Norma Núñez Poussif (1) y Jorge Uribe Echevarría (2)

mié. 20 diciembre 2017

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Las pruebas realizadas por los autores indican que el hidróxido de calcio en alta concentración produce un prolongado efecto antimicrobiano que ayuda a tratar efectivamente procesos peripicales en el conducto radicular. Vea el artículo con todas las figuras en el número de enero de Dental Tribune.

Cuando los mecanismos de defensa de la pulpa dentaria claudican, es necesario instaurar una terapéutica endodóntica adecuada para controlar los efectos negativos y nocivos de los microrganismos y sus toxinas, eliminando los restos pulpares necróticos y/o contaminados.

La preparación quirúrgica debe combinarse con una acción medicamentosa efectiva intrarradicular y general.

En los procesos periapicales se produce la claudicación del tejido pulpar, a través de traumatismos, microorganismos o citotoxicidad, lo cual conlleva a la lisis de la pulpa y a un tejido infectado que da lugar a la necrosis y/o gangrena por endotoxinas, generando una paradentitis apical aguda o crónica.

Las endotoxinas son sustancias liberadas por la lisis de las paredes celulares de las bacterias, principalmente por microorganismos Gram- y Gram+; la salida de las toxinas bacterianas generan la irritación periapical1.

Los requerimientos necesarios para lograr una cicatrización periapical bioactiva e inducida en los dientes con procesos periapicales serían: a) preparación biomecánica; b) desinfección del sistema de conductos radiculares con soluciones irrigadoras; c) tratamiento intermedio medicamentoso con reemplazo del hidróxido de calcio cada treinta días, hasta lograr la reparación periapical; d) obturación definitiva2-5.

Se han usado gran variedad de sustancias antibacterianas como medicación transitoria para el tratamiento de procesos periapicales como: pastas que contenían eugenol, paramonoclorofenol alcanforado, formocresol, penicilina, estreptomicina, corticoides e hidróxido de calcio. Todas estos tratamientos que cuando fueron aplicados en los conductos radiculares infectados, propendían a la inhibición del desarrollo microbiano, siendo el hidróxido de calcio, por sus propiedades bactericidas y bacteriostáticas, su capacidad osteogénica y su buena tolerancia biológica el más usado6.

Calasept® Plus (DIRECTA Dental, Suecia), es un material bioactivo fundamentado en hidróxido de calcio en alta concentración (41.0%), según los fabricantes. Es provisto como una pasta lista para usar, en jeringas herméticas de aplicación directa a través de Flexi-Tip (Figura 1).

Las jeringas herméticas eliminan el riesgo de incorporar aire en el hidróxido de calcio, convirtiendo el material en carbonato de calcio que se utiliza como antiácido, pero no para producir la acción antimicrobiana que es de esperar en endodoncia.

El proceso de fabricación confiere a Calasept Plus una consistencia que permite que el hidróxido de calcio se aplique con una aguja de plástico flexible, pequeña o Flexi-Tip que, en combinación con una consistencia delicada, ayuda a una aplicación precisa.

Está indicado como aislamiento dentinopulpar en cavidades profundas en dientes primarios, permanentes jóvenes y adultos; como sellador dentinopulpar ante heridas pulpares directas accidentales; como tratamiento de necrosis y gangrenas pulpares y para procesos periapicales.

Material bioactivo
¿Qué es un material bioactivo? El concepto fue estudiado por primera vez en 1971, definiéndose la bioactividad como: un material que provoca una respuesta biológica específica en la interfaz y que da lugar a la formación de un enlace entre los tejidos. Desde entonces, el área de materiales bioactivos se ha expandido asombrosamente en odontología7.

En la clínica diaria, uno de los primeros materiales bioactivos utilizados fue el hidróxido de calcio Ca (OH)2 desde 1920, que se disocia en iones de calcio e hidroxilo; los iones de calcio aminoran la permeabilidad capilar, disminuyendo el flujo de fluido dentinario y reducen los niveles de pirofosfatos inhibidores de la mineralización. Los iones de hidroxilo sostienen niveles óptimos de pH para aumentar la actividad de la fosfatasa alcalina, proporcionando un mayor nivel de pirofosfatasa subordinada al calcio, lo que disminuye los niveles de pirofosfatos inhibidores e induce la remineralización8.

Los materiales bioactivos actuales se fundamentan en la química de los cementos de ionómero de vidrio, que tienen la capacidad de inhibir a las metaloproteinasas MMPs zinc-dependientes, en las interfaces9.

Calasept Plus no contiene monómeros resinosos citotóxicos, porque está libre de resina monomérica y libre de eugenol, siendo compatible con todos los sistemas adhesivos autograbantes.

Se efectuó la evaluación de la estructura, de las interfaces y de la composición química de la pasta de Calasept Plus con EDS FEG SEM o Espectroscopía por Imágenes de Rayos X y mappings, incorporada al interior de conductos radiculares de dientes permanentes jóvenes extraídos por razones ortodóncicas (Figuras 2-6).

La alta concentración en peso del hidróxido de calcio de ±40.46% en las muestras estudiadas, en combinación con sulfato de bario y el óxido de magnesio, generan un alto valor de pH de ±12,4, que origina un efecto bactericida y bacteriostático acentuado y persistente. El sulfato de bario le otorga radiopacidad al biomaterial.

La composición química establece propiedades eficaces en la extinción de las bacterias en el sistema de conductos radiculares, con una liberación de calcio de larga duración, ya que la pasta puede liberar iones de calcio durante un dilatado lapso, con un prolongado efecto antimicrobiano.

Se muestra uno de los casos clínicos resuelto favorablemente con Calasept Plus, donde se efectuó el recambio del biomaterial con una frecuencia de treinta días entre cada reemplazo (Figuras 7-9).

Conclusión
Los casos clínicos tratados con Calasept Plus indican que este material bioactivo es apropiado para solucionar lesiones periapicales.

Autores
1 Doctora en Odontología. Especialista en Endodoncia de la Asociación Odontológica Argentina y de la Universidad Nacional de Córdoba.
2 Profesor Titular, Plenario, Consulto y Emérito de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.

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PARTE 2

Wulfran Morón Benítez analiza en este segundo artículo el impacto de la inteligencia artificial, los escáneres intraorales, la impresión 3D y los alineadores directamente impresos, y reivindica que la innovación debe estar sometida siempre al criterio clínico y a la evidencia científica.

 

El Dr. Morón trabajando con Olivia Willis, residente del posgrado de Ortodoncia en NSU.

¿Cómo imagina al ortodoncista dentro de diez años?
Creo que el ortodoncista de los próximos diez años será mucho más digital, pero paradójicamente tendrá que ser todavía más sólido en sus fundamentos.

Muchas tareas podrán automatizarse. La inteligencia artificial podrá ayudarnos en segmentación, análisis de imágenes, simulaciones, seguimiento de tratamientos y determinadas etapas de planificación. La impresión 3D continuará acercando la fabricación al consultorio y los registros digitales estarán cada vez más integrados.

Pero ninguna de esas herramientas elimina la responsabilidad del especialista. Nuestros residentes necesitarán alfabetización digital, interpretación de datos, evaluación crítica de algoritmos, comprensión de materiales y capacidad para analizar evidencia científica.

 

Latinoamérica debe producir conocimiento

¿Qué puede aportar Latinoamérica a la ortodoncia y a la ciencia?
Latinoamérica tiene muchísimo que aportar. Tenemos excelentes posgrados con entrenamiento clínico e investigación y una enorme capacidad de innovación.

Necesitamos fortalecer la formación en metodología de investigación, estadística, escritura científica e inglés académico; promover estudios multicéntricos entre universidades latinoamericanas y estimular a nuestros jóvenes investigadores a publicar en revistas internacionales de alto impacto.

“Tenemos que pasar de ser grandes consumidores de conocimiento a ser productores de conocimiento”.

 

¿Cuáles son las innovaciones que están cambiando la especialidad?
Estamos viviendo un período fascinante. La inteligencia artificial, los alineadores, la impresión 3D, los sistemas de planificación digital, el seguimiento remoto y los nuevos materiales están modificando rápidamente nuestra práctica.

Pero debemos diferenciar entre innovación tecnológica e innovación científicamente validada.

 

Reconocimientos de la Sociedad Colombiana de Ortodoncia, organización de la que fue presidente.

Que algo pueda hacerse no significa necesariamente que deba hacerse.

Necesitamos mayor evidencia sobre la predictibilidad de determinados movimientos con alineadores, los límites biomecánicos de algunos sistemas, la estabilidad de nuevos materiales impresos y la verdadera utilidad clínica de muchas aplicaciones de inteligencia artificial.

 

“La innovación debe someterse siempre a una pregunta: ¿tenemos evidencia suficiente para afirmar que beneficia al paciente?”

 

Cuando el marketing corre más que la ciencia

¿Qué papel debe desempeñar la investigación para evitar que la presión comercial?
Un papel absolutamente central. Nuestra especialidad tiene una relación muy cercana con la industria y esa colaboración puede ser extraordinariamente productiva.

El problema aparece cuando el marketing avanza más rápido que la evidencia.

La universidad debe conservar su independencia intelectual. Nuestra responsabilidad es evaluar una tecnología y preguntar no solamente si es nueva, sino si funciona, para quién funciona, cuáles son sus limitaciones y si realmente mejora los resultados.

También debemos enseñar a nuestros residentes a leer críticamente un artículo científico, identificar conflictos de interés y diferenciar evidencia de publicidad.

“La industria puede generar tecnología. La academia debe generar preguntas”.

 

Del escaneo al seguimiento inteligente

¿Qué papel tienen los escáneres intraorales en ortodoncia?
Los escáneres intraorales ya dejaron de ser simplemente una alternativa a las impresiones convencionales. Se están convirtiendo en una plataforma de información longitudinal del paciente.

Permiten obtener modelos digitales, realizar mediciones, superponer registros, evaluar cambios, planificar movimientos y comunicarnos de manera mucho más visual con el paciente.

Pero probablemente su mayor potencial está en la dimensión temporal. Con registros digitales seriados podemos analizar dónde estaba el paciente, qué planificamos, qué ocurrió realmente y cuál fue la diferencia entre el movimiento esperado y el observado.

Al combinar esos registros con inteligencia artificial podremos desarrollar sistemas de seguimiento más precisos y posiblemente tratamientos más individualizados.

 

Con David Suárez Quintanilla (izquierda) en un congreso de ortodoncia en Colombia.

¿Cómo visualiza el futuro de los alineadores directamente impresos?
Es una tecnología con un enorme potencial porque podría modificar completamente el flujo tradicional de fabricación.

Pasar directamente del diseño digital al alineador impreso permitiría eliminar etapas intermedias y potencialmente controlar con mayor precisión variables como geometría, espesor y propiedades mecánicas.

Pero debemos ser prudentes.

Necesitamos conocer mucho mejor el comportamiento de estos materiales en el medio oral, su biocompatibilidad, estabilidad dimensional, envejecimiento y propiedades mecánicas.

En el futuro quizá no pensemos simplemente en un alineador de espesor uniforme, sino en dispositivos con diferentes propiedades en distintas regiones para generar sistemas de fuerzas específicos.

Ese sería un cambio muy importante: pasar de fabricar alineadores a diseñar biomecánicamente cada alineador.

 

Hacia una ortodoncia predictiva y personalizada

¿Estamos digitalizando la ortodoncia tradicional o ante una nueva manera de diagnosticar y tratar?
Estamos en una etapa de transición. La primera fase consistió en sustituir herramientas analógicas: la impresión física se convirtió en escaneo, el modelo de yeso en modelo digital y la radiografía convencional en imagen digital.

Pero lo que viene es diferente.

Cuando integramos información tridimensional, registros funcionales, imágenes, evolución temporal, datos clínicos y algoritmos capaces de encontrar patrones, estamos cambiando nuestra capacidad de comprender al paciente.

El verdadero salto ocurrirá cuando pasemos de protocolos relativamente estandarizados a modelos cada vez más personalizados y predictivos.

Sin embargo, debemos evitar una fascinación acrítica con la tecnología. El objetivo no puede ser producir tratamientos más tecnológicos, sino mejores diagnósticos, tratamientos más eficientes y resultados más predecibles.

 

El Dr. Morón fue fundador y presidente de la Cooperativa COlife, que actualmente organiza un importante congreso anual en Colombia.

 

Si pudiera hablar con aquel joven Wulfran Morón, ¿qué le diría?
Le diría que tenga paciencia. Cuando somos jóvenes queremos llegar rápidamente. Con los años uno comprende que una carrera profesional no se construye rápidamente; se construye consistentemente.

Le diría que estudie mucho, busque buenos maestros, haga preguntas, no tenga miedo de salir de su zona de confort y nunca permita que un cargo o reconocimiento sea más importante que su integridad.

Y, sobre todo, le diría: nunca deje de ser estudiante.

Quiero seguir fortaleciendo la educación ortodóncica, impulsar investigación relevante y crear más puentes entre la academia estadounidense y latinoamericana. Me gustaría ver a muchos más jóvenes latinoamericanos liderando departamentos universitarios, grupos de investigación y organizaciones científicas internacionales.

El sueño más importante ya no es hasta dónde puede llegar uno mismo, sino hasta dónde puede ayudar a llegar a quienes vienen detrás.

Nota: ver la primera parte de esta entrevista.

• Entrevista con Wulfran Morón, Parte 1

• Entrevista con Wulfran Morón, Parte 2

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