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¿Qué convierte a un Ortodoncista en Experto? (Parte II)

El diagnóstico facial, de la sonrisa, oclusal o de precisión y ergonomía al doblar alambres crea patrones preestablecidos en la memoria a largo plazo del ortodoncista. (Foto: David Suárez Quintanilla)

vie. 4 octubre 2019

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El Profesor David Suárez Quintanilla, cuya Tesis Doctoral en Medicina se centró en Neuroanatomía, explica en este segundo artículo el funcionamiento de la mente de un experto y la importancia que este conocimiento ha adquirido en la formación de los alumnos de Ortodoncia.

  GRANDES EXPERTOS  

Como ya he comentado en la primera parte de este artículo, el ortodoncista experto, aquel que ha dedicado más de siete años “full-time” a la ortodoncia, tiene una intuición y manera de pensar diferente al ortodoncista más novel, por los cambios morfológicos y bioquímicos producidos en su cerebro tras años de entrenamiento y experiencia, lo que le confiere una gran eficiencia clínica.

La característica más importante —hablemos de diagnóstico facial, de la sonrisa, oclusal, cefalométrico o de precisión y ergonomía a la hora de doblar alambres o ajustar aparatos—, es la creación de patrones, plantillas (“templates”) o “chunks” preestablecidos en la memoria a largo plazo (LTM), sea esta visual, cognitiva, motora o cinestésica.

"Las neuronas espejo parecen tener un papel importante en el doblado de alambres por imitación

Llevo más de treinta años dedicado a la enseñanza de la ortodoncia en el ámbito del pre y postgrado, así como en la formación continuada, y creo que entender los mecanismos, y el entrenamiento, que llevan a convertir a nuestros alumnos en expertos en Ortodoncia sería un paso de gigante en la actual metodología docente, como apuntan los trabajos del psicólogo alemán Adriaan de Groot, padre de los estudios modernos sobre expertos. Aquí, creo, reside la conocida “crisis de los siete años”que nuestra especialidad comparte con los matrimonios; el ortodoncista al transformarse en experto incrementa la crítica hacia sus resultados clínicos precedentes y, en cierta medida, se deprime por lo que ahora ve como una práctica alejada de la excelencia. La ignorancia es muy atrevida y carente de autocrítica, por lo que esta crisis de los siete años no es mala, sino que nos indica que estamos adentrándonos en un nuevo nivel, más alto y prometedor, de nuestro ejercicio profesional (el paralelismo con la crisis matrimonial lo dejo a la imaginación del lector).

Las nuevas técnicas neurofisiológicas de imagen digital 3D (RMf, PET, MV) nos permiten conocer cómo y en qué pensamos ante determinados estímulos, así como visualizar en tiempo real, cuantitativa y cualitativamente, la estimulación cerebral que acompaña a nuestras actividades (sea meditar, rezar, jugar al ajedrez, orientarse en una ciudad, interpretar una radiografía, doblar alambres, ajustar un aparato funcional o colocar ataches para un alineador). Por esto, dos palabras tienen hoy gran valor en el aprendizaje de la ortodoncia: epigenética y neuroplasticidad.

La epigenética nos muestra las limitaciones de ese predeterminismo que todos llevamos impregnado en nuestro ADN molecular y cultural (predeterminismo heredado de los dioses griegos) y que limita, al menos mentalmente, nuestra capacidad de aprendizaje. De hecho, la epigenética, nuestra capacidad para influir en el hueso alveolar, basal y en otras estructuras craneofaciales con nuestros aparatos y microimplantes, es el núcleo de nuestra actividad clínica y la razón de ser de la ortodoncia y sus espectaculares cambios.

La actividad de remodelación cerebral es constante y permanente durante toda la vida (siendo máxima para el aprendizaje en la época que los alumnos están en la universidad) y las conexiones sinápticas se consolidan o anulan (poda sináptica) según la función. En los sacerdotes vedas, por ejemplo, que tienen que memorizar complejos salmos e himnos, se observa un engrosamiento del Cortex Orbitofrontal izquierdo (OFC) y de la parte inferior del Giro Fusiforme (ITG); la función remodela ostensiblemente nuestro cerebro y lo hace más apto para nuestras necesidades. Puede que un alumno tenga una mayor habilidad natural para doblar alambres o visualizar imágenes digitales 3D, pero va a ser el entrenamiento y la práctica bien dirigida, la denominada práctica deliberada por los psicólogos (de aquí la importancia de los buenos profesores que den un adecuado feedback a los alumnos), lo que modifique sustancialmente el sustrato morfológico de sus cerebros. No solo el cerebro es una esponja que absorbe conocimientos, sino que la práctica enfocada hacia la creación de expertos acaba produciendo modificaciones en la morfología de la propia esponja que favorecen la excelencia (tanto en calidad de resultados como en ergonomía)

La epigenética y neuroplasticidad cuestionan nuestra capacidad natural o innata para determinadas tareas clínicas y nos enseñan la importancia del esfuerzo y el entrenamiento, por eso se dice que el éxito es un uno por cien de inspiración y un noventa y nueve por cien de transpiración.

Por eso, las nuevas investigaciones neurofisiológicas avalan la docencia clásica de nuestra especialidad, la necesidad de memorizar y repetir ejercicios cognitivos y cinestésicos (memorizar con precisión tridimensional la anatomía dentaria, trazar a mano cefalometrías, doblar alambres durante horas) para que la plasticidad cerebral organice circuitos de facilitación neuronal y de memoria visual y cinestésica a partir de la práctica deliberada.

Después de analizar cientos de casos clínicos, nuestra memoria a largo plazo crea los patrones, “templates” y “chunks”, con los que, inconscientemente, comparamos las nuevas situaciones clínicas sin tener que reparar en el detalle; por tanto, gran parte de las acciones clínicas conscientes con las que se enfrenta el ortodoncista joven o con poca experiencia, se convierten en subcorticales y automáticas en el experto.

Los “chunks”, asociados al Área Parahipocámpica (PPA), Parietal Medial (RSC) y al Núcleo Caudado, cambian la manera de ver del experto: su cerebro elimina la regularidad y parece mostrarle solo la irregularidad, lo que no se ajusta al patrón “chunk” de ese caso. Un experto, gran maestro en ajedrez, tarda menos de 2 segundos en memorizar todo un tablero y 5 en ver una jugada que otro jugador medio tarda 15 minutos. El experto, se trate de piezas de ajedrez o dentales, las memoriza como un todo y tiene una sensación de “déjà vu”al comparar esa oclusión y posición de los dientes con otra similar de su memoria a largo plazo (LTM); incluso el movimiento de los ojos, por ejemplo, a la hora de observar una radiografía, es diferente entre el novel y el experto (en este segundo, su experiencia y memoria a largo plazo, le muestra más rápidamente las áreas claves y las posibles anomalías).

Un caso típico sería el “chunk” de Clase II división segunda con la clásica sobremordida de 3/3, retroinclinación de los incisivos centrales y la vestíbulo-rotación de los incisivos laterales; pocos minutos tarda el ortodoncista experto en establecer el diagnóstico y plan de tratamiento (por los cientos de casos muy similares que ya tiene acumulados en su memoria a largo plazo), lo mismo ocurre con nuestra memoria cinestésica para doblar alambres (lo que incluye estar acostumbrado a nuestros alicates y al tipo de resorte, “loop”o doblez a realizar).

Hay que reconocer que los “chunks” de los ortodoncistas son más complejos que los del dentista general, por la cantidad y calidad de la información acumulada, y que comprende el complejo cráneofacial (teleradiografía y CBCT), la estética facial y de la sonrisa, la oclusión.

El “chunk” de la Clase II subdivisión 2, por ejemplo, no se limitaría a los dientes o la oclusión, sino que se asocia a un patrón braquifacial, ángulos goníacos cerrados, baja dimensión vertical anterior, pogonio y mentón marcados, labio inferior fino e hipertónico, musculatura masticatoria potente. El experto se sorprende cuando ve una típica oclusión de Clase II subdivisión 2 en un paciente dolicofacial con crecimiento vertical (digamos que no encaja en el “chunk”).

Las neuronas espejo, descritas por el equipo de Rizzolatti en los 90, parecen tener un papel importante en el doblado de alambres por imitación. La pretérita habilidad de los viejos rockeros ortodoncistas para doblar alambres tenía su base en la memoria muscular a largo plazo (“brain motor memory”: BMM), la actividad de las áreas corticales (área motora primaria, secundaria y área parietal) y en una extensión neuronal en el área correspondiente a la punta de los dedos pulgar e índice de la mano opuesta a la que sujeta el alicate.

Este concepto neuropsicológico de los “chunks” y “templates” hemos de aprovecharlo, en conjunción con la inteligencia artificial y los sistemas expertos, para la mejora del aprendizaje de nuestros alumnos.

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El Profesor David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela (España), expresidente de la European Orthodontic Society y vicepresidente del área de Ortodoncia de la International Association for Dental Research. En sus treinta años dedicados a la Ortodoncia, ha creado procedimientos como la Técnica SWLF (Straight Wire Low Friction), desarrollada con la compañía RMO de Denver, que es actualmente utilizada por ortodoncistas de más de treinta países. Además es autor del libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica”. Visite su página web en: dsqtraining.com

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