El manejo de la sensibilidad antes, durante y después del tratamiento de aclaramiento dental

* Doctor en Odontología, Profesor Adjunto de la Cátedra de Odontología integral para Adultos en la Universidad de Buenos Aires (Argentina) y Profesor de Postgrado en la Universidad del Salvador (Buenos Aires). Autor de los libros Estética del Color Dentario: Blanqueamiento Integral (Buenos Aires, 2002) y Color, Estética y Blanqueamiento Integrados: Atlas de Procedimientos y Técnicas (Buenos Aires, 2007). Dictante de cursos de postgrado de la Asociación Odontológica Argentina en Latinoamérica. Contacto: sgkohen@gmail.com.

Todos sabemos la importancia que tiene la estética en la vida moderna. La sociedad valora cada vez más la posibilidad de poder sonreír con piezas dentales que muestren una integración de color, forma y armonía.

El aclaramiento o blanqueamiento dental se ha convertido desde hace ya varios años en una técnica de amplia difusión entre la profesión odontológica, debido fundamentalmente a la gran demanda de los pacientes que quieren mejorar su coloración dentaria.

Sin embargo, el odontólogo general se enfrenta muchas veces con situaciones clínicas que generan dudas diagnósticas para establecer un plan de tratamiento racional, predecible y que no genere daños a la salud.

Una de las situaciones más difíciles se genera cuando los pacientes presentan sensibilidad de aparición espontánea en alguno de los dientes o ante la presencia de estímulos térmicos, por lo general fríos, al igual que en algunos casos frente a un estímulo táctil.

El origen de esta sensibilidad se puede detectar en muchos casos cuando durante el examen del paciente se observan exposiciones de dentina a nivel del tercio cervical o gingival de los dientes, con o sin pérdida de estructura dental. La sensibilidad está asociada con lesiones tipo erosión, abrasión, abfracciones o caries.

Introducción
Se ha reportado que 45 millones de estadounidenses sufren ocasionalmente de sensibilidad dental y 10 millones de sensibilidad crónica1. Se afirma que un 67% de los pacientes pueden sufrir de sensibilidad durante el blanqueamiento2. Según un informe de Clinical Research Associates4, un 65% de los pacientes reportaron sensibilidad durante el blanqueamiento casero o ambulatorio.

En el tratamiento de aclaramiento dental, una de las situaciones más difíciles es la de pacientes que muestran clínicamente lesiones del tercio gingival, con pérdida de sustancia que compromete la estructura dental, compatibles con la erosión ácida, abfracciones, caries, y que además manifiestan signos o síntomas clínicos de hipersensibilidad ante la exposición a cambios térmicos o estímulos táctiles. Sumado a esto pueden aparecer desgastes en áreas oclusales e incisales y en zonas no habituales en la función masticatoria, como zonas vestibulares y linguales que exponen dentina al medio bucal. Pero “el desgaste dentario es consecuencia universal del paso del tiempo”3.

La disyuntiva que se plantea entonces es la siguiente: cuándo está contraindicado el blanqueamiento porque puede generar daño en los tejidos. Sabemos que tanto el peróxido de hidrógeno como el peróxido de carbamida son sustancias químicas oxidantes muy inestables que al ser expuestas sobre la superficie dental se disocian en moléculas más pequeñas responsables del efecto blanqueador. Este mecanismo se asocia con una gran liberación y permanencia de radicales libres que, según la concentración, tipo de agente usado, técnica y tiempo de aplicación, pueden causar "estrés oxidativo", con las consecuencias que habitualmente se observan en la práctica diaria: sensibilidad, dolor y, en muchos casos, pérdida de sustancia dentaria y disminución de las propiedades biomecánicas de las piezas dentarias, según la Teoría de Brannstrom5. Los estímulos aplicados sobre los túbulos dentinarios abiertos dan lugar a un aumento de la dinámica de fluido dentinario que estimula el plexo nervioso alrededor de los odontoblastos, lo que genera transmisión de estímulos nerviosos que se traducen o interpretan a nivel encefálico como dolor. Uno de estos estímulos lo constituyen las moléculas de oxígeno libre que, por su bajo peso molecular, pasan fácilmente a través de las estructuras dentarias.

Es por tanto de vital importancia comenzar haciendo un diagnóstico claro del tipo de lesiones cervicales que presenta el paciente para detectar y diagnósticar zonas dentarias con dentina expuesta y/o lesiones no cariosas, al igual que identificar aquellas zonas que presentan sensibilidad tanto a frío, chorro de aire o a la presión táctil, para poder establecer un plan de tratamiento singular y predecible para cada situación clínica.

Diagnóstico
La pérdida de estructura dental o "tooth wear" es la pérdida patológica de tejido dentario por una causa distinta a la caries6. Las lesiones cervicales no cariosas ("cervical wear") se definen como pérdida de sustancia dentaria en la unión amelo-cementaria (CEJ)7. Los términos utilizados para describir estas lesiones son:
• Erosión/abrasión cervical
• Abfracción

El término “abfracción” devino de los trabajos de McCall (1982), Lee y Eagle (1984) y Grippo (1991)7, que describieron un proceso por el cual las fuerzas oclusales crean situaciones de sobrecarga (estrés) sobre el esmalte y la dentina a lo largo del área cervical, cuyo efecto aumenta el riesgo de lesiones de tipo erosión y abrasión.

Respecto a la evaluación diagnóstica, si en la observación se visualizan o detectan clínicamente lesiones no cariosas o desgaste de tipo erosión, se deben cuantificar las lesiones con el índice BEWE, que es un examen erosivo básico del desgaste. Esta es una alternativa muy simple y eficaz para cuantificar las lesiones a este nivel (Tabla 1).

En todos los casos se debe correlacionar la observación con el relato clínico del paciente sobre su sintomatología. Para la observación y diagnóstico clínico puede realizarse una prueba diagnóstica mediante la aplicación de flujo de aire con una jeringa del equipo odontológico (20 a 25° C a una presión de 30 psi) durante tres segundos.

La respuesta a dicho estímulo se catalogará según el grado de sensibilidad, de acuerdo a la categorización en la Tabla 2.

Lea el ARTICULO completo en la edición digital de Dental Tribune Latinoamérica No. 3.