Instrumentación radicular biológica y conservadora

La instrumentación de los canales radiculares es una de las principales herramientas para asegurar el éxito a largo plazo del tratamiento endodóntico^6,7. El objetivo es interferir mecánicamente con tanto biofilm como sea posible de modo que, con la adición de soluciones para irrigación y/o medicación intracanal, se logre de forma consistente una cuenta microbiana muy baja antes de la obturación de los canales radiculares.

Otra meta, o más bien un reto de la instrumentación de los conductos pulpares, es conseguir los objetivos de la reducción microbiana mencionada sin recurrir a la debilitación innecesaria de la raíz por sobreinstrumentación, es decir, reducción del grosor de la pared dentinaria. Se ha demostrado que la preservación de la estructura dental originaria, especialmente en la región cervical de los dientes, se corresponde con una mejor supervivencia a largo plazo desde el punto de vista de la carga y la restauración. Ha sido bien establecido que en la medida que disminuye el grosor de la dentina remanente, disminuye también la resistencia a la fractura de la raíz⁸.

¿Cuál es el tamaño ideal de instrumentación del canal radicular? El axioma: la lima por sí sola no elimina la máxima cantidad de biofilm pero trabaja con irrigación en un efecto sinergético. La clave es ¿cuál es el tamaño ideal de instrumentación para alcanzar el objetivo deseado en la eliminación del biofilm? Para responder a esta pregunta necesitamos analizar los estudios anatómicos y evaluar si es posible y de qué manera es posible eliminar el biofilm de estos canales.

Figura 1. Diámetro medio del canal.	Figura 2. Ventajas de las limas Race.

Figura 3. Punta BT y punta normal: localización del punto de corte.	Figura 4. Eficacia de la punta normal y la punta BT en el canal. Ruta de la punta, con guía.

Figura 5. Secuencia BT-Race.	Figura 6. BT-Race XL para acabar en 40 y 50.

En la evaluación de los estudios anatómicos es interesante observar su gran convergencia. La figura (Figura 1) resume a la perfección los objetivos anatómicos para un molar mandibular.

Primero vamos a observar los canales mesiobucal y mesiolingual en la medida de 1 mm desde el foramen apical, lo que se corresponde estrechamente con la unión amelocementaria. En la dirección mesial/distal los diámetros son 0,21 y 0,28 mm respectivamente. Por consiguiente, acabar con una lima del número ISO 25 parecería suficiente en una radiografía periapical, dado que lo que se observa en la radiografía es la dirección mesiodistal. Sin embargo, si observamos la dirección bucolingual los tamaños correctos están entre ISO 35 y ISO 40.

Para el canal distal una lima número ISO 35 parecería adecuada en la radiografía (vista mesiodistal), pero el tamaño correcto sería ISO 50.

Por lo tanto, tomamos un dicho popular de nuestros colegas que abogan por la obturación termoplástica que dice "si queremos limpiar en 3 dimensiones, necesitamos también instrumentar en la dimensión bucolingual".

Igual de importante resulta si observamos las medidas a 2 y 5 mm desde el final de la raíz: es evidente que si instrumentamos hasta el tamaño apical requerido (ISO 35 o ISO 40 mesial y ISO 50 distal) entonces una conicidad de 0.04 es todo lo necesario para contactar con las paredes en estas áreas más lejanas del ápice. No es necesario utilizar conicidades mayores de 0.04 para eliminar los microbios, que además debilitan la raíz innecesariamente.

Los estudios anatómicos de todas las raíces siguen esta regla biológica básica: ISO 35 o ISO 40 para los canales "más pequeños" y ISO 50 para los "más grandes"^9-11.
 

Figura 7. Caso clínico (cortesía del Dr. Gilberto Debelian).	Figura 8. Caso clínico (cortesía del Dr. Gilberto Debelian).

Figura 9. Caso clínico (cortesía del Dr. Gilberto Debelian).	10. Caso clínico (cortesía de los Drs. Gilberto Debelian y Johan Ulstad).

¿Forma ideal para un canal instrumentado?

Para conseguir los objetivos indicados, es decir, el máximo desmoronamiento de biofilm con la menor debilitación de la raíz, deberíamos tener como objetivos los tamaños apicales ISO 35, ISO 40 o ISO 50 con una conicidad de hasta 0.049-11. Estos tamaños biológicos, con la adición de un protocolo de irrigación adecuado, garantizará un recuento microbiano consistentemente bajo para asegurar a su vez el máximo éxito.

El sistema BT-Race: biológico y conservador

Las limas BT-Race se distribuyen ya estériles y empaquetadas en blisters individuales de modo que se garantiza la esterilidad de cada lima. Los tamaños biológicos mencionados anteriormente pueden alcanzarse con 3 limas cada vez después de que se haya establecido la ruta. El sistema está diseñado de modo que estos tamaños se alcanzan con la mínima remoción de dentina coronalmente, manteniendo así la resistencia de la raíz.

La lima Race tiene un diseño único sin efecto de atornillamiento, de sección transversal triangular para aumentar la flexibilidad y la eficacia de corte; además está pulida electroquímicamente para aumentar la resistencia a la fatiga torsional y cíclica.

Punta "Booster Tip" o BT

La punta BT es la característica clave de estas limas, ya que les permite seguir curvaturas en canales sin producir estrés excesivo sobre la lima o la raíz. Las limas con punta BT empiezan por una punta no cortante de 0 a 0.15 mm de diámetro, y los filos cortantes comienzan a partir de los 0.15 mm y ascienden por la lima. Esto permite a estas limas seguir de forma segura un canal aunque éste tenga un diámetro muy estrecho. Así, por ejemplo, la lima BT2 (Figuras 3 y 4), que es una lima sin conicidad con un tamaño de corte de ISO 35, puede avanzar fácilmente en el canal preparado por una lima de cateterismo de diámetro ISO 15.

La punta BT permite a una lima de cualquier diámetro seguir la forma de un canal que ha sido preparado con una lima de acero inoxidable para establecer la ruta de la número ISO 15. Sin embargo, se ha diseñado el protocolo de tres limas (Figura 5) para aliviar el estrés excesivo sobre la raíz y las limas durante la instrumentación del canal hasta lograr tamaños biológicamente aceptables.

Requisitos esenciales para la secuencia BT-Race

1. Establecimiento de ruta
Para garantizar el mínimo número de roturas de las limas resulta esencial un establecimiento de ruta de ISO 15 y una conicidad de 0.02. Con las limas manuales, normalmente se puede lograr este objetivo. Sin embargo, cuando con un tamaño ISO 6 o ISO 10 resulta extremadamente difícil obtener la longitud de trabajo, entonces las limas ScoutRace permiten conseguir este requisito más rápidamente.

2. Velocidad de 800 – 1000 RPM
El uso único (single use) de estos instrumentos y una velocidad alta de rotación disminuyen los riesgos de fractura debidos a la fatiga cíclica y la torsión del metal.

Secuencia BT-Race
BT1 – ISO 10/0.06
Esta lima establece la ruta final y determina el diámetro coronal. En cualquier canal en el que se ha logrado un establecimiento de ruta de ISO 15/0.02, la lima contactará principalmente con el tercio coronal del canal. A 12 mm de la longitud de trabajo el diámetro será de 0.82mm. Estas limas no tienen punta BT, dado que el diámetro de la punta ya es de 0,10mm y más pequeño que el establecimiento de ruta obtenido con una lima K ISO 15/0.02.

BT2 – lima paralela ISO 35 con punta BT
La lima BT2 se utiliza para preparar el tercio apical del canal. Es extremadamente flexible debido a su diseño sin conicidad y penetra de forma fácil y eficaz en un canal estrecho gracias a la punta BT.

BT3 - ISO 35/0.04 con punta BT
Esta lima se utiliza para unir las preparaciones coronales y apicales creadas con BT1 y BT2 y así crear una conformación final ISO 35/0.04, que permite la máxima irrigación y un ajuste cónico perfecto. Esta lima es capaz de obtener la longitud de trabajo con el mínimo estrés, puesto que el tercio coronal ha sido despejado con la lima BT1 y el tercio apical con la BT2.

Lo importante es que el diámetro máximo en este canal a nivel de los 12 mm sea de 0,83 mm. Así, la remoción de dentina coronal es minima, haciendo posible que la raíz se mantenga lo más fuerte posible tras la restauración.

BT-Race XL - BT40/0.04 y BT50/0.04 (600-800 RPM)
Estos dos instrumentos hacen posible acabar en ISO 40 e ISO 50 cuando los tamaños apicales biológicos lo requieren (superiores a ISO 30).

Si se necesitan preparaciones apicales con tamaño mayor que ISO 50, se debe utilizar la gama de instrumentos Race hasta los tamaños requeridos, preferiblemente con conicidad 0.02.

Conclusión

Con este sistema único de limas, todos los canales pueden instrumentarse de forma conservadora hasta los tamaños biológicos adecuados, manteniendo el máximo de estructura dental cervical tras la instrumentación. La punta BT asegura que se conserve la forma original del canal, manteniendo así incluso las limas de mayor tamaño centradas en el canal. Con esta ventaja de centrado, además de la mínima conicidad requerida para conseguir estos tamaños biológicos, el canal puede limpiarse al máximo sin debilitar o producir estrés en la raíz.

Recursos

• FKG: www.fkg.ch

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1. El Dr. Debelian se graduó en la Universidad de São Paulo (Brasil), se especializó en Endodoncia en la Universidad de Pensilvania (EE UU) y recibió su doctorado en la Universidad de Oslo (Noruega). Es profesor visitante en postgrado en la Universidad de Pensilvania en Chapel Hill y mantiene una práctica en endondoncia en Bekkestua (Noruega).

2. El Dr. Trope se graduó en Johannesburgo (Sudáfrica), estudió en la Universidad de Pensilvania y fue director de la Escuela de Endodoncia de dicho centro. Posteriormente dirigió el Departamento de Endodontología de Temple University y el de la Universidad de Carolina del Norte. Mantiene práctica privada en Filadelfia (EE UU).
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Referencias
<sup>1. Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ.
The Effects of Surgical Exposures of Dental Pulps in Germ-Free and Conventional Laboratory Rats. Oral Surg Oral MedOral Pathol 1965
2. Bergenholtz G. Micro-organisms from necrotic pulp of traumatized teeth. Odontol Revy 1974
3. Moller AJ, Fabricius L, Dahlen G et al. Influence on periapical tissues of indigenous oral bacteria and necrotic pulp tissue in monkeys. Scand J Dent Res 1981
4. Sjogren U. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with apical periodontitis. Int. Endod. J 1997
5. Waltimo T. Clinical efficacy of treatment procedures in endodontic infection control and one year follow-up of periapical healing. J Endo. 2005
6. Dalton C, Phillips C, Pettiette M, Trope M. Bacterial reduction with nickel titanium rotary instruments. J Endod 1998;24(11):763-7.
7. Shuping GB, Orstavik D, Sigurdsson A et al.
Reduction of intracanal bacteria using nickel-titanium rotary instrumentation and various medications. J Endod 2000
8. Trope M, Maltz DO, Tronstad L. Resistance to fracture of restored endodontically treated teeth. Endod Dent Traumatol 1985;1(3):108-11.
9. Vertucci FJ. Root canal morpholoty and its relationship to endodontic procedures. Endodontic Topics 2005;89 (6); 3-29.
10. Wu MK, R’oris A, Barkis D, Wesselink PR. Prevalence and extent of long oval canals in the apical third. Oral Surg, Oral Med, Oral Path, Oral Radiol, Endodon 2000; 62 (7); 108-11.
11. Villas Boaz MH, Bernadineli N, Cavenago BC et al. Micro-Computed Tomography Study of the Internal Anatomy of Mesial Roots of Mandibular Molars. J Endod 2011, 37, 1682-6.</sup>