Dental Tribune Latin America

El Ortodoncista en la Medicina Dental del Sueño (II)

By David Suárez Quintanilla
December 04, 2020

El eminente ortodoncista e investigador David Suárez Quintanilla explica la relevancia que ha adquirido la Medicina Dental del Sueño en la odontología a raíz del reciente Congreso de la Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño (SEMDeS).

La SEMDeS es una sociedad joven y muy pujante, creada y dirigida por el ortodoncista Manuel Miguez, al que cariñosamente llamo las 3I (inteligente, incansable e incombustible) y centrada en toda aquella patología del sueño en que el dentista y/o el especialista en ortodoncia ha de tener un papel destacado, siempre integrado en un equipo multidisciplinar más amplio compuesto por neumólogos, neurofisiólogos, otorrinolaringólogos, pediatras y médicos de familia. Los que no conocen este campo se quedarían estupefactos después de escuchar las más de veinte conferencias y ponencias sobre el tema en el III Congreso de la SEMDeS. No solo han participado los más destacados especialistas españoles ( Dra. Silvia G Esteve, Dra. Inés Durán, Dr. Joaquín Durán Cantolla, Dra. Rocío Marco, Dr. Pedro Mayoral, Dra. Patricia Fernández Sanjuán, Dr. Javier Vila, Dr. Félix de Carlos, Dr. Emilio Macías, etc.) sino que la participación internacional fue del más alto nivel, con figuras de la talla de la Dra. Marie Arklund (Universidad de Umea), Dr. Manuel Lagravére (Universidad de Alberta) o la Dra. Francesca Milano (Presidenta de la EADSM). Se han entregado los premios de la sociedad, a la excelencia clínica y a la excelencia científica, respectivamente, a los doctores David Schwartz (Presidente de la Academia Americana de Medicina Dental del Sueño, AADSM) y a David Gozal (Jefe de Departamento de Salud Infantil de la Universidad de Missouri).

Tras ver cada una de las magníficas ponencias del III Congreso de la Sociedad Española de Medicina Dental del Sueño, presidido por la infatigable compañera Marta Mata, uno no puede dejar de pensar que la ortodoncia, como yo siempre he defendido, debate su futuro entre un mayor acercamiento a la salud integral o la fría cosmética odontológica.

El rumbo que tome el grueso conceptual de la profesión en los próximos años será determinante, y nos acercará a la medicina o la cosmetología. Con esto no quiero minusvalorar la importancia de la estética de la sonrisa en nuestra especialidad, que no solo es indudable sino que ha de ser uno de nuestros principales objetivos, sino que en esa búsqueda estética del paciente, hemos de incluir objetivos de salud que sobrepasan con creces la cosmética.

La presentación del Dr. Eduardo Vázquez en el III Congreso de SEMDeS, quien disertó sobre el control del movimiento mandíbula-cóndilo y su utilidad en la ATM y el bruxismo.

Nos pasamos durmiendo un tercio de nuestra vida y hoy sabemos que la calidad del dormir, incluso de los sueños, es determinante en nuestra actividad de vigilia y nuestra salud. Las alteraciones del sueño afectan a todos los órganos y sistemas de una manera que nadie podía sospechar hace años; hoy está muy bien documentado el drástico acortamiento de la cantidad de vida y el deterioro de su calidad por lo que ocurre en esta fase de nuestro vivir. La cronobiología alterada de los ciclos REM y No REM, el insomnio, las disomnias o parasomnias, las apneas o hipoapneas mantenidas en el tiempo, representan un problema grave de salud. Los dentistas nos centramos en la roncopatía, el síndrome de apnea-hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS) y el bruxismo (si bien este último, de acuerdo al experto Dr. José Luís de la Hoz, no produce ningún problema en el 95% de los pacientes, ni altera el sueño).

"El problema es tan descomunal que el 50% de los pacientes que acuden a la consulta de atención primaria presentan problemas del sueño y cuanto más se estudia esta patología, más crece la sensación de que es una “epidemia silenciosa mortal".

Pensemos que solo en Europa más de 175 millones de personas presentan alteraciones del sueño y que problemas como el ronquido, que era considerado una especie de hábito molesto para la pareja (algunos llegan hasta los 90 decibelios) sin mayor repercusión, hoy se considera un signo de alarma cuando aparece en gente joven con otros elementos de riesgo (Clase II de origen mandibular, compresión maxilar, patrón dolicofacial, ganancia de peso con IMC>30). Del ronquido simple podemos pasar al patológico, de aquí a la hipoapnea (un colapso parcial de la vía aérea entre el 30-90% durante 10 segundos, o más, que acaba produciendo los indeseables microdespertares de sueño no reparador), y si la evolución es desfavorable (edad, ganancia de peso, alcohol) acaba indefectiblemente en una apnea (colapso total de las vías aéreas superiores de 90-100% durante 10 o más segundos). La suma de hipoapneas y apneas por horas de sueño, nos da un índice leve (5-14), moderado (15-30) o grave (mayor de 30). Es determinante el sexo (3 a 1 hombres/mujeres, pero se igualan en la menopausia y con la edad) y la ganancia de peso (IMC igual o mayor de 30). Medidas generales de salud, adelgazar y un correcto hábito de dormir, que incluya la relajación o ausencia de actividad o estímulos previos, los horarios, la postura, son las primeras a indicar.

El problema es tan frecuente y descomunal que el 50% de los pacientes que acuden a la consulta de atención primaria presentan problemas del sueño y hasta hace muy poco el número de pacientes diagnosticados y tratados se podría considerar un vaso de agua frente al tsunami del SAHOS. Cuanto más se estudia esta patología, sus consecuencias y comorbilidad, más crece la sensación de que se trata de una “epidemia silenciosa mortal”.

Una muestra de diversos tipos de DAMs durante la presentación del Dr. Manuel Lagravére.

El dentista debe estar familiarizado con esta patología y actuar a nivel de diagnóstico y tratamiento. Hemos de actuar como investigadores, tratando de descubrir los pacientes no diagnosticados. Hemos de conocer los cuestionarios de Epworth, Berlín o el práctico Stop-Bang, preguntar por la característica somnolencia diurna, la sensación de cansancio, las cefaleas matutinas o el insomnio producido en la pareja como consecuencia de los ronquidos y paradas respiratorias. Resultaría interesante dar a conocer en las universidades tests tan sencillos sobre la visualización de paladar blando, pilares y fauces como el Mallampati o el Friedman (con lengua fuera o dentro). Para poder comunicarnos con el resto del equipo del Sueño deberíamos familiarizarnos con técnicas como la somnoscopia o DISE (drug-induced sleep endoscopy) con tanta capacidad de predicción del éxito o fracaso de nuestros AAM (Aparatos de Avance Mandibular). Si nuestro interés inicial en el tema crece y dedicamos parte de nuestra práctica a esto, podemos comprar un polígrafo y con él, siempre en coordinación con el neumólogo y resto del equipo, hacer un despistaje inicial (a corroborar en un estudio completo del sueño con el estándar de oro Poligráfico) y/o controlar la evolución de los pacientes con AAM.

"Si ya los ortodoncistas teníamos como principal objetivo mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, adentrarnos en el nuevo mundo de la Medicina Dental del Sueño nos abre nuevos  horizontes que incrementan el valor sanitario de nuestra especialidad".

En cualquier caso, y este ha sido el principal mensaje del Congreso, los dentistas y ortodoncistas que quieran dedicarse al sueño han de tener una sólida formación reglada específica en el tema y trabajar siempre en coordinación con el resto del equipo de salud. Hay que saber que diseñar, ajustar y controlar un AAM es un proceso complejo que requiere una formación mínima en Medicina Dental del Sueño, porque un AAM bien indicado y colocado puede solucionar el ronquido y la apnea moderada (recordar que el patrón oro de tratamiento son los aparatos de presión positiva o CPAP) y uno incorrectamente diseñado o ajustado puede tener, a medio y largo plazo, consecuencias catastróficas para el paciente. El equipo multidisciplinar ha de valorar la predictibilidad de éxito con AAM de acuerdo a protocolos como el PALM (Presión crítica, Arousal, Loop Gain y Muscle Responsiveness).

Los AAM han logrado ocupar un espacio en el tratamiento del SAHOS gracias, en mi opinión, a:

  • La mejor comprensión por el dentista de los objetivos y manejo de los AAM.
  • Siendo menos efectivos que la CPAP, sus índices de colaboración o adherencia al tratamiento son muy altos, lo que acaba compensando la afirmación anterior.
  • La inocuidad y discreción del AAM frente a terapias más agresivas, irreversibles o aparatosas. El AAM puede ser, por motivos sociales, una alternativa temporal a la CPAP o definitiva, en caso de inadaptación y/o intolerancia total a la CPAP, incluso en índices graves.
  • La introducción de registros digitales y la fabricación 3D por CAD/CAM hace posible una mejor selección (mejor diagnóstico) y estandarización de su uso.
  • Los nuevos diseños obvian algunas de las complicaciones existentes en modelos antiguos más convencionales (el movimiento indeseable de los dientes, cambios permanentes de la oclusión, problemas de ATM).
  • La parte no dental del equipo (neumólogos, neurofisiólogos, otorrinos) se han visto sorprendidos por los resultados obtenidos con los AAM y refrendados por la TBE (Terapéutica Basada en la Evidencia).
  • El control e individualización del movimiento mandíbula-cóndilo permite un mayor control sobre sus efectos en la oclusión y, así, se está estudiando su utilidad simultánea en el dolor-disfunción de ATM o el bruxismo de consecuencias patológicas (como brillantemente ha expuesto el Dr. Eduardo Vázquez de Barcelona, expresidente de la European Academy of Craniomandibular Disorder).

Los índices de Apnea-Hipoapnea (IAH) son diferentes en niños y adultos para poder considerar existencia de Síndrome de Apena Obstructiva del Sueño.

Destacar la importancia de nuestro papel de ortodoncistas en el POSA (Pediatric Obstructive Sleep Apnea), como lo expuso la Dra. Francesca Milano de la Universidad de Padua. Los índices de Apnea-Hipoapnea (IAH) son diferentes a los de los adultos para poder considerar existencia o no de SAOS y titularlo (1 o más se considera SAHOS, 5-10 moderado y más de 10, severo). El POSA es un problema importante que se relaciona con una alteración del crecimiento, no solo por el cambio en la posición de la mandíbula y los planos craneales con respecto a la columna cervical (típica hiperextensión en las Clases II Mandibulares), sino por un auténtico déficit de Hormona del Crecimiento. Los tests empleados para el despistaje en niños son diferentes (PSQ y CSDQ). Está claro que la combinación de amigdalectomía y disyunción rápida maxilar produce drásticas disminuciones del índice de Apnea-Hipoapnea. Muy interesante resultaron los hallazgos provisionales de una investigación de la Universidad Internacional de Cataluña, de mi colega Andreu Puigdollers, sobre el fenotipo infantil y el tratamiento precoz del POSA. Todo niño obeso, con somnolencia o hiperactividad diurna, falta de concentración, roncador y con una maloclusión esquelética de compresión maxilar o retrusión mandibular (aumento del resalte) ha de investigarse en profundidad.

Un aparato de avance mandibular ajustable.

En definitiva, España no quiere quedarse atrás en esta nueva rama de la odontología que nos acerca de manera bidireccional a otros especialistas médicos. Si ya los ortodoncistas teníamos como principal objetivo mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, adentrarnos en este nuevo mundo nos abre nuevos horizontes que incrementan, aún más si cabe, el valor sanitario de nuestra especialidad. La ortodoncia (y pienso en EH Angle, RM Ricketts, A Björk, B Sollow, Linder-Aronson, Melvin Moss, RE Moyers, A Petrovic, JJ Stutzmann, DG Woodside, R Frankel, Bimler, TM Graber, RL Vanarsdall, J McNamara, Per Rygh y tantos otros) siempre ha estado conectada con la función y lo mejor de la biología craneofacial, esperemos que los que nos titulamos como ortodoncistas abandonemos el camino del mercantilismo y la plástica frivolidad cosmética para, juntos, recorrer el camino de la buena ortodoncia, de la Ortodoncia con mayúsculas. Es un homenaje que se merecen.

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El Profesor y Doctor David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela (España), expresidente de la European Orthodontic Society y vicepresidente de Ortodoncia de IADR. Además, es el creador de la Técnica Straight Wire Low Friction y autor del libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica”. Visite su página web en: dsqtraining.com

 

 

1 Comment

  • Juan Carlos Echeverri García says:

    Excelente articulo. Soy odontólogo general con 36 años de practica general. Sufro de apnea moderada y no pude adaptarme al CIPAP. Por esa razón me interesa mucho el tema. Quisiera obtener toda la información posible sobre esta Patología.
    Gracias.

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