El Profesor Rony Joubert, experto en odontología estética y reconocido conferenciante internacional, y sus colegas, explican la restauración de un caso clínico con compromiso estético, manifestado por la ausencia del diente lateral izquierdo y pérdida del espacio.
DESDE SANTO DOMINGO
La pérdida prematura de piezas dentarias genera la movilización de los dientes vecinos, así como la alteración de los tejidos gingivales de la zona en cuestión, perdiéndose aveces los contornos adecuados de la encía y hasta la morfología de las papilas interproximales. En ocasiones, hasta llega a desaparecer totalmente el triángulo de tejido blando.
Cuando los espacios se han modificado por la pérdida de dientes, lo correcto es acudir a la ortodoncia y alinear adecuada y tridimensionalmente los dientes en la arcada, para de esta forma establecer los adecuados diámetros mesiodistales de las zonas edentulas, así como poder ubicar allí dientes artificiales con proporciones y formas adecuadas.
Debemos recordar que de cada 4 pacientes, 3 de ellos presenta coincidencia entre la forma de la cara y la del incisivo central superior, pero de manera invertida.
Fig. 2. Tratamiento ortodóntico para ganar el espacio perdido y descruzar la mordida en anterior.Adecuado manejo gingival.
La composición estética del sector anterior de la boca demanda de planos de referencias paralelos entre sí y que corten a 90 grados con la línea media superior interdentaria, la cual debe de ser francamente vertical.
El plano incisal frontal debe de ser paralelo, no solo al bipupilar, sino también al gingival y papilar, y todos estos deben cortar en ángulo recto a la línea media interdental superior. Esa línea media superior, que no tiene necesariamente que coincidir con la inferior, debe de ser francamente vertical, tolerando un desplazamiento lateral de hasta 3 mms en ambos sentidos antes de que el ojo registre “la alteración”. Si la línea media superior no fuera totalmente vertical, nuestra vista registraría la “anormalidad” solo con medio mm de desplazamiento lateral de ésta.
Los dientes anteriores deben de estar posicionados y ubicados correctamente en el arco maxilar y guardar proporciones adecuadas entre ellos y sus vecinos. En líneas generales, el incisivo central superior es quien domina el escenario de la sonrisa, ya que es un diente grande y plano (por lo que refleja mucha luz), amén de que es el que está más cerca del observador.
Fig. 3. Modelo de trabajo donde vemos las correctas preparaciones dentarias para prótesis metal-cerámicas con márgenes libres de metal.
Este diente, el central, en condiciones ideales es más alto que ancho en una relación 7-8 a 10. Vale decir que, el ancho mesiodistal del central, es el 70-80% de su alto. Por su parte, el incisivo lateral y el canino, evaluados frontalmente, serán solo el 60% en diámetro de quien les precede. El diámetro mesiodistal del lateral solo es el 60% del central, y la vertiente mesial del canino solo será el 60% del ancho del lateral. El borde incisal del lateral será 0.5 mms más corto que el del central, y el canino alcanzará la misma altura que el central con respecto al plano oclusal. Este escalón generado entre los bordes incisales de los incisivos centrales y laterales produce el conocido efecto visual de “Ala quebrada de Gaviota”.
Cuando el biotipo gingival es fino o tenemos duda, el cierre vestibular de la restauración debe ser sin metal, vale decir, hacer restauraciones métalo cerámicas con margen libre de metal (hombro cerámico) o utilizar infra-estructuras protésicas en cerámica vítrea de disilicato de litio o en cerámica de óxido de zircornia.
El establecimiento de los puntos de contactos interdentarios a unos 5 mms del margen óseo permitirá la presencia de papilas o la aparición de ésta, evitando así las troneras oscuras tan desagradables.
Fig. 4. Restauraciones metal-cerámicas con aleación dental al 2% de oro y porcelana feldespática de cobertura. Cierre vestibular libre de metal.
* El Prof. Dr. Rony Joubert es un experto en rehabilitación bucal e implantes y conferencista internacional que ejerce en Santo Domingo, República Dominicana. El Dr. Valera es endodoncista y el Dr. Rodríguez ortodoncista.
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Formación
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PARTE 2
Wulfran Morón Benítez analiza en este segundo artículo el impacto de la inteligencia artificial, los escáneres intraorales, la impresión 3D y ...
Wulfran Morón Benítez analiza en este segundo artículo el impacto de la inteligencia artificial, los escáneres intraorales, la impresión 3D y los alineadores directamente impresos, y reivindica que la innovación debe estar sometida siempre al criterio clínico y a la evidencia científica.
El nuevo Director del Departamento de Ortodoncia de Nova Southeastern University repasa en esta segunda parte de la entrevista su carrera, su legado y el impacto de las nuevas tecnologías en la ortodoncia.
El Dr. Morón trabajando con Olivia Willis, residente del posgrado de Ortodoncia en NSU.
¿Cómo imagina al ortodoncista dentro de diez años?
Creo que el ortodoncista de los próximos diez años será mucho más digital, pero paradójicamente tendrá que ser todavía más sólido en sus fundamentos.
Muchas tareas podrán automatizarse. La inteligencia artificial podrá ayudarnos en segmentación, análisis de imágenes, simulaciones, seguimiento de tratamientos y determinadas etapas de planificación. La impresión 3D continuará acercando la fabricación al consultorio y los registros digitales estarán cada vez más integrados.
Pero ninguna de esas herramientas elimina la responsabilidad del especialista. Nuestros residentes necesitarán alfabetización digital, interpretación de datos, evaluación crítica de algoritmos, comprensión de materiales y capacidad para analizar evidencia científica.
Latinoamérica debe producir conocimiento
¿Qué puede aportar Latinoamérica a la ortodoncia y a la ciencia?
Latinoamérica tiene muchísimo que aportar. Tenemos excelentes posgrados con entrenamiento clínico e investigación y una enorme capacidad de innovación.
Necesitamos fortalecer la formación en metodología de investigación, estadística, escritura científica e inglés académico; promover estudios multicéntricos entre universidades latinoamericanas y estimular a nuestros jóvenes investigadores a publicar en revistas internacionales de alto impacto.
“Tenemos que pasar de ser grandes consumidores de conocimiento a ser productores de conocimiento”.
¿Cuáles son las innovaciones que están cambiando la especialidad?
Estamos viviendo un período fascinante. La inteligencia artificial, los alineadores, la impresión 3D, los sistemas de planificación digital, el seguimiento remoto y los nuevos materiales están modificando rápidamente nuestra práctica.
Pero debemos diferenciar entre innovación tecnológica e innovación científicamente validada.
Reconocimientos de la Sociedad Colombiana de Ortodoncia, organización de la que fue presidente.
Que algo pueda hacerse no significa necesariamente que deba hacerse.
Necesitamos mayor evidencia sobre la predictibilidad de determinados movimientos con alineadores, los límites biomecánicos de algunos sistemas, la estabilidad de nuevos materiales impresos y la verdadera utilidad clínica de muchas aplicaciones de inteligencia artificial.
“La innovación debe someterse siempre a una pregunta: ¿tenemos evidencia suficiente para afirmar que beneficia al paciente?”
Cuando el marketing corre más que la ciencia
¿Qué papel debe desempeñar la investigación para evitar que la presión comercial?
Un papel absolutamente central. Nuestra especialidad tiene una relación muy cercana con la industria y esa colaboración puede ser extraordinariamente productiva.
El problema aparece cuando el marketing avanza más rápido que la evidencia.
La universidad debe conservar su independencia intelectual. Nuestra responsabilidad es evaluar una tecnología y preguntar no solamente si es nueva, sino si funciona, para quién funciona, cuáles son sus limitaciones y si realmente mejora los resultados.
También debemos enseñar a nuestros residentes a leer críticamente un artículo científico, identificar conflictos de interés y diferenciar evidencia de publicidad.
“La industria puede generar tecnología. La academia debe generar preguntas”.
Del escaneo al seguimiento inteligente
¿Qué papel tienen los escáneres intraorales en ortodoncia?
Los escáneres intraorales ya dejaron de ser simplemente una alternativa a las impresiones convencionales. Se están convirtiendo en una plataforma de información longitudinal del paciente.
Permiten obtener modelos digitales, realizar mediciones, superponer registros, evaluar cambios, planificar movimientos y comunicarnos de manera mucho más visual con el paciente.
Pero probablemente su mayor potencial está en la dimensión temporal. Con registros digitales seriados podemos analizar dónde estaba el paciente, qué planificamos, qué ocurrió realmente y cuál fue la diferencia entre el movimiento esperado y el observado.
Al combinar esos registros con inteligencia artificial podremos desarrollar sistemas de seguimiento más precisos y posiblemente tratamientos más individualizados.
Con David Suárez Quintanilla (izquierda) en un congreso de ortodoncia en Colombia.
¿Cómo visualiza el futuro de los alineadores directamente impresos?
Es una tecnología con un enorme potencial porque podría modificar completamente el flujo tradicional de fabricación.
Pasar directamente del diseño digital al alineador impreso permitiría eliminar etapas intermedias y potencialmente controlar con mayor precisión variables como geometría, espesor y propiedades mecánicas.
Pero debemos ser prudentes.
Necesitamos conocer mucho mejor el comportamiento de estos materiales en el medio oral, su biocompatibilidad, estabilidad dimensional, envejecimiento y propiedades mecánicas.
En el futuro quizá no pensemos simplemente en un alineador de espesor uniforme, sino en dispositivos con diferentes propiedades en distintas regiones para generar sistemas de fuerzas específicos.
Ese sería un cambio muy importante: pasar de fabricar alineadores a diseñar biomecánicamente cada alineador.
Hacia una ortodoncia predictiva y personalizada
¿Estamos digitalizando la ortodoncia tradicional o ante una nueva manera de diagnosticar y tratar?
Estamos en una etapa de transición. La primera fase consistió en sustituir herramientas analógicas: la impresión física se convirtió en escaneo, el modelo de yeso en modelo digital y la radiografía convencional en imagen digital.
Pero lo que viene es diferente.
Cuando integramos información tridimensional, registros funcionales, imágenes, evolución temporal, datos clínicos y algoritmos capaces de encontrar patrones, estamos cambiando nuestra capacidad de comprender al paciente.
El verdadero salto ocurrirá cuando pasemos de protocolos relativamente estandarizados a modelos cada vez más personalizados y predictivos.
Sin embargo, debemos evitar una fascinación acrítica con la tecnología. El objetivo no puede ser producir tratamientos más tecnológicos, sino mejores diagnósticos, tratamientos más eficientes y resultados más predecibles.
El Dr. Morón fue fundador y presidente de la Cooperativa COlife, que actualmente organiza un importante congreso anual en Colombia.
Si pudiera hablar con aquel joven Wulfran Morón, ¿qué le diría?
Le diría que tenga paciencia. Cuando somos jóvenes queremos llegar rápidamente. Con los años uno comprende que una carrera profesional no se construye rápidamente; se construye consistentemente.
Le diría que estudie mucho, busque buenos maestros, haga preguntas, no tenga miedo de salir de su zona de confort y nunca permita que un cargo o reconocimiento sea más importante que su integridad.
Y, sobre todo, le diría: nunca deje de ser estudiante.
Quiero seguir fortaleciendo la educación ortodóncica, impulsar investigación relevante y crear más puentes entre la academia estadounidense y latinoamericana. Me gustaría ver a muchos más jóvenes latinoamericanos liderando departamentos universitarios, grupos de investigación y organizaciones científicas internacionales.
El sueño más importante ya no es hasta dónde puede llegar uno mismo, sino hasta dónde puede ayudar a llegar a quienes vienen detrás.
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