
La inyección intrapulpar debería ser la última opción, ya que requiere un acceso limitado a la apertura, el operador ha tenido que realizar la apertura con dolor del paciente y provocar dolor intraoperatorio y postoperatorio, así como una corta duración del efecto. Por otra parte, hay autores que promueven la aplicación de anestesia tópica en la cámara pulpar para reducir la molestia de la inyección intrapulpar.
La técnica infiltrativa bucal con articaína a 4%14,18 y la técnica intraósea con lidocaína a 2% más más en comparación con la técnica suplementaria intraligamentaria, intrapulpar o la repetición del Bloqueo del Nervio Alveolar Inferior (BNAI)11.
En cuanto al anestésico, si comparamos la lidocaína con la articaína y la mepivacaína, estos dos últimos son más resistentes al atrapamiento de iones, siendo la mepivacaína la más resistente en casos de pulpitis irreversible.
Entre los anestésicos, la mepivacaína es la menos susceptible a ambientes de pH bajo debido a su pKa bajo y por lo tanto el anestésico más indicado en estos casos. Aunque la articaína puede ser también también usar.
El pKa de un anestésico es el valor del pH en la que la mitad del anestésico se encuentra en forma ionizada. La forma ionizada es la que opera sobre los canales de sodio para su bloqueo, pero es su forma no ionizada la que penetra las membranas plasmáticas neuronales8.
La Figura 3 resume las diferencias de valores de pKa entre los principales componentes anestésicos usados en odontología. La mepivacaína resulta ser la primera elección dada su bajo valor.
Figura 3.
Hay autores que recomiendan evitar la lidocaína, pero otros estudios informan que no hay diferencia en cuanto al uso de lidocaína y articaína al realizar el BNAI.
Algunos estudios no recomiendan el uso de la articaína debido a los casos de parestesia tras su uso, que ocurre 5 veces más en comparación al uso de la lidocaína o la mepivacaína; por lo tanto, la mepivacaína es la mejor alternativa.
Las prostaglandinas son las principales sustancias involucradas en la inflamación. Sensibilizan los canales de sodio de las fibras nerviosas, disminuyendo el efecto de los anestésicos. Muchos estudios apoyan la ventaja de la premedicación con antinflamatorios no esteroideos para aumentar la eficacia anestésica del BNAI (Figura 4) con el fin de inhibir la actividad de las ciclogenasas en sus diferentes variantes y, por lo tanto, la producción de prostaglandinas19,20. En cambio, otros investigadores reportan no encontrar beneficios importantes, siendo el más utilizado ibuprofeno 600 mg, pero pueden tener otros que son también efectivos. Con la toma de paracetamol 1000 mg los resultados mejoran respecto a otros analgésicos, pero no son tan buenos como con los AINES.
Figura 4.
Conclusiones
Para manejar el fracaso anestésico se debe comenzar por reconocer los múltiples factores implicados. Es clave realizar una premedicación con AINES una hora antes de la anestesia y realizar un primer bloqueo con Técnica de Gow-Gates o Akinosi con mepivacaína 2% con vasoconstrictor seguido de un segundo bloqueo con técnicas complementarias (articaína 4% con vasoconstrictor) y evitar el uso de lidocaína.
Aun así, no hay ningún método que garantice anestesia eficaz. Son necesarios más estudios en relación con el fallo anestésico en molares de la arcada inferior para ofrecer un control efectivo del dolor.
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Una visita a Nova Southeastern University muestra que el verdadero salto tecnológico ya no consiste en digitalizar procedimientos, sino en conectar ...
La integración de la tecnología digital en la práctica clínica
Formación
Enrique Jadad durante una de las sesiones académicas en Nova Southeastern University sobre integración de las tecnologías digitales en la práctica. Fotos: Enrique Jadad
Una visita a Nova Southeastern University muestra que el verdadero salto tecnológico ya no consiste en digitalizar procedimientos, sino en conectar tecnología, ciencia, especialidades y criterio clínico.
La odontología digital ha dejado de ser una promesa. Escáneres intraorales, inteligencia artificial, fabricación 3D y nuevos sistemas de planificación forman ya parte de la práctica clínica. Pero la transformación más importante no está en los equipos, sino en nuestra capacidad para integrarlos con ciencia, formación y clínica.
Los días 10 y 11 de septiembre de 2026 tuve la oportunidad de comprobarlo durante una visita a Nova Southeastern University (NSU), en Florida, donde impartí dos días de clases invitado por el Dr. Wulfran Morón,Director del Departamento de Ortodoncia. Fueron dos jornadas dedicadas no solo al presente de la odontología digital, sino a preguntarnos hacia dónde nos dirigimos.
El Dr. Jadad destacó en NOVA NSU que los escáneres intraorales permiten una odontología cada vez más conectada, en la que ortodoncia, prostodoncia e implantología comparten información y flujos digitales.
Aprender haciendo
La visita contó con el apoyo de Alliedstar, que ha apostado por la educación como motor de la transformación digital. NOVA ha incorporado recientemente un importante número de escáneres intraorales del modelo Sensa de esta empresa, permitiendo que profesores, residentes y estudiantes integren estas tecnologías en su formación y práctica clínica.
“Un escáner intraoral es la puerta de entrada a un ecosistema de información clínica”.
Junto a Maria Gomes, Directora de Educación de Alliedstar para USA & Canadá, y Manny Ramírez, distribuidor de Alliedstar para Florida, Colombia y Puerto Rico, realizamos demostraciones en vivo. Los estudiantes pudieron utilizar los escáneres, escanearse entre ellos y trabajar posteriormente con la información obtenida.
El objetivo era transmitir una idea sencilla: un escáner intraoral no es solo un sustituto de la impresión convencional, sino la puerta de entrada a un ecosistema de información clínica.
Un ecosistema conectado
A partir de la captura digital abordamos inteligencia artificial, fabricación aditiva, flujos restauradores, ortodoncia digital, bruxismo y nuevas alternativas para registrar implantes de arco completo, entre ellas DirectIP.
El verdadero cambio aparece cuando diagnóstico, planificación, diseño, fabricación y seguimiento empiezan a comunicarse. El escáner evoluciona así de instrumento de impresión a plataforma de adquisición de información clínica.
La inteligencia artificial amplía todavía más estas posibilidades: puede reconocer estructuras, analizar modelos, ayudar a definir márgenes y automatizar procesos. Pero el principio sigue siendo el mismo: la IA debe aumentar la capacidad del profesional, no sustituir su criterio clínico.
El flujo digital comienza con la captura intraoral mediante el escáner y la conexión con la plataforma en la nube AS Connect, de donde se extiende al diseño, la fabricación.
Uno de los temas que despertó mayor interés fue el protocolo que desarrollamos desde 2021 para bebés con labio y paladar hendido. La captura intraoral digital puede evitar, en casos seleccionados, las dificultades de las impresiones convencionales y permitir el diseño y fabricación de obturadores y dispositivos ortopédicos individualizados.
Es un magnífico ejemplo de lo que debería significar innovar: no utilizar más tecnología, sino emplearla para conseguir tratamientos potencialmente más seguros, controlados y confortables.
“La inteligencia artificial debe aumentar la capacidad del profesional, no sustituir su criterio clínico”.
También analizamos el bruxismo desde su actual concepción multifactorial. Los escáneres permiten documentar desgaste, comparar cambios longitudinales y generar mapas de proximidad oclusal, además de integrarse en flujos digitales para fabricar férulas. Digitalizar no significa simplemente fabricar de otra manera: significa disponer de más información para decidir mejor.
El Dr. Wulfran Morón, Director del Departamento de Ortodoncia en NOVA NSU, con el Dr. Enrique Jadad, conferencista invitado frente a la Facultad de Odontología.
Compartí asimismo nuestra línea de investigación sobre blanqueamiento durante el tratamiento ortodóncico, iniciada con un estudio clínico publicado en 2011 y continuada posteriormente con nuevas investigaciones. La incorporación de alineadores transparentes abre ahora nuevas posibilidades para combinar movimiento dentario, estética y blanqueamiento.
La Dra. Evren Kilinc, Directora del Departamento de Odontología Restauradora en NOVA y del programa de residentes de AEGD, junto al autor.
La segunda jornada incluyó encuentros con Prostodoncia, junto al Dr. Alex Bendayan; Ortodoncia, con el Dr. Wulfran Morón y su equipo; y el área digital, con el Dr. Mauricio Guerrero. El denominador común fue cómo conectar tecnologías y especialidades para construir flujos clínicos más eficientes.
“La innovación necesita ciencia. La tecnología necesita criterio clínico. Y la educación necesita ambas”.
El Director del Máster de Ciencias de NOVA NSU, Dr. Elías Morón, conversa con el Dr. Enrique Jadad.
Un mismo archivo puede comenzar con un escaneo intraoral, incorporarse después a una planificación ortodóncica, combinarse con información radiográfica, servir para diseñar una restauración y convertirse años más tarde en referencia objetiva para evaluar cambios clínicos.
Ecosistemas conectados
Estamos pasando de procedimientos digitales aislados a ecosistemas clínicos conectados. Las universidades tienen aquí una responsabilidad decisiva: no basta con enseñar nuevas tecnologías; deben crear espacios donde puedan investigarse, cuestionarse y someterse a evidencia científica.
Regreso de NOVA a Colombia con una convicción reforzada: la odontología digital no debe medirse por la cantidad de tecnología que incorporamos, sino por lo que somos capaces de hacer con ella.
Profesores y estudiantes de NSU participaron en demostraciones prácticas de escaneo intraoral durante las jornadas de formación.
La innovación necesita ciencia. La tecnología necesita criterio clínico. Y la educación necesita ambas.
Quizá, por tanto, la pregunta ya no sea qué tecnología viene después, sino una mucho más importante: ¿qué podemos hacer mejor por nuestros pacientes con la tecnología que ya tenemos en nuestras manos?
Escáneres intraorales, diseño digital, impresión 3D, planificación virtual y nuevos sistemas de diagnóstico han cambiado profundamente la consulta.
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Dr. Jorge “KOKI” AlberdiRegístrate ahora1CEWebinars en vivo
Prof. Mario H. Rodriguez-Tizcareño DDSRegístrate ahora1CEWebinars en vivo
Dr. Juan Carlos Cabanillas
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