Los adhesivos univerales

Un gran desafío de la odontología ha sido la unión de materiales a las diferentes estructuras del diente. Ya lidiaron con esta situación poblaciones mesoamericanas prehispánicas y de la cuenca del Mediterráneo, cuyo sorprendente desarrollo de la odontología las enfrentó con el reto de adherir metales y piedras preciosas a los dientes. Pero no fue sino hasta nuestros tiempos y gracias a los trabajos de Buonocuore y cols. que la adhesión adquirió un papel preponderante en los procedimientos odontológicos de rutina. Es así como hemos visto pasar ante nuestros ojos diferentes estrategias de unión a los sustratos dentarios y no dentarios, algunas veces con éxito total, otras relativo y las menos de las veces, afortunadamente, con rotundos fracasos.

Los adhesivos universales son el fruto de las más recientes investigaciones en adhesión y vienen a ocupar un lugar muy claro dentro del armamentarium clínico del odontólogo. Basan su estrategia adhesiva en la unión en la mínima cantidad de pasos a diferentes sustratos, tanto dentarios como no dentarios. Para lograr dicho cometido incluyen en su formula química ácido polialquenóico, vinyl silano y monómeros acídicos bifuncionales (esteres fosfatados principalmente), todo en presentación de monobotella.

Si analizamos la función específica de cada uno de los componentes en los adhesivos universales, podemos establecer criterios racionales de uso y obtener el máximo potencial de cada uno para sus diferentes usos clínicos.

Acido polialquenóico: este ácido débil (que también forma parte del líquido presente en la formulación de los ionómeros vítreos) le confiere al adhesivo universal la característica de formar uniones químicas confiables con la dentina por la unión de los grupos carboxílicos del ácido con los iones de calcio del tejido dentario; las sales así obtenidas son de baja resistencia mecánica, no obstante ésta es suficiente para resistir estrés masticatorio de baja intensidad.

Vinyl-silano: también llamado silano o "ceramic primer", es una molécula bifuncional con un extremo órgano-funcional y un extremo silico-funcional, lo que le confiere la propiedad de unir químicamente sustratos cerámicos con resinosos. Antiguas formulaciones requerían de la termoactivación del silano para su mejor desempeño, pero las actuales han superado este requerimiento, lo que posibilita su incorporación en el adhesivo en la modalidad one-bottle.

Monómeros acídicos: conocidos también como monómeros bifuncionales o "self-etching primers", son ésteres fosfatados con pH ácido (ultra mild, mild, intermediately strong y strong), lo que les permite actuar como agentes grabadores e imprimantes o solo como imprimantes, según sea la estrategia adhesiva elegida. Inicialmente formulados como agentes de unión para lograr adhesión química a metales no nobles a través de la unión a sus óxidos, recientemente se han visto revisitados respecto a su acción sobre los sustratos dentarios. Recientes publicaciones dan cuenta del mecanismo íntimo de adhesión involucrado en la unión de uno de estos monómeros (10-MDP o 10-metacriloxoiloxildecildihidrogenfosfato) a las estructuras dentarias, demostrando la formación de sales de muy baja solubilidad y alta resistencia mecánica, lo que explica la gran estabilidad de la interfase adhesiva observada en el tiempo cuando se usa este tipo de adhesivos.

El protocolo adhesivo cuando usamos self-etching primers considera tres modalidades distintas:

a) Acondicionar con ácido ortofosfórico el esmalte y la dentina cuando éstos se hallan involucrados en la preparación (Modalidad total etch) (Figuras 1-9).
b) Acondicionar con ácido ortofosfórico solo el esmalte y aplicar el primer sobre esmalte grabado y dentina no grabada (Modalidad grabado selectivo) (Figuras 10-14).
c) Aplicar el primer sobre esmalte y dentina no grabada (Modalidad self-etch).

Así, podemos concluir que los adhesivos universales pueden ser clasificados como de 5ª generación (etch and rinse - one bottle) y de 7ª generación (self-etch - one bottle).
De lo expuesto podemos inferir porqué se los denomina "adhesivos universales": pueden usarse sobre distintos sustratos involucrados en el procedimiento adhesivo, tanto no dentarios (sustratos metálicos, resinosos, ceroméricos y cerámicos) como dentarios (esmalte, dentina y cemento radicular), usando solo un producto en un menor número de pasos.

A continuación se presentan dos casos clínicos de restauraciones de resina compuesta utilizando adhesivo universal bajo la modalidad de grabado selectivo del esmalte y bajo la modalidad de total etch.

Técnica de Grabado Total (Total Etch)

Figura 1. Vista Preoperatoria. Pieza dentaria 2.5 presenta una restauración de resina compuesta distal del larga data.	Figura 2. Aislación absoluta con dique dental Flexi-Dam® (Hygenic) y retiro de resina compuesta distal.
Figura 3. Se utiliza un sistema de matriz seccional V3® (Triodent) para reconstrucción del punto de contacto. Grabado Total de esmalte y dentina durante 20 segundos con ácido ortofosfórico al 35% (Ultra Etch® Ultradent) y lavado profuso de la preparación.	Figura 4. Secado de la preparación con toalla absorbente cuidando de no desecar la preparación.
Figura 5. Aplicación de una primera capa de adhesivo Scotchbond Universal® (3M ESPE). Posteriormente se frota vigorosamente durante 20 segundos, se aplica una segunda capa y se sopla con cierta intensidad para homogeneizar la capa adhesiva.	Figura 6. Fotocurado durante 20 segundos (Mini L.E.D®, Satelec).
Figura 7. Se introduce resina fluida Filtek® Z350 XT flow (3M ESPE) a nivel del margen de la preparación para mejorar la adaptación e interfase resina/diente.	Figura 8. Se empaca resina compuesta Filtek® Z350 XT color A2 (3M ESPE) usando la técnica centripetal para reconstruir pared distal y posteriormente de forma incremental.
Figura 9. Restauración terminada y pulida con gomas siliconadas impregnadas con carburo de silicio y partículas de oxido de aluminio Jiffy® (Ultradent).

 

Técnica de Grabado Selectivo

Figura 10. Vista preoperatoria. La pieza 1.5 presenta una resina compuesta distal con caries adyacente a restauración.	Figura 11. Retiro de caries distal y restauración defectuosa. Aislamiento absoluto con dique de goma Flexi-Dam® (Hygenic) y se utiliza sistema de matriz seccional V3® (Triodent).

Figura 10. Vista preoperatoria. La pieza 1.5 presenta una resina compuesta distal con caries adyacente a restauración.	Figura 11. Retiro de caries distal y restauración defectuosa. Aislamiento absoluto con dique de goma Flexi-Dam® (Hygenic) y se utiliza sistema de matriz seccional V3® (Triodent).	Figura 10. Vista preoperatoria. La pieza 1.5 presenta una resina compuesta distal con caries adyacente a restauración.

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* Los doctores Gaete y Cabrera son parte del equipo
de rehabilitación de la Universidad
de los Andes de Santiago, Chile (www.uandes.cl).
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