Protocolo del CA® Clear-Aligner en varios pasos a partir de mismo modelo

El tratamiento de CA® Clear-Aligner se realiza normalmente con un paso de tratamiento a partir de cada impresión (Figs. 1, 2, 3). Es lo que llamamos "protocolo 1 x 1". Para ello, se toman impresiones al paciente y en el laboratorio se realiza el modelo, el movimiento dentario indicado (el modelo set-up), el informe del movimiento realizado con el CA®-Smart y CA®-Checker, y sobre este modelo se realizan los tres alineadores, CA®-soft, CA®-medium y CA®-hard1.
 

_{Fig. 1. Esquema del protocolo de tratamiento 1 x 1.}

El paciente deberá utilizar el CA®-soft la primera semana, el CA®-medium la segunda semana y el CA®-hard la tercera semana, y volver a la clínica a tomarse una nueva impresión para que el laboratorio pueda realizar el siguiente paso. Mientras el laboratorio realiza este paso, el paciente continua usando el CA®-hard durante la cuarta semana.

 

_{Fig. 2. Esquema de 1 paso de tratamiento.}

 

_{Fig. 3. Alineadores e informe incluidos en un paso de tratamiento.} 

 

Al inicio del tratamiento se realiza un movimiento dentario de 0,5 mm en el primer paso, pero en los siguientes pasos se realizan movimientos de 1 mm hasta completar los objetivos de tratamiento (Fig. 4).
 

_{Fig- 4. Esquema de protocolo de CA® Clear-Aligner.}
 

En la Figura 5 se detalla el movimiento del primer set-up (correspondiente al primer paso) que será un movimiento horizontal de 0,5 mm; si es necesaria la intrusión, se puede realizar un movimiento vertical de 0,5 mm; y si estuviera indicado, se puede modificar el torque un máximo de 3-5º y la inclinación mesio-distal un máximo de 10º (angulación/dientes posteriores). En los pasos siguientes, todos los parámetros son los mismos, pero el movimiento horizontal puede ser de hasta 1 mm. 

_{Fig- 5. Protocolo clínico.}

Durante la etapa de terminación, es conveniente seguir el protocolo 1 x 1, porque el detallado final es más exacto si se toman impresiones mensuales.

El CA® Clear-Aligner cubrirá 2-3 mm del tejido gingival para mejorar la estética y contribuir a la remodelación de los tejidos gingivales.

Durante la fase de expansión, se pueden seguir los protocolos 1 x 2 y 1 x 3.

El protocolo 1 x 2 se realiza de la siguiente manera:

a) se toma una impresión.
b) el laboratorio realiza el modelo set-up con un movimiento de 1 mm, y sobre él adapta los alineadores CA®-soft 1, CA®-medium 1 y CA®-hard 1 (primer paso a partir de ese modelo). El CA® Clear-Aligner de primer paso cubrirá 2-3 mm de los tejidos gingivales.
c) a partir del modelo set-up se realizará segundo paso de tratamiento con un movimiento dentario de entre 0,8 mm y 1 mm. Sobre este modelo se adaptarán los alineadores CA®-soft 2, CA®-medum 2, y CA®-hard 2 (segundo paso a partir del mismo modelo). Los alineadores de segundo paso deberán recortarse a nivel de los márgenes gingivales porque la reacción de los tejidos gingivales no es tan predecible, y por lo tanto, no es conveniente que el alineador los cubra.
d) El paciente deberá usar los alineadores de la siguiente forma:
1. Primera semana – CA®-soft 1
2. Segunda semana – CA®-medium 1
3. Tercera semana – CA®-hard 1
4. Cuarta semana – CA®-soft 2
5. Quinta semana – CA®-medium 2
6. Sexta semana – CA®-hard 2
7. Al finalizar la sexta semana, el paciente deberá ir a la clínica a tomarse nuevas impresiones. Durante la séptima semana, el paciente continuará utilizando el CA®-hard 2 mientras el laboratorio realiza el siguiente paso.

El protocolo 1 x 3 se realiza de la siguiente forma:

e) se toma una impresión.
f) el laboratorio realiza el modelo set-up con un movimiento de 1 mm, y sobre él adapta los alineadores CA®-soft 1, CA®-medium 1 y CA®-hard 1 (primer paso a partir de ese modelo). Los alineadores de primer paso cubrirán 2-3 mm de los tejidos gingivales.
g) a partir del modelo set-up se realizará el segundo paso de tratamiento con un movimiento dentario de entre 0,8 mm y 1 mm. Sobre este modelo se adaptarán los alineadores CA®-soft 2, CA®-medium 2, y CA®-hard 2 (segundo paso a partir del mismo modelo). Los alineadores de segundo paso deberán recortarse a nivel de los márgenes gingivales porque la reacción de los tejidos gingivales no es tan predecible, y por lo tanto, no es conveniente que el alineador los cubra.
h) A partir de segundo modelo set-up se realizará un tercer paso de tratamiento con un movimiento dentario máximo de 0,8 mm. Sobre este modelo se adaptarán los alineadores CA®-soft 3, CA®-medium 3, y CA®-hard 3 (tercer paso a partir del mismo modelo). Estos alineadores también deben recortarse a nivel de los márgenes gingivales.
i) El paciente deberá usar los alineadores de la siguiente forma:
1. Primera semana – CA®-soft 1
2. Segunda semana – CA®-medium 1
3. Tercera semana – CA®-hard 1
4. Cuarta semana – CA®-soft 2
5. Quinta semana – CA®-medium 2
6. Sexta semana – CA®-hard 2
7. Séptima semana – CA®-soft 3
8. Octava semana – CA®-medium 3
9. Novena semana – CA®-hard 3
10. Al finalizar la novena semana, el paciente deberá ir a la clínica a tomarse nuevas impresiones. Durante la décima semana, el paciente continuará utilizando el CA®-hard 3 mientras el laboratorio realiza el siguiente paso.

Estos protocolos permiten reducir el número de visitas clínicas del paciente, pero se debe reducir la cantidad de movimiento dentario en los modelos set-up.

Figura 6. CA® Clear-Aligner recortado 2 mm por encima de los tejidos gingivales.	Figura 7. CA® Clear-Aligner recortado a nivel de cuellos y siguiendo el margen gingival (bordes festoneados).	Figura 8. CA® Clear-Aligner recortado con un margen recto y a nivel del cénit gingival.

Los márgenes del alineador han sido estudiados por Cowley et al2 con las siguientes conclusiones:

1. Los alineadores que cubren 2 mm de los tejidos gingivales aumentan la retención del alineador y son más efectivos en la realización de los movimientos complejos como el torque (Fig. 6).
2. Los alineadores recortados a nivel de cuellos y siguiendo el margen gingival (bordes festoneados) son significativamente menos retentivos, especialmente cuando no se están utilizando attachments (CA® Power Grip) (Fig. 7).
3. Los alineadores recortados con un margen recto a nivel del cénit gingival son significativamente más retentivos que los alineadores con bordes festoneados, y los márgenes rectos reducen la flexibilidad de los alineadores, haciéndolos mucho más efectivos para conseguir movimientos dentales (Fig. 8).

De esta forma, el CA® Clear-Aligner deberá ser recortado 2 mm por encima de los márgenes gingivales y con bordes rectos en los protocolos 1 x 1, y a nivel del cénit gingival, pero con bordes rectos en los segundos y terceros pasos de los protocolos 1 x 2, y 1 x 3.

En los segundos y terceros pasos de los protocolos 1 x 2 y 1 x 3, puede ser necesario aumentar la retención de los alineadores utilizando el alicate CA®-Tip 1 Pliers.

El protocolo 1 x 1 es más conveniente en las fases del detallado final y en los tratamientos realizados con stripping.

Los protocolos 1 x 2 y 1 x 3 se pueden utilizar en la fase de expansión en los casos con apiñamientos, o durante la fase de cierre de espacios en los casos con diastemas.

Referencias
1. Echarri P. Clear Aligner. 1ª Edición. Madrid, ED. Ripano Médica 2012
2. Cowley DP, Mah J, O’Toole B. The effect of gingival-margin design on the retention of thermoformed aligners. J Clin Orthod 2012;46(11):697-702
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