Las restauraciones en bloque, un cambio de paradigma

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Las restauraciones en bloque, un cambio de paradigma

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Tetric N Bond (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein)
Eduardo Mahn*

By Eduardo Mahn*

mar. 2 septiembre 2014

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Los nuevos composites no sólo han mejorado la estética, sino que ahora es también posible realizar restauraciones de manera más rápida debido a que se pueden colocar en forma de bloque en un solo incremento.

En muchas áreas de nuestra vida nos guiamos por paradigmas y la odontología no es la excepción. Un ejemplo de ello es que durante muchos años se colocaron implantes y se esperaba meses antes de cargarlos, a pesar de que haber sido desarrollados para tolerar una carga inmediata. Fuimos escépticos en un comienzo, pero finalmente se comprobó que funcionaban igualmente de esa forma. Lo mismo pasó con las restauraciones directas de composite. Como estudiantes se nos enseñó que debido a la polimerización de las resinas compuestas y la contracción que ésta generaba, debíamos colocar varios incrementos del material para poder controlar este efecto.

Han aparecido diversos materiales que han tratado de ser revolucionarios respecto a este tema pero que, lamentablemente, no han cumplido las expectativas. Pero las cosas han cambiado recientemente y ahora finalmente es posible terminar con el paradigma de la estratificación de los composites.

Uno de los primeros intentos para colocar los composites de manera similar a las amalgamas fueron los denominados empacables o condensables. Este material restaurador fue diseñado para realizar restauraciones clase I ó II del sector posterior, particularmente para satisfacer las necesidades de la practica privada de la odontología, con una alta relación costo-beneficio. Sin embargo, no se cumplieron las altas expectativas asociadas, ya que su manipulación y las propiedades del material eran iguales a los ya conocidos composites híbridos. Tampoco hubo mejoras con respecto a la profundidad de polimerización, esculpido o la generación de puntos de contactos adecuados.

Hace un par de años aparecieron los verdaderos composites Bulk, con una presentación para esculpir y otra fluída. Esta última se utiliza principalmente para reemplazar dentina y cuando el fabricante recomienda cubrir esta capa de material fluído con un composite universal. Sin embargo, esto no siempre es posible, como sucede por ejemplo en las cavidades clase II, ya que el material está en contacto con la banda matriz en una o dos superficies, y por lo tanto esas partes no se pueden cubrir. Esto conlleva a un área de material desprotegida en el sector interproximal, ya que estas resinas contienen partículas grandes, que limitan su pulido y resistencia a la abrasión, llevando al material a niveles clínicos no aceptables. Además, es importante recalcar que existen grandes variaciones en el tamaño de las partículas usadas en estos materiales.

A diferencia de lo anterior, las resinas bulk para esculpir, pueden colocarse en un solo incremento. Sin embargo, este grupo de materiales también muestra diferencias en las distintas propiedades. Por ejemplo, Tetric N Ceram® Bulk Fill (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) contiene partículas considerablemente más pequeñas que QuiXfil® (Dentsply, USA) y que x-tra fil® (VOCO, Alemania).

Requisitos para restauraciones en bloque
Un análisis de las propiedades de las resinas convencionales y las lámparas de polimerización revela varios puntos que debemos mejorar para poder realizar una restauración de resina en bloque.

1. Contracción de polimerización (especialmente el estrés de contracción): debe estar considerablemente reducido en estos materiales debido a que la cantidad de material que será polimerizado en un paso será mayor.
2. La profundidad de polimerización y la penetración de la luz debe ser de al menos 4 mms para permitir la colocación en bloque.
3. El tiempo de trabajo debe ser mayor para poder lograr una buena adaptación clínica del material a las paredes de la cavidad y evitar dejar excesos.
4. Un acceso rápido fácil y confiable a todas las áreas que necesitan ser polimerizadas es esencial, especialmente en el tratamiento de niños con trastornos de apertura bucal y/o articulares (TTM). En estos casos, un solo incremento debe ser factible de fotopolimerizar incluso en cavidades grandes.

El siguiente caso clínico muestra cómo se usa un composite bulk-fill en dos cavidades clase II, combinando los últimos adelantos en preparación, adhesión, colocación y pulido de resinas compuestas.

Caso clínico

Paciente de 28 años, sexo femenino consulta por restauraciones de amalgamas deficientes (Fig. 1).

Fig. 1. Situación preoperatoria.

Fig. 2. Se coloca Optradam antes de la remoción de las restauraciones para evitar que el paciente trague residuos de partículas de amalgama.

Fig. 3. Se remueven las amalgamas.

Fig. 4. Se utilizan los intrumentos sónicos Sonicflex (Kavo, Alemania) con puntas de la marca Komet (Brasseler, Alemania) para mantener la integridad del diente vecino durante la preparación proximal.

Figs. 5a y 5b. Estos instrumentos son diamantados por el lado que realizan la preparación y pulidos por el lado que queda en contacto con el diente vecino durante el movimiento vibratorio.

Fig.6. Se colocan las cuñas y matrices necesarias (Triodent, Nueva Zelanda).

Fig. 7. Gracias al diseño anatómico de las cuñas y matrices se pudo realizar un punto de contacto adecuado y una adaptación casi perfecta.

Fig. 8. Luego del grabado selectivo del esmalte se aplica Tetric N Bond (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).

Fig. 9. Se colocó una fina capa de Tetric N flow como liner.

Figs. 10a y 10b. Luego se aplicó Tetric N Ceram Bulk fill (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein).

Fig. 11. Matrices y cuñas fueron removidas fácilmente con las pinzas dobles (pin tweezers) diseñadas por Triodent gracias a las perforaciones que éstas poseen.

Figs. 12a y 12b. Integración natural luego de 1 semana.

Luego de realizar el examen clínico, diagnóstico y plan de tratamiento, se procedió a anestesiar a la paciente y a realizar una aislación absoluta con goma dique (Optradam, Ivoclar Vivadent) antes del retiro de las amalgamas, para evitar que la paciente reciba o trague pequeñas partículas tóxicas (Fig. 2).

En la Fig. 3 se puede apreciar el tamaño y la profundidad de las cavidades. Ambos dientes presentaban caries mesiales. La implicación de abrir las cavidades hacia proximal de las clases I (una clase I pasa a ser una clase II) no es siempre bien entendida por los clínicos. El problema radica en la naturaleza rotatoria de los instrumentos que se utilizan con ese fin. Esto significa que no importa cuán cuidadosos seamos en remover el esmalte que está en contacto con el diente adyacente, es imposible no tocarlo o dañarlo. Por este motivo se indica el uso de instrumentos oscilatorios.

La Figura 4 muestra el uso de instrumentos oscilatorios: la pieza de mano Sonicflex (Kavo, Alemania) oscila en el rango sónico. Las puntas especialmente diseñadas por Komet (Brasseler, Alemania) tienen un lado pulido que queda en contacto con el diente vecino durante la preparación, y el lado que queda en contacto con el diente a tratar está diamantado, siendo éste el que realiza la preparación (Figs. 5a y 5b).

Una vez listas las cavidades, se procede a adaptar matrices seccionales anatómicamente diseñadas para un buen ajuste en los dientes, y finalmente se colocan las cuñas y anillos (Triodent, Nueva Zelanda). La Fig. 6 muestra una vista oclusal general y la Figura 7 el detalle del ajuste anatómico de estas matrices al contorno proximal de los dientes.

Luego de realizar el grabado ácido del esmalte se utilizó un adhesivo autograbante de un paso (Tetric N Bond SE, Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) (Fig. 8). La primera capa de composite fue de Tetric N Flow (Ivoclar Vivadent, Liechtenstein), utilizado como liner. Las propiedades mecánicas y físicas de los materiales fluídos permiten que éstos se adapten solos a las cavidades (Fig. 9).

Como las cavidades tenían menos de 4 mms de profundidad, se utilizó el composite Tetric N Ceram Bulk fill (Ivoclar Vivadent) en un solo incremento en bloque (Figs. 10a y 10b).

Gracias a las perforaciones especialmente diseñadas tanto en las cuñas como en las bandas matrices, éstas fueron fácilmente removidas con las pinzas del sistema Triodent (Fig. 11).

Ambas restauraciones fueron pulidas con Optrapol NG. Las Figuras 12a y 12b muestran la integración final de las restauraciones una semana después de finalizadas. En ellas se aprecia una gran adaptación óptica y anatómica.

 

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* El Dr. Mahn es Director de investigación clínica y del Diplomado de Estética en Rehabilitación Oral en la Universidad de los Andes de Santiago de Chile (www.uandes.cl). Contacto: emahn@miuandes.cl.
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Consulte este y otros casos clínicos en la edición digital

 

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