El alargamiento incisal

La tendencia de la odontología actual es conservar la estructura dental, porque hemos comprendido que el mejor material que existe para restaurar una pieza afectada por lesiones cariosas y no cariosas es el mismo diente, que mantiene la vitalidad pulpar íntegra. Por eso, la gran mayoría de los tratamientos intentan agredir cada vez menos a la estructura dental.

Una paciente femenina de 21 años en tratamiento de ortodoncia se presentó solicitando un tratamiento estético de urgencia debido a que iba a participar en un concurso en la televisión.

Después del análisis clínico, establecimos que el tratamiento adecuado era continuar con la ortodoncia, mientras nosotros reconstruíamos su sonrisa con restauraciones de resina compuesta. De esta forma, conservamos al máximo la estructura dental para que, una vez concluido el programa televisivo, pudiera seguir con la ortodoncia y luego pensar en un tratamiento estético con cerámica.

El Alargamiento Incisal es un tratamiento estético conservador que consiste en la reconstrucción con composite del borde incisal desgastado o fracturado. Las indicaciones para este tratamiento son:

1. Estética
2. Función
3. Fonética

La evaluación clínica del paciente debe involucrar estos tres aspectos, es decir, evaluación dentolabial, evaluación oclusal y evaluación fonética.

Una vez evaluado el paciente, es importante realizar exámenes complementarios de Fotografía Clínica, Modelos de Estudio, Diseño Digital de la Sonrisa, Encerado Diagnóstico, Obtención de Matrices de Silicona y Radiografias (periapical y panorámica).

Con estos elementos realizamos el diagnóstico definitivo y posteriormente definimos el Plan de Tratamiento (Figura 1).

Cómo realizar la evaluación
Realizar una buena evaluación consiste en descubrir las desarmonías estéticas de la paciente, lo cual facilita el diagnóstico preciso del problema.

Evaluacion dentolabial
Consiste en visualizar la relación de los dientes, en especial los superiores, con los labios y establecer la presencia de desarmonías. Para entender esto debemos conocer que la sonrisa se evalúa en dos aspectos:

1. Altura de la sonrisa
2. Línea de la sonrisa

Altura de la sonrisa
Es la relación que existe entre el labio superior y los dientes superiores al momento de sonreír. Esta puede ser BAJA o INCISAL cuando sólo se observa el tercio incisal de los dientes; MEDIA o CERVICAL si muestra el cuello de los dientes o hasta 2mm de encía; y, ALTA o GINGIVAL si el paciente expone mas de 2 mm de encía.

En este caso, la paciente presentaba una Sonrisa CERVICAL, la cual ofrece un pronóstico favorable de tratamiento.

Línea de la sonrisa
Esta formada por lo bordes incisales superiores y el borde superior del labio inferior, la cual puede ser de tres tipos: PARALELA, cuando los dientes y el labio coinciden formando una línea cóncava o positiva, que es la normal y la más estética; RECTA, cuando los dientes forman una línea recta con respecto al labio inferior, que es más frecuente en los hombres y no es la sonrisa más agradable, pero es aceptable; y, REVERSA, si la línea formada por los dientes superiores es contraria a la concavidad del labio inferior, siendo la sonrisa más antiestética que existe y que debe se tratada siempre.

En la paciente se observa que la Línea de la Sonrisa corresponde al tipo REVERSA, lo que exige realizar un tratamiento estético restaurador que puede ser de tres formas:

1. Alargamiento incisal
2. Lentes de contacto
3. Carillas

De estos tres tratamientos, los lentes de contacto son los más conservadores y durables por cuanto no requieren desgastar al diente remanente, pero como debe ser realizado únicamente en cerámica es un tratamiento caro. Y no todos los pacientes tienen la capacidad económica para pagarlo.

El Alargamiento Incisal con composite es el segundo tratamiento más conservador, ya que sólo debe realizarse un desgaste del borde incisal que se reconstruye con composite, por lo que es un tratamiento más asequible para los pacientes de bajos recursos económicos como en este caso.

Finalmente, las carillas constituyen un tratamiento excelente pero requieren un mayor desgaste que los dientes anteriores y sólo debe ser considerado cuando se quiere mejorar la estética completa del diente.

Evaluación oclusal
En cualquiera de los tres casos, es importante realizar una evaluación de la oclusión que consiste en:

1. El resalte: determinar el sobrepase vertical y horizontal, el mismo que es de 2 mm. La media normal.

2. La guía incisiva: formada por los bordes incisales de los incisivos inferiores cuando entran en contacto con las caras palatinas de los centrales superiores durante el movimiento protrusivo, el cual si es normal, debe producir la desoclusión de las piezas dentales posteriores.

Esta guía incisiva estaba alterada en nuestra paciente, ya que sus bordes incisales, estaban desgastados; y, por tanto, no producían la desoclusión posterior. Por tanto, el alargamiento incisal se debía realizar no solo por estética, sino también por la función oclusal alterada.

3. La guía canina: se forma durante el movimiento lateral entre los caninos superior e inferior del lado de trabajo (hacia donde se mueve la mandíbula) y que, cuando es normal, produce la desoclusión del resto de piezas dentales anteriores y posteriores.

En la paciente, esta guía estaba en buen estado y no era necesario alargar los caninos.

Evaluación fonética
Es importante para determinar la cantidad de borde incisal que se debe aumentar. Consiste en pedirle al paciente que pronuncie palabras con V y F, y luego observar que los bordes incisales de los centrales superiores topen ligeramente el labio inferior al pronunciarlas. Si no lo hacen, quiere decir que hay que alargar los dientes y si se montan sobre el labio, que son excesivamente largos y hay que reducirlos.

La otra prueba consiste en pronunciar palabras con S para determinar el Espacio Libre que se forma entre los dientes anteriores, el mismo que debe ser de 2 a 4 mm; de no existir, se debe disminuir el largo de los dientes; y, si es mayor de 4mm, que hay que aumentar su longitud.

Después de esta prueba se vio la necesidad de aumentar 1 mm aproximadamente los bordes incisales de las piezas dentales 11 y 21 únicamente.

Encerado diagnóstico
Es un paso fundamental después de las evaluaciones mencionadas, por cuanto permite planificar y ejecutar el plan de tratamiento definitivo, de lo que depende su éxito.

Consiste en encerar los dientes afectados siguiendo las medidas obtenidas en las evaluaciones estética, oclusal y fonética. Se debe realizar de preferencia en un articulador semiajustable para reproducir con precisión los movimientos del paciente.

También se puede realizar este estudio directamente en el paciente mediante la aplicación de un composite sin adhesión sobre los dientes afectados, lo que permite valorar el aumento planificado de forma real y precisa. Este segundo método es muy bueno pero requiere de tiempo clínico adicional, más sus ventajas son excelentes, ya que el paciente suele aprobar el tratamiento de inmediato o corregirlo.

Se le conoce como Muck Up y fue el método escogido para este caso debido a que la paciente no tenía tiempo para regresar a una segunda cita, por lo que solo teníamos que hacerlo en el momento que asistió a la consult (Figura 2).

Diagnóstico
Siguiente estas guías diagnosticamos lo siguiente: atrisión de las piezas 11 y 21, apiñamiento dentario inferior anterior, hipocromía, ausencia de las piezas 14 y 44 y guía incisiva alterada.

Plan de tratamiento
El pln consistió en lo siguiente:
1. Profilaxis
2. Blanqueamiento dental (sin incluir la 11 y 21)
3. Alargamiento incisal de las piezas 11 y 21 con composite (3M ESPE Z350 XT)
4. Recontorneado estético de incisivos inferiores
5. Prótesis adhesiva provisional en las piezas 14 y 44

La paciente tenía ortodoncia, que se le retiró temporalmente para que pudiera participar en el concurso televisivo de canto y baile. .

Ejecución del plan de tratamiento
Luego de retirar los brackets, se hizo profilaxis y posteriormente un blanqueamiento de los dientes, excepto las piezas 11 y 21, debido a que en éstas se iba a realizar el alargamiento incisal y no queríamos tener problemas con la adhesión.

Después realizamos el Recontorneado Estético (ameloplastías de los bordes incisales) de los incisivos inferiores, para lo cual usamos dos fresas especiales de diamante y carburo tungsteno (JOTA) y discos Sofflex (3M ESPE). El propósito de este fase del tratamiento es alinear los bordes incisales de estos dos dientes para que la guía incisiva sea la adecuada (Figura 3).

Con la matriz obtenida del Muck Up que se le hizo a la paciente en la fase diagnóstica, procedimos a preparar los bordes incisales de los dientes 11 y 21. Utilizamos fresas tronco cónicas de punta redondeada y en forma de flama. En vestibular realizamos un degaste en forma de arco de aproximadamente 2 a 3 mm, lo cual ayuda a mimetizar al material restaurador y que no se note la unión de la resina con el diente (Figura 4).

En palatino, en cambio, preparamos un chanfer horizontal para darle suficiente espesor al composite para soportar la fuerza oclusal de los dientes antagonistas. Es importante señalar que el límite palatino debe quedar fuera del contacto oclusal (Figura 5).

Desgastamos sólo 1mm del borde incisal para generar un espacio de 2mm, a ser ocupados por la resina, que permitirá a la restauración final devolver la guía incisal deseada y el espesor necesario para soportar la carga oclusal, sin que se fracture (Figura 6).

Una vez desgastdo el borde incisal, el siguiente paso es realizar la restauración final, para lo cual previamente se hizo limpieza de la zona con agua y piedra pómez y, luego el acondicionamiento del esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 15 segundos, lavamos el mismo tiempo y secamos.

Posteriormente aplicamos el adhesivo según las instrucciones del fabricante (Single Bond 2/3M ESPE). Este es un paso muy importante para la durabilidad de la restauración.

A continuación colocamos la matriz sobre la cara palatina de los dientes y aplicamos la primera capa de resina, cuyo color fue elegido anteriormente, antes de iniciar el tratamiento. Esta capa debe ser de esmalte y de grosor delgado (0,5 mm) (Figura 7).

Sobre esta capa de esmalte se coloca una capa intermedia de tonalidad cuerpo o Body, con la cual se reconstruye los mamelones y, si el caso amerita, se puede combinar con un color translúcido entre los mamelones (Figura 8).

Luego de la polimerización de estas capas se coloca la última capa de esmalte, que va a cubrir la totalidad de la preparación dental y reconstruir la forma final del diente (Figura 9).

Una vez concluida la restauración del primer diente se procede a la restauración del otro siguiendo la misma secuencia.

Como se aprecia en la Figura 10, la pieza 21 está terminada. Es recomendable realizar la restauración diente a diente para poder armonizarlos.

En la Figura 11 se puede observar los alargamientos incisales terminados, así como el Recontorneado inferior.

Finalmente, se realiza el control oclusal para determinar que las guías incisiva y canina estén adecuadas sin interferencias, y que no existan puntos altos en la intercuspidación máxima.

Terminada esta fase concluimos con la fase de acabado y pulido de las restauraciones. El acabado se debe hacer con fresas troncocónicas en vestibular y de flama en palatino, de carburo tungsteno de 12 hojas para eliminar los excesos y ajustar la oclusión, luego de 22 hojas para eliminar los excesos pequeños, dar la morfología y textura final, y de 30 hojas para dar el brillo inicial a la resina.

El pulido lo hicimos con discos Sofflex (3M ESPE) y con puntas siliconadas (JOTA) y al final pasamos un cepillo impregnado con óxido de aluminio para el brillo final.

Podemos observar en las Figuras 12 a 14 el tratamiento finalizado de forma exitosa.

En la Figura 13 se aprecia que el tratamiento devolvió la armonía con los labios.

Compárese las imágenes de antes y después del tratamiento. En la primera se aprecia la desarmonía dentolabial en la sonrisa y en la segunda el cambio en la sonrisa de la paciente.

Es importante destacar que no siempre es necesario realizar tratamientos caros para devolver la estética a nuestros pacientes.

Bibliografía
Odontología Restauradora, Nocchi Conceicao, 2da edición, Ed. Médica Panamericana.
Odontología Estética. Marco Antonio Bottino, Ed. Artes Médicas Latinoamericana.
Odontología Estética. Aschhein Dale, 2da edición, Ed. Harcout
Atlas de Operatoria Dental. Eduardo Julio Lanata y col, Ed. Alfaomega.
Estética Odontológica. Rielson José Alves Cardoso, ED. Artes Médicas Latinoamericana.

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* El Dr. Tintín Gómez es Fundador y Director del Instituto de Estética Dental de Quito (Ecuador) y Docente de Cariología y Operatoria Dental en la Universidad Central del Ecuador. Es especialista en Rehabilitación Oral y Estética Dental y tiene un Diplomado Superior en Implantes.
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