Las impresiones en cubeta abierta de implantes dentales

Las impresiones dentales son la columna vertebral de las restauraciones indirectas. Sin embargo, la mayoría de los profesionales no pone suficiente atención en la toma de impresiones. Los laboratorios dentales se quejan consistentemente de que la calidad de las impresiones que les envían tienden a ser de baja la calidad, lo cual dificulta su tarea a la hora de confeccionar las restauraciones. El estudio Samet informó que el 89% de las impresiones enviadas a laboratorios contenían errores visibles.

La calidad de la impresión es más crítica en las prótesis fijas cuando se restauran implantes. Como los implantes no tienen el ligamento periodontal de los dientes naturales, unas simples discrepancias en la impresión pueden prevenir el ajuste pasivo de la prótesis final. Esta falta de ajuste pasivo crea tensiones en los implantes que pueden conducir a la pérdida de la cresta ósea, así como tensión en los componentes que conducen a la rotura potencial de un tornillo o al fracaso protésico.

Bandeja cerrada vs bandeja abierta
Las impresiones de implantes que van a ser restaurados con una prótesis atornillada a implantes se obtienen utilizando cubetas de impresión colocadas sobre los implantes. A diferencia de las impresiones para pilares naturales, en las impresiones para implantes no tenemos que utilizar métodos de retracción para captar las partes subgingivales de los implantes. Se coloca una cubeta de impresión en los implantes individuales y se hace la impresión mediante la técnica de bandeja abierta o cerrada.

Existen diferencias entre las dos técnicas y razones clínicas para escoger una en vez de la otra. Si bien la técnica de cubeta cerrada requiere menos experiencia clínica, es necesario reorientar la cubeta de impresión cuando se remueve intraoralmente. Si no se orienta correctamente en el eje horizontal (colocada en la impresión y girada a su posición correcta), puede crear problemas en la conexión de los implantes. Cuando se trabaja con restauraciones sin férula, las restauraciones se giran hasta alcanzar la posición deseada. Si la impresión no se inserta completamente (eje vertical), la restauración no tendrá la relación oclusal deseada. Además, como con la técnica de bandeja cerrada a menudo se usan materiales de impresión menos rígidos para permitir la reinserción del pilar de impresión, pueden crearse discrepancias de impresión entre los implantes individuales.

En la impresión con cubeta cerrada no se pueden utilizar stents de verificación para asegurar la exactitud de los pilares, ya que no se puede sacar la impresión sin romper el stent y los pilares. Si se requiere un stent para verificar el modelo maestro, esto requiere una cita extra para probarlo e incluso la alteración del molde maestro del laboratorio antes de confeccionar la prótesis. Por esta razón, la técnica de impresión de bandeja abierta ofrece claros beneficios para el clínico y de laboratorio. Esta técnica permite utilizar materiales de impresión más rígidos, que aseguran la captura de los implantes y la relación entre sí con la orientación apropiada. Además, se puede fabricar un stent verificación en el momento de la impresión, lo que elimina la necesidad de una cita adicional para verificar el modelo maestro. Adicionalmente, como los pilares de impresión están incrustados en la impresión, cuando se remueve intraoralmente se eliminan también los problemas asociados con la reinserción del pilar la impresión.

Tradicionalmente, las bandeja de impresión abiertas se fabricaban creando una cubeta individual personalizada con aberturas en la superficie oclusal o haciendo aberturas en la superficie oclusal a una cubeta normal. Una bandeja personalizada conlleva mayor tiempo y costo, una impresión preliminar y el vertido del modelo después de la fabricación de la bandeja en el laboratorio.

El reto de estos dos métodos es que tras la inserción de la bandeja llena de material de impresión, hay que girar la bandeja de manera que los largos pines salgan por oclusal a través de aberturas predeterminadas. Esto se hace más difícil a mayor número de implantes en la arcada y cuando hay implantes en la segunda región molar.

La avanzada bandeja de implantes Miratray
La bandeja de implantes Miratray (Miratray Implant Tray) simplifica el proceso de toma de impresiones de los implantes con bandeja abierta. La bandeja viene en tres tamaños maxilares y mandibulares y tiene un diseño único (Figura 1). La superficie oclusal está recubierta por una lámina transparente. Esto permite la fácil identificación intraoral de las cabezas de los pasadores. Una serie de ranuras de retención y un borde interno proporcionan la retención mecánica del material de impresión en la bandeja. Si el profresional decide incrementar la retención con un adhesivo PVS, se recomienda que no se aplique sobre la superficie de la lámina, ya que puede oscurecer la visualización de los pines cuando se inserta la bandeja a la profundidad adecuada. Además, hay que señalar que el adhesivo PVS no se adhiere a material PVS y, por tanto, no aumenta la retención en el interior de la bandeja. El adhesivo PVS se adhiere a todas las demás viscosidades PVS.

La técnica consiste en llenar la bandeja con un material de impresión adecuado, que este autor recomienda sea un PVS de cuerpo universal o una bandeja o masilla PVS. La bandeja se inserta sobre las cubetas de impresión de la bandeja abierta intraoralmente y se presiona hacia crestal hasta que la parte superior de los pines de impresión son visibles a través de la lámina transparente. A continuación, se presiona más la bandeja hasta que los pasadores perforan el papel de aluminio y sobresalen visiblemente a través de la lámina. Esta técnica contiene el material de impresión dentro de la bandeja sin el problema potencial que presentan las bandejas personalizadas o modificadas de que el material de impresión oscurece la parte superior de los pasadores. Una vez que seca, los pines se giran en sentido contrario al reloj, se sacan y se retira la impresión intraoralmente (Figura 2). Gracias al diseño de la bandeja, se puede utilizar en todo tipo de situaciones de impresión de implantes, sea para una arcada parcialmente dentada o totalmente edéntula.

Caso clínico
Un paciente se presenta para la fase protética de un solo implante en el segundo premolar del maxilar, con una corona adyacente en un molar natural. El plan de tratamiento es restaurar el implante en el segundo molar con un pilar personalizado y restaurar el sitio con un puente cementado con un póntico en voladizo en el primera premolar. Después de la preparación del molar, se coloca una bandeja de impresión abierta en el pilar del implante (Figura 3). Se prueba la bandeja de implantes Miratray para comprobar que sea lo suficientemente grande para capturar todos los dientes del arco sin pinzamiento de los dientes o los tejidos blandos (Figura 4). Se inyecta un material de impresión de siloxano de polivinilo en toda la zona gingival del pilar de la bandeja de impresión abierta y en el surco de la preparación molar. Se llena la bandeja Miratray Implant con material de impresión adicional y se inserta en la boca. A medida que la bandeja presiona por gingival, se permite que el largo pin perfore la lámina transparente en la cara oclusal de la bandeja Miratray Implant (Figura 5). Una vez seca, se retiran de la boca el largo pasador y la cubeta de impresión y se envía al laboratorio para la confección de la prótesis (Figuras 6, 7). A partir de la impresión maestra el laboratorio confecciona las prótesis que luego devuelve para su colocación (Figura 8).

Conclusión
La toma de impresiones pueden ser un aspecto desafiante de la implantología. La clave para proporcionar excelentes restauraciones dentales es tomar buenas impresiones, ya que las inexactitudes al inicio del proceso multiplican sus efectos a medida de que éste avanza. Por ello, los profesionales deben tomar las impresiones más precisas posibles desde el inicio del proceso, que concluye después en el laboratorio. La selección de bandejas y de técnicas de impresión adecuadas mejoran el resultado de las impresiones.
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* El Dr. Kurtzman es autor de más de 250 artículos, conferencista a nivel internacional y ex Profesor Clínico Asistente del Departamento de Endodoncia, Prótesis y Operatoria Dental de la Universidad de Maryland (EE UU). Forma parte del consejo editorial de numerosas publicaciones, es consultor de diversas empresas dentales y tiene una práctica general privada en Silver Spring, Maryland. Contacto: dr_kurtzman@maryland-implants.com.
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Referencias
1. Samet N, Shofat M, Livny A, Weiss EI. A clinical evaluation of fixed partial denture impressions. J Prosthet Dent 2005; 94:112-117.
2. Silverstein LH, Kurtzman GM, et al. The utilization of a preprosthetic extraoral verification stent for dental implant-supported reconstructions. Dent Today 2002 Jan;21(1):88-91.
3. Kwon JH, Son YH, Han CH, Kim S. Accuracy of implant impressions without impression copings: a three-dimensional analysis. J Prosthet Dent. 2011 Jun;105(6):367-73.

Recursos
• Hager Werken: www.hagerwerken.de