Indicaciones para la selección de cerámicas

Existe una falta de terapéutica razonada que ofrezca guías de planificación sobre cuándo utilizar cerámicas en odontología. No existe literatura reciente sobre cuándo usar las diferentes cerámicas, por ejemplo, cuándo se deben utilizar porcelanas feldespáticas, vitrocerámicas prensadas o mecanizadas, cuándo optar por los diferentes tipos de vitrocerámicas, cuándo es óptimo emplear un sistema de alta resistencia para una corona de cerámica sin metal, ya sea de alúmina o circonio, o cuando está indicado el uso de metal-cerámica.

Filosofía del tratamiento
Una condición previa a tomar una decisión con respecto a la utilización de un material o técnica es una filosofía de tratamiento basada en las indicaciones vigentes de atención, que considere los requisitos estéticos del paciente. Más importante aún, esta filosofía debe estar destinada a mantener la salud biológica y estructural del paciente a largo plazo de la forma menos destructiva.

La odontología restauradora o estética debe ser tan conservadora como sea posible. El uso de tecnologías de adhesivas permite preservar tanta estructura como sea posible y satisfacer las necesidades restaurativas y los desesos estéticos del paciente. La filosofía actual es no eliminar una estructura dental sana a menos que sea absolutamente necesario. Esto reduce la frustración del dentista cuando una ortodoncia habría sido el tratamiento ideal. En las restauraciones, los odontólogos deben seleccionar el material y la técnica que permita el tratamiento más conservador con el fin de satisfacer la estética del paciente, sus requisitos estructurales y biológicos, y que cumpla con los requisitos mecánicos para proporcionar durabilidad clínica. Cada uno de estos requisitos podría ser el tema de artículos individuales.

Existen cuatro categorías o sistemas de cerámicas:

1. Porcelanas de feldespato en polvo/líquidas
2. Vitrocerámicas prensadas o mecanizadas
3. Cerámicas vítreas de alta resistencia
4. Metal-cerámicas.

Categoría 1
Las porcelanas —que son las más translúcidas— se puede utilizar más conservadoramente, pero son las más débiles.

Categoría 2
Las cerámicas de vidrio pueden ser también muy translúcidas, pero son ligeramente más gruesas para trabajar que las porcelanas.

Categorías 3 y 4
Cerámicas vítreas de alta resistencia y metal-cerámica, que aunque han demostrado mayor resistencia a la fractura, son más opacas y, por lo tanto, requieren una reducción adicional de los dientes y son una alternativa menos conservadora.

Siguiendo el objetivo de un tratamiento tan conservador como sea posible, la primera opción son siempre porcelanas, seguida de vitrocerámica y de cerámica de alta resistencia o materiales de metal-cerámica. La elección debe satisfacer todos los requisitos del tratamiento de la forma más conservadora posible. Este artículo identifica las condiciones clínicas del tratamiento que dictan el uso de una categoría específica de cerámica.

El espacio de la estética
La primera consideración es la posición final tridimensional de los dientes, es decir, el diseño de la sonrisa. El segundo es el cambio de color que se desee en el sustrato (diente), ya que esto determinará el espesor de la restauración. En general, para las porcelanas se requiere un espesor de 0,2 a 0,3 mm de porcelana para cada cambio de tono (de A2 a A1 o de 2M1 a 1M1). Por ejemplo, un cambio de A3 a A0 requiere una carilla de 0,6-0,9 mm de espesor.

Las cerámicas de vidrio tienen los mismos requisitos de espacio que la porcelana para obtener un cambio de color efectivo. Sin embargo, los autores opinan que es difícil trabajar con esta categoría y producir los mejores resultados estéticos cuando el material es menor de 0,8 mm de espesor. Las coronas de cerámica sin metal de alta resistencia requieren un espesor de 1.2 a 1.5 mm, dependiendo del color del sustrato, y las de metal-cerámica necesitan un espesor de al menos 1,5 mm para crear una estética realista. Teniendo esto presente, un diagnóstico basado en la posición del diente y el cambio de color deseado debe dirigir la planificación del tratamiento, así como la decisión final con respecto a la preparación del diseño del diente (es decir, la reducción de la estructura total del diente) y si se requiere un tratamiento de ortodoncia para facilitar un resultado más conservador y estético.

Evaluación de parámetros clínicos
Una vez finalizado el diseño de la sonrisa 3-D, evaluado el cambio de color y terminada la terapia adyuvante para crear un entorno que permita la menor reducción posible de la estructura dental sana, es necesario evaluar cada diente para determinar qué sistema de cerámica y técnica son más adecuadas. La evaluación de los dientes individuales para la selección de materiales específicos implica evaluar cuatro condiciones ambientales en las que funcionará la restauración.

Sustrato
La primera consideración a evaluar es el sustrato al que se unirá el material (Fig. 1). ¿Es esmalte? ¿Y si es así, cuánta superficie de esmalte? ¿Cuánto esmalte tiene el diente? ¿Se unirá a dentina? ¿A cuánta superficie de dentina? ¿A qué tipo de dentina se unirá la restauración (la dentina terciaria o esclerótica tiene una fuerza de unión muy baja y se debe evitar cuando sea posible)? Se trata de un material de restauración (por ejemplo, composite, aleación)? Estas preguntas deben hacerse para cada diente a ser restaurado, ya que será uno de las principales parámetros para la selección del material.

En general, se entiende y acepta que se consigue una fuerza de unión predecible cuando las restauraciones se unen al esmalte, dado que la rigidez del esmalte sostiene y resiste las tensiones de la función a las que son sometidos los materiales. Sin embargo, se sabe también que la unión a superficies de dentina, así como a sustratos de composite, es menos predecible dada la flexibilidad de estos sustratos. Cuanto más esfuerzo se ejerce sobre la unión entre la dentina y los sustratos de composite y la restauración, más daño es posible que se cause en la estructura de la restauración y del diente subyacente. Por lo tanto, como el esmalte es significativamente más rígido que la dentina o el composite y mucho más predecible para la unión, es el sustrato ideal para la unión de restauraciones de porcelana.

Evaluación del riesgo de flexión
El siguiente paso es la evaluación del riesgo de flexión. Se debe evaluar cada diente y restauración existente en busca de signos pasados de flexión manifiesta en el diente. Signos de flexión excesiva son un gran agrietamiento del esmalte (Fig. 2), desgaste de la restauración y el diente, fractura de la restauración y el diente, microfugas en los márgenes de la restauración, recesión y lesiones de abfracción. La etiología es a menudo controvertida y multifactorial. Sin embargo, si se dan varias de estas condiciones, existe un mayor riesgo de flexión en las restauraciones que se coloquen, que pueden sobrecargar a los materiales más débiles. La evaluación de esta posibilidad se basa también en la cantidad remanente de la estructura dental. Cuanto más intacto está el esmalte, menor potencial existe de flexión.

La cantidad de la preparación del diente puede afectar directamente la flexión de los dientes y la concentración de la tensión. Existe un gran potencial de subjetividad en cualquier evaluación observacional de las condiciones clínicas; sin embargo, es necesario evaluar el potencial de flexión de cada diente a ser restaurado. Una asignación subjetiva de riesgo bajo, medio o alto de flexión se basa en los parámetros de evaluación que se indican a continuación:

Bajo riesgo para las situaciones clínicas en las que hay poco desgaste; mínima sin fracturas o lesiones en boca y la condición oral del paciente es razonablemente saludable.

Riesgo medio cuando hay signos de trauma oclusal, leve a moderada recesión gingival junto con inflamación; la unión a la mayor parte del esmalte es posible y no hay excesivas fracturas.

Alto riesgo cuando hay evidencia de trauma oclusal en la parafunción; más de 50% de exposición de la dentina; hay una pérdida significativa de esmalte debido al desgaste de 50% o más; y cuando hay que crear una capa de porcelana de más de 2 mm.

Evaluación de riesgo excesivo de tracción y tensión
El tercer parámetro es el riesgo (o cantidad) de tracción y tensión al que se someterá la restauración, ya que el pronóstico es más dudoso para ciertos materiales. Todos los tipos de cerámica (especialmente las porcelanas) son débiles a la tracción. Los materiales cerámicos se desempeñan mejor sometidos a tensión de compresión. Si las tensiones se pueden controlar, se pueden usar cerámicas más débiles, por ejemplo, porcelana unida al diente. Se evalúan los mismos parámetros, similares a los riesgos a la flexión, por ejemplo, sobremordidas profundas y áreas potencialmente grandes donde la cerámica se deterioría (Fig. 3).

Si se prevé mayor estrés, hay que utilizar cerámicas más duras; si se utiliza porcelana como material estético, el diseño de la restauración deb diseñarse para dicho apoyo (generalmente con un núcleo central de alta resistencia), que convertirá el estrés de tracción en estrés de compresión. Para lograr esto, la subestructura debe reforzar la carilla cerámica mediante la utilización de la técnica de porcelana reforzada, que es generalmente aceptada en la literatura como una metal-cerámica El odontólogo puede evaluar y categorizar el riesgo de resistencia a la tracción y tensión basándose en los parámetros y síntomas antes mencionados.

Evaluación del riesgo de mantenimiento de unión/sellado
El cuarto parámetro es el riesgo de fracaso de la unión o sellado de la restauración. Tanto los materiales de matriz de vidrio, que consisten en porcelanas débiles en polvo/líquido, como las más duras vitrocerámicas prensadas o mecanizadas, requieren el mantenimiento de la unión y el sellado para su durabilidad clínica. Debido a la naturaleza de los materiales de matriz de vidrio y la ausencia de un material de núcleo, las carillas porcelanas son mucho más susceptibles a la fractura cuando son sometidas a esfuerzos mecánicos y, por lo tanto, es esencial una buena unión combinada con una subestructura más rígida (por ejemplo, esmalte) para reforzar la restauración. En caso de que no se le pueda dar mantenimiento a la unión y el sellado, la cerámica de alta resistencia o la metal-cerámica son los más adecuadas, ya que estos materiales se puede colocar usando técnicas de cementación convencional.

Las situaciones clínicas en las que el riesgo de fracaso de la unión es mayor son:

• Problemas para controlar la humedad
• Fuerzas de tracción en las interfaces de unión
• Interfaces de unión variables (por ejemplo, diferentes tipos de dentina)
• Selección de material y técnica de agentes de unión (es decir, según lo dictado por tales situaciones clínicas, la incapacidad para lograr el aislamiento adecuado para controlar la humedad y permitir el uso de tecnología adhesiva)
• La experiencia del operador (Fig. 4).

La evaluación de riesgo bajo, medio o alto para el fracsao de la unión y fallas en el sellado se basa en los parámetros evaluados.

Categoría 1: porcelanas en polvo/líquido
Indicaciones
Las restauraciones solo de porcelana son la opción más conservadora, pero son también el material más débil y requieren parámetros clínicos específicos para tener éxito. Existen buenos materiales y técnicas para adherir porcelana (por ejemplo, Creation, Jensen Dental; Ceramco 3, DENTSPLY; EX-3, Noritake). Sin embargo, los autores recomiendan VITA VM 13 (VITA Zahnfabrik) cuando se toman colores 3D-Master y Vintage Halo (SHOFU) cuando se usan tonos clásicos.

Siguiendo estos parámetros clínicos y Indicaciones en el Centro de Odontología Estética de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA Center for Esthetic Dentistry), se han utilizado estos materiales con tasas de éxito similares a la porcelana fundida sobre metal (es decir, tasa de fractura menor de un 1%; Figs. 5 y 6).

Factores estéticos
Grosor necesario para cambiar el tono: se requiere de 0.2 a 0,3 mm para cada cambio de tono.

Factores ambientales
1. Condición del sustrato: Existe un 50% o más de esmalte en el diente, un 50% o más de los sustratos adheridos es esmalte, 70% o más de los márgenes está en el esmalte. Es importante señalar que estos porcentajes son evaluaciones subjetivas basadas en una evaluación global de todos los parámetros que afectan a los dientes a ser restaurados, teniendo influencia en la selección de materiales. Si se une a algunos sustratos de dentina, la dentina no debe estar afectada en su mayoría y ser superficial, ya que la dentina esclerótica exhibe una fuerza de unión muy baja.
2. Evaluación del riesgo de flexión: Hay un mayor riesgo y un pronóstico más reservado cuando se une a la dentina. Debido a la naturaleza flexible de la dentina, se recomienda evitar las restauraciones con materiales de baja resistencia a la fractura y, por lo tanto, utilizar un mayor porcentaje de materiales de alta resistencia cuando se utiliza polvo/líquido (es decir, al menos el 70% en las zonas de alto estrés como los márgenes) (Categoría 1). El aumento del esmalte mejora el pronóstico y, dependiendo de la relación dentina/esmalte, el riesgo puede ser evaluado como de bajo a moderado.
3. Evaluación del riesgo tracción y tensión. De bajo a bajo/moderado. En las grandes áreas de porcelana sin soporte, con sobremordida profunda o apiñamiento de dientes, se debe unir a sustratos más flexibles (por ejemplo, dentina y composite), bruxismo, y las restauraciones colocadas distalmente aumentan el riesgo de las fuerzas de tracción y tensión.
4. Evaluación de riesgos de mantenimiento de la unión/sellado: Existe un riesgo muy bajo de fracaso de la unión/sellado.

Resumen
Las porcelanas están indicadas generalmente para dientes anteriores. Su uso ocasional en premolares y con menor frecuencia en molares sólo es aceptable si se cumplen todos los parámetros de nivel de bajo riesgo.

Los materiales de la Categoría 1 son ideales en los casos en que hay una cantidad significativa de esmalte en el diente, y generalmente con evaluación de riesgos bajos de estrés y flexión. Estos materiales requieren de mantenimiento a largo plazo para su éxito.

Categoría 2: materiales a base de vidrio prensado o mecanizado
Indicaciones
Los vitrocerámicas prensadas, como por ejemplo IPS Empress (Ivoclar Vivadent) y Authentic (Jenson) y las de más alta resistencia como IPS e.max (Ivoclar Vivadent), pueden ser utilizadas en las mismas situaciones clínicas que los materiales de la Categoría 1. Las versiones maquinadas de vitrocerámica, por ejemplo VITABLOCS Mark II (VITA Zahnfabrik), IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent) e IPS e.max CAD se pueden utilizar indistintamente con las versiones prensadas. El IPS e.max monolítico, debido a su gran fuerza y resistencia a la fractura, es una alternativa para una corona de contorno completo, incluso en molares.

Las cerámicas de vidrio también se pueden utilizar en situaciones clínicas con factores de riesgo más elevados. Aparte de ciertos factores de riesgo que limitan su uso, estos materiales pueden ser difíciles de usar cuando hay menos de 0,8 mm de espesor, excepto en las zonas marginales. Pueden reducirse gradualmente a un margen de aproximadamente 0,3 mm.

Si el restauración sigue siendo de la Categoría 1 y no hay más de 0,8 mm de espacio para trabajar, debe considerarse debido usar vitrocerámica debido a su mayor resistencia, dureza y espacio suficiente para lograr la estética deseada.

Factores estéticos
Espacio necesario para realizar el trabajo y el cambio de color: un espesor mínimo de 0,8 mm y de 0,2 a 0,3 mm para cada cambio de tono.

Factores ambientales
1. Condición del sustrato: Hay menos de 50% del esmalte en el diente, menos de 50% del sustrato adherido es esmalte, y 30% o más del margen está en la dentina.
2. Evaluación del riesgo de flexión: riesgo medio para vitrocerámicas como Empress, VITABLOCS Mark II y Authentic y capas de IPS e.max. En los casos en el que el riesgo de flexión es medio-alto (y no se quiere hacer una preparación de corona completa), los autores hallaron en ensayos clínicos que el IPS e.max monolítico ha tenido un éxito del 100% durante por lo menos 30 meses. Todas las restauraciones de vitrocerámica, incluyendo la de IPS e.max, fueron unidas por adhesión en las muestras.
3. Evaluación del riesgo de tensión y tracción: riesgo medio para vitrocerámicas como Empress, VITABLOCS Mark II y Authentic y capas de IPS e.max. Riesgo medio a medio/alto para IPS e.max monolítico.
4. Evaluación del riesgo de mantenimiento de unión/sellado: riesgo bajo para vitrocerámicas como Empress, VITABLOCS Mark II y Authentic y capas de IPS e.max. Riesgo medio para IPS e.max monolítico.

Resumen
Los materiales de vitrocerámica prensados o mecanizados, tales como Empress, VITABLOCS Mark II y Authentic, están indicados para carillas gruesas, coronas anteriores e incrustaciones y onlays posteriores (Figs. 7 y 8) en las que existe menor riesgo documentado de tensión y tracción (Figs. 9 y 10). Además, sólo están indicadas en situaciones clínicas en las que la unión y el sellado se pueden mantener a largo plazo. El IPS e.max (Figs. 11 y 12), un tipo diferente de vitrocerámica de mayor dureza, está también indicado para las mismas situaciones clínicas que otras vitrocerámicas, pero puede usarse en dientes individuales en situaciones de mayor estrés (como en coronas molares). Esto, siempre que se utilice un contorno completo de forma monolítica y sea cementado con un cemento de resina.

Categoría 3: cerámicas cristalinas de alta resistencia
Indicaciones
La mayoría de los materiales cristalinos (como VITA In-Ceram, VITA Zahnfabrik) se utilizan para sustituir núcleos de metal con carillas de porcelana. Los sistemas a base de alúmina, por ejemplo In-Ceram y NobelProcera (Nobel Biocare), fueron los primeros en el mercado, pero están siendo reemplazados por sistemas de óxido de circonio. Los sistemas de alúmina han tenido un gran éxito clínico en piezas individuales, con un ligero aumento del riesgo en la región molar. Se recomiendan para cualquier diente anterior individual o corona bicúspide (Figs. 13 y 14).

Los autores han observado un ligero aumento de fracasos con los cementos convencionales. Por ejemplo, después de usar restauraciones de alúmina durante muchos años en el Centro de Odontología Estética de UCLA, los autores observaron que la tasa de fracaso se duplicó en entre ocho y diez años hasta llegar aproximadamente a 2%; estas son fracturas del núcleo que tienen que ser reemplazadas. La sugerencia para restauraciones con núcleo de alúmina es utilizar, o bien un cemento de fijación de resina modificada de ionómero de vidrio (por ejemplo RelyX, 3M ESPE), o un cemento de resina. Para sistemas con núcleo de circonio (por ejemplo LAVA, 3M ESPE), los autores no han experimentado fractura del núcleo pero han observado el astillado de la porcelana.

White y McLaren hallaron que un ciclo térmico especial de enfriamiento lento minimiza el estrés en la porcelana y en la interfaz porcelana/circonio. Clínicamente, usando este ciclo térmico, la tasa de reemplazo por astillado se redujo a menos de 1%.

Factores estéticos
Espacio necesario para trabajar y obtener la mejor estética: Un espesor de trabajo mínimo de 1,2 mm y 1,5 mm es ideal si se hace enmascaramiento.

Factores ambientales
1. Condiciones del sustrato: el sustrato no es crítico, ya que un núcleo de alta resistencia soporta las carillas.
2. Evaluación del riesgo de flexión: el riesgo es alto o ligeramente inferior. En situaciones de alto riesgo, el diseño del núcleo y el soporte estructural de la porcelana es más crítico.
3. Evaluación del riesgo de tensión y tracción: el riesgo es alto o o ligeramente inferior. El diseño del núcleo y el soporte estructural de la porcelana es más crítico. La preparación debe permitir un núcleo de 0.5 mm a 1 mm de porcelana para garantizar los mejores resultados estéticos. Además, no debe haber más de 2 mm de porcelana oclusal o incisal sin soporte; el núcleo de la restauración debe elaborarse para soportar las crestas marginales. En las regiones molares de mayor riesgo, es mejor utilizar núcleos de circonio en lugar de alúmina, siempre que se sigan los parámetros actuales de cocción. Se recomienda hacer un contorno completo en las restauraciones de óxido de circonio (por ejemplo BruxZir, Glidewell Laboratories) para situaciones molares de alto riesgo. La fracaso de estas restauraciones no es probable; cierta preocupación preliminar implica el desgaste de la dentición opuesta con contorno completo de circonio. No hay datos clínicos para confirmar o refutar esto. Clínicamente, sólo se debe considerar un contorno completo de circonio contra un contorno completo de circonio en la región molar cuando no hay otra opción clínica.
4. Evaluación del riesgo de mantenimiento de unión/sellado: si el riesgo de lograr o perder la unión o el sellado es alto, el circonio es la cerámica sin metal ideal.

Resumen
La cerámica de alta resistencia (específicamente el circonio) está indicada cuando hay una ausencia significativa de la estructura dental, riesgo de flexión y tensión, y es imposible conseguir y mantener la unión y el sellado (por ejemplo, en la mayoría de coronas posteriores completas con márgenes subgingivales; Figs. 15 y 16).

Categoría 4: Metal-cerámica
Indicaciones
La metal-cerámica ha sido durante casi medio siglo el estándar para las restauraciones de coronas completas. En general, tiene las mismas indicaciones que las restauraciones de óxido de circonio de la Categoría 3. La metal-cerámica ha eliminado las complicaciones a lo largo de los años; estos materiales no tienen la misma sensibilidad a la cocción que el óxido de circonio. Sin embargo, la metal-cerámica en dientes anteriores debe ser aproximadamente 0,3 mm más gruesa para tener la misma estética que las coronas de circonio/porcelana. Cuando las restauraciones de metal fundida con cerámica están indicadas, el Sistema Captek (Precious Chemicals, EE UU) es el material de elección en el Centro de Odontología Estética de UCLA debido a sus propiedades estéticas superiores.

Factores estéticos
1. Espacio para trabajar: de 1.5 a 1.7 mm se requieren para obtener la máxima estética.
2. Condición del sustrato: No es tan crítico, ya que el núcleo de metal soporta las carillas.
3. Evaluación del riesgo de flexión: riesgo alto o ligeramente inferior. En situaciones de alto riesgo, el diseño básico y el apoyo estructural de la porcelana es más crítico.
4. Evaluación del riesgo de tensión y tracción: riesgo alto o ligeramente inferior. En situaciones de alto riesgo, el diseño del núcleo y el soporte estructural de la porcelana se vueve más crítico.
5. Evaluación del riesgo de mantenimiento de unión/sellado: si el riesgo de lograr o perder la unión o el sellado es alto, la metal-cerámica es una opción ideal para una restauración completa de la corona.

Resumen
La metal-cerámica está indicada para todas las restauraciones de la corona completa, excepto cuando todos los factores de riesgo son altos (Fig. 17).

Conclusión
Hemos presentado un proceso sistemático de evaluación clínica y una justificación para la selección del material cerámico. El punto más importante es que siempre se debe hacer la restauración más conservadora posible si se cumple con los criterios clínicos. Por ejemplo, no debe hacerse una restauración de una corona total con vitrocerámica cuando está indicada una restauración más conservadora con porcelana.

Figura 1. Se observa una significativa exposición de la dentina a lo largo del espacio a restaurar en el diente preparado, riesgo medio de flexión y tracción, y el espesor de la restauración debría ser de por lo menos 0,9 mm.	Figura 2. Agrietamiento excesivo del esmalte, filtraciones y tinción de los dientes. Riesgo medio-alto de flexión, tensión y tracción. El sustrato dependerá de la preparación.	Figura 3. Profunda sobremordida en la que el riesgo de tensión y tracción sería al menos medio. La unión con porcelana requeriría el mantenimiento del esmalte y una estrategia oclusal para reducir el apalancamiento de los dientes.
Figura 4. Preparación con sustrato y márgenes subgingivales pobres, donde el mantenimiento del sello será difícil. Están indicadas cerámicas o metal-cerámica de alta resistencia.	Figura 5. Preparación mínima antes de unir con porcelana.	Figura 6. Postoperatorio a dos años de restauraciones muy conservadoras de porcelana Categoría 1, unidas utilizando porcelanas VITA VM.
Figura 7. Preoperatorio de una incrustación en el diente 18 y onlay en el 19.	Figura 8. Postoperatorio en el que se utilizó IPS e.max HT sin capas.	Figura 9. Postoperatorio de caso que necesitó un alargamiento significativo. Riesgo medio de flexión y tensión desfavorable y parte del sustrato sería dentina. Por lo tanto, los materiales de la Categoría 1 se eliminaron como opción.
Figura 10. Postoperatorio del mismo caso utilizando materiales de la Categoría 2, en este caso VITABLOCS Mark II, donde se aplicó un mínimo de capas de porcelana en el tercio incisal.	Figura 11. Postoperatorio de un caso en que el paciente rechazó la cirugía y ortodoncia. El objetivo del tratamiento fue realizar una preparación mínima y usar un material resistente, debido al riesgo de medio a alto en cada zona, aparte del mantenimiento del sellado.	Figura 12. Postoperatorio de restauraciones de contorno completo unidas a los dientes posteriores y anteriores incisales en capas, realizado con IPS e.max HT.
Figura 13. Preoperatorio de un puente viejo y antiestético.	Figura 14. Postoperatorio de la corona con alto contenido de alúmina y carillas VITA VM 7 (SPINELL, VITA Zahnfabrik).	Figura 15. Preoperatorio del puente. El paciente no estaba contento con la opacidad y el metal que se veía en el margen. En estos casos hay que utilizar materiales de las categorías 3 o 4.

Figura 16. Imagen postoperatoria de LAVA con carillas del LAVA Digital Veneering System (3M ESPE).	Figura 17. Postoperatorio de los dientes 18 y 20 en un caso con márgenes subgingivales y mala unión. Se usó metal-cerámica y una cofia (CAPTEK).

____________________________________________________________________________

1. El Prof. McLaren, DDS, MDC, es fundador y director del postgrado en Estética de UCLA y Director del Centro de Odontología Estética de UCLA en Los Angeles, California. Contacto: emclaren@dentistry.ucla.edu.
2. El Dr. Whiteman, DMD, es profesor en el Centro de Odontología Estética de UCLA_.
____________________________________________________________________________

Consulte este y otros casos clínicos en la edición digital