DT News - Latin America - El engañoso arte de la prescripción de brackets

David Suárez Quintanilla

mié. 2 diciembre 2020

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Los ortodoncistas, y por extensión los dentistas, siempre nos movemos entre la dualidad del pragmatismo de nuestra práctica clínica cotidiana y la terapéutica basada en la evidencia científica. Es más, creo que de esta fe depositada en conferenciantes y otros gurús de cursos y técnicas, la denominada odontología basada en la eminencia, hemos pasado a la nueva religión del cientificismo, con la pega, al menos en mi terreno de la ortodoncia, que no hay suficiente ciencia para tanto metaanálisis.

"Los dos modelos profesionales extremos —mucha clínica y poca ciencia, y mucha ciencia y poca clínica—, deben combinarse para modelar un profesional equidistante e interesado en ambos campos".

No deja de hacerme gracia cómo la mayoría, por no decir todos, los sesudos metaanálisis en mi campo acaban certificando que la mayoría de trabajos no son válidos para el fin que persigue este tipos de estudios: son casos puntuales o muestras pequeñas y no representativas, carecen de grupo control y aleatoriedad o randomización, son retrospectivos y, en definitiva, demuestran que no hay suficientes evidencias de calidad, que falta más ciencia.

De aquí mi insistencia en que los dos modelos profesionales extremos, el de mucha clínica y poca ciencia y el de mucha ciencia y poca clínica, deben combinarse para modelar un profesional equidistante e interesado en ambos campos.

Preparando mis conferencias y cursos siempre recurro a la ortodoncia basada en la evidencia para contrastar mi experiencia e impresiones clínicas con lo publicado hasta la fecha sobre el tema. La realidad, salvo raras excepciones, resulta desoladora y la crítica de los nuevos gurús del cientificismo hacia los empíricos-practicantes siempre acaba de la misma manera: certificando la falta de solidez científica de nuestra práctica diagnóstica o terapéutica, pero no aportando nada que pueda solucionar los problemas del paciente, que aquí y ahora, está en nuestro sillón dental, reclamando una solución. En nuestra área, la ciencia debe ser ciencia aplicada, que ayude a mejorar de verdad y en un tiempo razonable los problemas del paciente.

En Ortodoncia, la ciencia debe ser ciencia aplicada, que ayude a mejorar en un tiempo razonable los problemas del paciente.

Siempre digo que la ortodoncia basada en la evidencia es muy rentable y nos evita el comprar tecnologías y cachivaches sin fiabilidad clínica (pensemos en todas las maquinitas vibradoras o con luces de llamativos colores que existen para tratar de acelerar el movimiento dentario ortodóncico), y creo que los clínicos han de tomar conciencia, además de ver los cursos y tutoriales de YouTube, de la necesidad de basar su práctica en pruebas científicas.

Quizás sea en odontología, dentro del área de ciencias de la salud, donde más se note la interferencia de la industria, con su particular marketing, en la toma de decisiones terapéuticas del profesional (ver debajo enlaces a mis artículos en Dental Tribune). Es la presión de esta industria directamente al paciente o al profesional, la que, en no pocas ocasiones, condiciona el tipo de aparato a utilizar. Una mentalidad atenida al método científico junto con el desarrollo de un pensamiento crítico, aderezado con un conocimiento de los métodos de venta de la industria, nos ayudará a ser menos ingenuos y desarrollar un ejercicio más eficiente y de mayor calidad.

Partiendo de la necesidad clínica, y la solución tecnológica aportada por la industria, el profesional debe hacer un ejercicio de crítica lógica (basada en su sentido común, aprendizaje clínico intuitivo y experiencia) y de revisión bibliográfica, buscando la mejor evidencia. Un ejemplo paradigmático de esta necesidad de ser críticos es la de las prescripciones de los Brackets de las diferentes técnicas.

A L Andrews se debe la individualización primigenia de la información recogida en los brackets y que antes se reflejaba en las dobleces de 1º, 2º y 3º orden de los arcos. La idea de L Andrews convierte el arco de canto en arco recto, nombre más comercial que real, ya que la prescripción, al menos en teoría, permitía al clínico introducir el arco recto, sin las engorrosas dobleces de compensación. Los clínicos vieron en las prescripciones un alivio de tiempo y esfuerzo y la industria una nueva manera de dar un valor diferencial, sin coste adicional, a sus brackets. Recordar que en aquella época los brackets eran todos muy similares y así la industria y el marketing ortodóncico pudo encontrar un elemento diferencial, los grados de torsión, para convencer a los ortodoncistas de las bondades de los suyos. Si bien la prescripción afectaba a los tres planos del espacio, el in-out (movimiento vestíbulo-palatino) tenía poco margen de diferencia entre prescripciones y la inclinación mesio-distal, de segundo orden, había perdido parte de su valor con la adhesión directa (antes los brackets se encontraban soldados a las bandas y éstas debían ser colocadas en una posición predeterminada), así que el único valor diferencial real era el torque.

Quizás sea en la odontología donde más se note la interferencia de la industria, con su particular marketing, en la toma de decisiones terapéuticas del profesional

Las diferentes compañías se lanzaron a la guerra de las prescripciones y unos y otros, tirios y troyanos, luchaban por tener adeptos-clientes a su técnica y sus grados. Las compañías buscaron a reconocidos ortodoncistas, con carisma y dotes de persuasión, para dar nombre a su prescripción y éstos, como contrapartida, además de recibir unos suculentos royalties, dedicaban una soporífera hora de sus cursos a cantar las excelencias de la prescripción. Los ortodoncistas, embelesados con la eminencia, creían a pie juntillas y grado a grado, las enormes ventajas clínicas de 12º de torsión en el incisivo central superior, frente a unos anticuados 7º de su creador, remontándonos a la fascinación de la numerología o los misterios órficos pitagóricos.

Los profesionales salían del curso y se dirigían de inmediato al stand comercial, estratégicamente colocado frente a la puerta principal del auditorio, para encargar los nuevos brackets y la nueva prescripción del gurú. Era un momento mágico, post curso, donde el espíritu era imbuido por el del Maestro-Gurú y ya, a partir de ese momento, su nueva prescripción de 12º en el central era la guía que iluminaría el futuro camino profesional, declarándose incondicional seguidor de una técnica que le conducirá a la excelencia, la técnica de los 12º. La auténtica realidad por la que la prescripción de los 12º fue la más utilizada en el mundo se debe sin duda a eso, a que su principal líder dedicaba tiempo y empeño a vender sus grados en sus cursos.

Gracias al marketing de una gran compañía, que igual vende brackets que estropajos, la popularidad de los 12º fue decayendo en favor de los 17º en incisivos centrales superiores y -6º en incisivos inferiores. De hecho, la principal novedad de esta técnica, a parte de un excelente libro de recetas del tratamiento, paso a paso, y con muchos santos, como les gusta a los dentistas, eran los trascendentales 6 grados negativos que los separaban del resto de las prescripciones. Un potente marketing, la pulcritud de los vendedores y la innegable calidad de los productos de la empresa, harían el resto.

No es sencillo ser benevolente con los bien intencionados conferenciantes que se creen, y transmiten errores, por las repercusiones clínicas que éstos pueden tener en cientos de pacientes de sus seguidores. Cuando se trata de salud, que diría Mario Bunge, las cosas toman otro cariz. Por tanto, cumple preguntarnos la verdad, o siguiendo el falsacionismo del gran Karl Popper, la falta de verdad de las afirmaciones sobre las prescripciones. La conclusión no puede ser más que una: si bien la información introducida en la base de los brackets por L Andrews fue un indiscutible avance en las técnicas de ortodoncia, la posterior guerra de las prescripciones fue simple y llanamente un tema comercial encaminado a vender. La combinación fue perfecta, la empresa encontró un valor añadido que no le costaba nada, le daba igual poner en un bracket, 7º que 12º o 17º, y así solo necesita un criterio de autoridad (eminencia) para que el ortodoncista los escogiera frente a la competencia. Tanto los responsables de marketing de la empresa como los gurús comparten el convencimiento de que los ortodoncistas no son ni van a ser capaces de diferenciar en su clínica estas variaciones de la torsión y en esto reside el éxito de la pantomima.

Incluso profesionales de contrastada formación, valía y experiencia, sucumben a la tentación de tener su propia numerología angular, cayendo en errores de bulto, como dar torsión positiva a la corona de premolares y molares superiores con el objetivo de conseguir una “full smile”, cuando todos sabemos que ésta se consigue con las adecuadas dimensiones transversales de los arcos y que, por el contrario, cuanto más se expansiona la arcada, más torsión negativa (raíz hacia vestibular) se necesita para descender las cúspides vestibulares superiores y lograr un adecuado encaje oclusal. La expansión con arcos rectangulares gruesos nos da la estética y la torsión negativa subsiguiente la oclusión. Así de sencillo.

Entre los criterios, clínicos y científicos que avalan mi afirmación anterior, destacan:

Es importante definir muy bien el concepto de torsión (centro de rotación en borde incisal, con máximo movimiento radicular y mínimo coronal, con el cociente Momento del Par/Fuerza mayor de 1). Por tanto, cuando hablamos de torsión en incisivos, casi siempre el arco debe estar ligado en distal para evitar un movimiento de inclinación controlada o incontrolada.
Es preciso, rápido y sencillo aprender a incorporar la torsión individual, o por grupos de dientes, con alicates o llaves de torsión (¡los buenos ortodoncistas, son malos clientes de las casas comerciales!)
Una alta proporción de ortodoncistas no alcanzan el grosor de los alambres que hacen significativa la expresión exacta del torque (por ejemplo, acero inoxidable de .021 x .025” en ranura de .022”).
Existe un “torquing play” u holgura muy llamativa, de 10-15º, en los alambres de trabajo y/o finales usados para la expresión de esta torsión (arcos de .019 x .025”). ¿Tanto importa diez grados arriba y abajo?
Algunas técnicas y prescriptores de brackets recomiendan torsiones muy altas, más de 20º, en incisivos superiores, supongo que con la idea de incrementar la torsión en ranuras de .018”, sin percatarse del fenómeno biomecánico del “rolling” por el que el arco, en las maniobras de retracción incisiva, rota dentro de la ranura generando un par de fuerzas que tienden a producir el efecto opuesto al deseado: la pérdida de torsión por un movimiento de inclinación controlado.
El tema de la introducción de seis grados de torque negativo en incisivos inferiores es de aurora boreal. La idea teórica es compensar la inclinación vestibular de estos dientes en respuesta a los elásticos intermaxilares de Clase II. Además de no existir ninguna evidencia sobre el tema, hay que recordar la delgadísima capa de hueso alveolar que cubre la cara vestibular y palatina de sus raíces y que hace difícil un movimiento radicular puro. Pero cuando uno revisa la literatura científica, entonces entra ya en shock, porque son innumerables los artículos que nos hablan de los riesgos de dehiscencia ósea, recesión alveolar y reabsorción radicular externa, cuando los incisivos, tanto los superiores como los inferiores, se ponen en contacto con la cortical ósea lingual o vestibular (1-5)

Para mayor gloria de la industria, los gurús de las nuevas técnicas revolucionarias y milagrosas (pasamos de las cumbres de la excelencia directamente al cielo, con sus milagros y todo) hacen creer a sus seguidores la necesidad de comprar diferentes valores de torsión para sus brackets (por ejemplo, colocar brackets de mucha torsión en los incisivos centrales de las Clases II división 1º, cuando, en realidad, estos dientes no necesitan tal torsión, ya que el movimiento que necesitan es de inclinación incontrolada con centro de rotación en el centro de masa). ¡Es todo un disparate! Cómo añoro aquellos tiempos, políticamente incorrectos, cuando los grandes de la ortodoncia (los hermanos Canut, Eliseo Plasencia, Juan Pedro Moreno, Paco Ferre, José Durán, Birte Melsen, entre otros) interpelaban públicamente a estos presumidos que se atreven a profetizar, dar conferencias y cursos sin ningún bagaje detrás. En pocas áreas de la salud podemos estar tan de acuerdo con nuestro gran Jorge Manrique, al menos “como a nuestro parecer, cualquier tiempo pasado fue mejor”.

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El Profesor y Doctor David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela (España), expresidente de la European Orthodontic Society y vicepresidente de Ortodoncia de IADR. Además, es el creador de la Técnica Straight Wire Low Friction y autor del libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica”. Visite su página web en: dsqtraining.com

Referencias