El protocolo clínico del CA Clear-Aligner

Los aparatos removibles deben ser activados en los tornillos, arcos, resortes, etc., y los aparatos fijos requieren cambios de arcos, cadenas elásticas para que el tratamiento progrese adecuadamente.

La falta de uso de los aparatos removibles, el descementado de los aparatos fijos (interrupción del tratamiento) o la falta de activación periódica de los mismos, se traduce en un aumento del tiempo de tratamiento.

Bases biológicas del protocolo CA® Clear-Aligner
El protocolo CA® Clear-Aligner se basa en alineadores secuenciales que se realizan sobre impresiones y modelos con una periodicidad de 4 semanas. Un "paso" de tratamiento incluye un modelo set-up, 3 alineadores (CA®-soft, CA®-medium y CA®-hard) realizados sobre ese modelo set-up y un informe de los movimientos realizados en el modelo set-up. Se corresponde con un mes de tratamiento.

El tratamiento comienza después de realizado el diagnóstico, tomando impresiones y realizando un movimiento dentario en el modelo set-up de 0,5 mm. Sobre este modelo se realizan 3 alineadores CA® Clear-Aligner de diferentes espesores (Figs. 1 y 2):

Figura 2. Espesores de los alineadores CA® Clear-Aligner en pulgadas y milímetros.

- El CA®-soft de 0,5 mm de espesor.
- El CA®-medium de 0,625 mm de espesor.
- El CA®-hard de 0,75 mm de espesor.

El paciente deberá utilizar el CA®-soft la primera semana, el CA®-medium la segunda semana y el CA®-hard la tercera semana. Al finalizar la tercera semana, el paciente deberá acudir a la clínica para que se le tomen nuevas impresiones. Usará el mismo alineador CA®-hard durante la cuarta semana mientras el laboratorio prepara el siguiente paso.

En el primer paso del tratamiento se realiza un movimiento dentario de 0,5 mm. Se busca una inclinación del diente dentro del espacio periodontal (Fig. 3). Se quiere conseguir una vasodilatación y un aumento de la densidad de osteoblastos y osteoclastos para que sea posible realizar el tratamiento con los siguientes alineadores. Clínicamente, no se observará movimiento dentario.

Figura 3. Esquema de la reacción biológica al primer paso del tratamiento.

Figura 4. Esquema de la reacción biológica a los siguientes pasos del tratamiento.

En los siguientes pasos se realiza un movimiento de 1 mm en el modelo set-up (Fig 4). Con esta activación se producirán zonas de presión y zonas de tracción en el ligamento periodontal. En la zonas de presión se producirá reabsorción ósea y el diente se moverá en esa dirección. En las zonas de tracción del ligamento se comenzará a realizar la aposición ósea que será mucho más lenta.

Si el paciente no usa los alineadores CA® Clear-Aligner suficientemente (17 horas por día), el diente volvería a la posición inicial y podría presentar movilidad debido a que se ha producido reabsorción ósea, pero no la aposición ósea en la zona contraria.

Si el paciente no acude a la clínica a tomarse nuevas impresiones para realizar el siguiente paso y continúa usando el mismo CA® Clear-Aligner, el diente se mantendrá en esa posición pero disminuye la densidad de osteoblastos y osteoclastos. De esta forma, cuando se reanude el tratamiento no se podrá continuar con movimientos dentarios de 1 mm en el modelo set-up y será necesario volver a comenzar con un movimiento de 0,5 mm, produciéndose un retraso en el tratamiento.

Así, es muy importante motivar al paciente para que utilice el CA® Clear-Aligner las 17 horas diarias y controlar que acuda a las visitas de activación puntualmente para no aumentar el tiempo de tratamiento o el número necesario de alineadores.

Figura 5. Esquema de la reacción biológica a la falta de activación.

Figura 6. CA® Retention.

Cuando se consiguen las metas del tratamiento, el paciente deberá utilizar el CA® Retention o Clear Aligner de Retención de 1mm de espesor (Fig. 5). El CA® Retention se realiza sobre el modelo final sin hacer ningún movimiento dental (Fig. 6). Este aparato mantendrá la posición final de diente y la tracción del ligamento periodontal en las zonas donde es necesaria la aposición ósea (Fig. 7).

Figura 7. Esquema de la reacción biológica al CA® Retention.

Figura 8. Remodelación del proceso alveolar al final del tratamiento.

El paciente debe usar el CA® Retention un mínimo de 6 meses, pero se recomienda la retención fija permanente, para evitar recidivas. La estabilidad se conseguirá cuando se complete la remodelación del proceso alveolar (Fig. 8). Si no se utiliza el CA® Retention suficientemente, se produciría recidiva (Fig. 9).

Figura 9. Recidiva por falta de uso del CA® Retention.

Durante la fase activa del tratamiento se pueden utilizar otros tipos de CA® Clear-Aligner, como los que siguen, que aumentan la efectividad del tratamiento.

CA® Bubbles
Cuando el laboratorio realiza un modelo set-up puede adaptar los alineadores CA®-soft, CA®-medium, CA®-hard y preparar además un CA® Bubbles (Fig. 10) para que el paciente use la cuarta semana, consiguiendo así un mayor movimiento.

 

 

 

 

Figura 10. Esquema del CA® Bubbles.

Figura 11. Esquema del CA® Bubbles activable.

CA® Bubbles activable
El laboratorio puede realizar el modelo set-up y adaptar los alineadores CA®-soft y CA®-medium, pero antes de termomoldear el CA®-hard crear el espacio en el sentido del movimiento del diente (Fig. 11) para que el clínico cree la burbuja (bubble) de activación en clínica con el alicate CA®-Tip 1 Pliers en el momento de tomar la impresión para realizar el paso siguiente.

Figura 12. Esquema del CA® Forced extrusion.

CA® Forced extrusion
Para conseguir un movimiento de extrusión efectivo se usará el CA® Power Grip cementado al diente, 2 botones en el CA® Clear-Aligner y elásticos de extrusión como se muestra en el esquema de la Fig. 12. La activación se realiza al cambiar los elásticos 3 ó 4 veces al día. El CA® Clear-Aligner está hecho de tal forma que cuando se completa la extrusión necesaria, el diente no se continúa extruyendo.

 

 

 

 

Figura 13. Esquema del CA® Forced intrusion.

CA® Forced intrusion
El CA Forced intrusion (Fig. 13) tiene botones para el anclaje de los elásticos de intrusión y la activación se realiza mediante el cambio de elásticos 3 ó 4 veces al día. El CA® Clear-Aligner está fabricado para que cuando se completa la intrusión necesaria, el diente no se continúe intruyendo.

 

 

 

Figura 14. Esquema del CA® Buttons.

CA® Buttons
Para ajustar la línea media o el overjet se pueden utilizar el CA® Clear-Aligner superior e inferior con elásticos intermaxilares (Fig. 14). La activación se realiza mediante el cambio de elásticos 3 ó 4 veces al día.

 

 

 

 

Figura 15. Esquema del CA® Expansion Screw.

CA® Expansion Screw
Durante la fase de expansión se puede utilizar un CA®-hard con un tornillo de expansión Vector 40 (Fig. 15). La activación de estos aparatos se realiza mediante la activación del tornillo cada 3-4 días.

Conclusión
Es muy importante mantener el ritmo de activaciones para completar el tratamiento en el tiempo planificado. Es igualmente importante controlar la asistencia de los pacientes a las visitas de control y organizar un sistema de "recordatorio" de visitas y un sistema de motivación para el uso, cuidado de alineadores y limpieza de los mismos para que el tratamiento sea completamente efectivo.

Bibliografía
Echarri P. Clear Aligner. 1st Ed. Ripano Médica, Madrid (España), 2012.
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