Figura 8. Radiografía RxA del recambio del biomaterial número siete, que muestra la reparación del proceso periapical y radiografía RxB ocho meses después, donde se visualiza el tratamiento finalizado. Radiografías obtenidas con Radiovisiógrafo Acteon-Satelec.
Norma Núñez Poussif (1) y Jorge Uribe Echevarría (2)
Las pruebas realizadas por los autores indican que el hidróxido de calcio en alta concentración produce un prolongado efecto antimicrobiano que ayuda a tratar efectivamente procesos peripicales en el conducto radicular. Vea el artículo con todas las figuras en el número de enero de Dental Tribune.
Cuando los mecanismos de defensa de la pulpa dentaria claudican, es necesario instaurar una terapéutica endodóntica adecuada para controlar los efectos negativos y nocivos de los microrganismos y sus toxinas, eliminando los restos pulpares necróticos y/o contaminados.
La preparación quirúrgica debe combinarse con una acción medicamentosa efectiva intrarradicular y general.
En los procesos periapicales se produce la claudicación del tejido pulpar, a través de traumatismos, microorganismos o citotoxicidad, lo cual conlleva a la lisis de la pulpa y a un tejido infectado que da lugar a la necrosis y/o gangrena por endotoxinas, generando una paradentitis apical aguda o crónica.
Las endotoxinas son sustancias liberadas por la lisis de las paredes celulares de las bacterias, principalmente por microorganismos Gram- y Gram+; la salida de las toxinas bacterianas generan la irritación periapical1.
Los requerimientos necesarios para lograr una cicatrización periapical bioactiva e inducida en los dientes con procesos periapicales serían: a) preparación biomecánica; b) desinfección del sistema de conductos radiculares con soluciones irrigadoras; c) tratamiento intermedio medicamentoso con reemplazo del hidróxido de calcio cada treinta días, hasta lograr la reparación periapical; d) obturación definitiva2-5.
Se han usado gran variedad de sustancias antibacterianas como medicación transitoria para el tratamiento de procesos periapicales como: pastas que contenían eugenol, paramonoclorofenol alcanforado, formocresol, penicilina, estreptomicina, corticoides e hidróxido de calcio. Todas estos tratamientos que cuando fueron aplicados en los conductos radiculares infectados, propendían a la inhibición del desarrollo microbiano, siendo el hidróxido de calcio, por sus propiedades bactericidas y bacteriostáticas, su capacidad osteogénica y su buena tolerancia biológica el más usado6.
Calasept® Plus (DIRECTA Dental, Suecia), es un material bioactivo fundamentado en hidróxido de calcio en alta concentración (41.0%), según los fabricantes. Es provisto como una pasta lista para usar, en jeringas herméticas de aplicación directa a través de Flexi-Tip (Figura 1).
Las jeringas herméticas eliminan el riesgo de incorporar aire en el hidróxido de calcio, convirtiendo el material en carbonato de calcio que se utiliza como antiácido, pero no para producir la acción antimicrobiana que es de esperar en endodoncia.
El proceso de fabricación confiere a Calasept Plus una consistencia que permite que el hidróxido de calcio se aplique con una aguja de plástico flexible, pequeña o Flexi-Tip que, en combinación con una consistencia delicada, ayuda a una aplicación precisa.
Está indicado como aislamiento dentinopulpar en cavidades profundas en dientes primarios, permanentes jóvenes y adultos; como sellador dentinopulpar ante heridas pulpares directas accidentales; como tratamiento de necrosis y gangrenas pulpares y para procesos periapicales.
Material bioactivo
¿Qué es un material bioactivo? El concepto fue estudiado por primera vez en 1971, definiéndose la bioactividad como: un material que provoca una respuesta biológica específica en la interfaz y que da lugar a la formación de un enlace entre los tejidos. Desde entonces, el área de materiales bioactivos se ha expandido asombrosamente en odontología7.
En la clínica diaria, uno de los primeros materiales bioactivos utilizados fue el hidróxido de calcio Ca (OH)2 desde 1920, que se disocia en iones de calcio e hidroxilo; los iones de calcio aminoran la permeabilidad capilar, disminuyendo el flujo de fluido dentinario y reducen los niveles de pirofosfatos inhibidores de la mineralización. Los iones de hidroxilo sostienen niveles óptimos de pH para aumentar la actividad de la fosfatasa alcalina, proporcionando un mayor nivel de pirofosfatasa subordinada al calcio, lo que disminuye los niveles de pirofosfatos inhibidores e induce la remineralización8.
Los materiales bioactivos actuales se fundamentan en la química de los cementos de ionómero de vidrio, que tienen la capacidad de inhibir a las metaloproteinasas MMPs zinc-dependientes, en las interfaces9.
Calasept Plus no contiene monómeros resinosos citotóxicos, porque está libre de resina monomérica y libre de eugenol, siendo compatible con todos los sistemas adhesivos autograbantes.
Se efectuó la evaluación de la estructura, de las interfaces y de la composición química de la pasta de Calasept Plus con EDS FEG SEM o Espectroscopía por Imágenes de Rayos X y mappings, incorporada al interior de conductos radiculares de dientes permanentes jóvenes extraídos por razones ortodóncicas (Figuras 2-6).
La alta concentración en peso del hidróxido de calcio de ±40.46% en las muestras estudiadas, en combinación con sulfato de bario y el óxido de magnesio, generan un alto valor de pH de ±12,4, que origina un efecto bactericida y bacteriostático acentuado y persistente. El sulfato de bario le otorga radiopacidad al biomaterial.
La composición química establece propiedades eficaces en la extinción de las bacterias en el sistema de conductos radiculares, con una liberación de calcio de larga duración, ya que la pasta puede liberar iones de calcio durante un dilatado lapso, con un prolongado efecto antimicrobiano.
Se muestra uno de los casos clínicos resuelto favorablemente con Calasept Plus, donde se efectuó el recambio del biomaterial con una frecuencia de treinta días entre cada reemplazo (Figuras 7-9).
Conclusión
Los casos clínicos tratados con Calasept Plus indican que este material bioactivo es apropiado para solucionar lesiones periapicales.
Autores
1 Doctora en Odontología. Especialista en Endodoncia de la Asociación Odontológica Argentina y de la Universidad Nacional de Córdoba.
2 Profesor Titular, Plenario, Consulto y Emérito de la Universidad Nacional de Córdoba, Argentina.
One thought on “Tratamiento de procesos periapicales con hidróxido de calcio en alta concentración”
Buenas tardes, es normal que después de poner hidróxido de calcio en una endodoncia, duela de manera considerable? debiendo tomar calmantes cada 4/5 horas? el dentista dice que debo aguantar el dolor porque así se cura y desinfecta el nervio dañado (que ahora ya no esta). No se si debo aguantar el dolor para que se cure o si realmente no es normal que duela más después de poner hidróxido de calcio.
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La xerostomía es la sensación de sequedad bucal que se produce cuando las glándulas salivales no producen suficiente saliva[1] para mantener la boca húmeda. Las causas de la xerostomía son diversas e incluyen factores como la ingesta crónica de ciertos medicamentos, tratamientos de radioterapia de cabeza y cuello, enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren, diabetes, estrés y ansiedad, entre otros.
La disfunción de las glándulas salivares inducida por medicamentos (MISDG) es una reacción adversa frecuente asociada con distintos tipos de medicación; estos fármacos afectan la cantidad y la calidad de la saliva que se produce, lo que constituye una afección que incide seriamente en la salud bucodental y la calidad de vida del individuo.
La hiposalivación o reducción de la tasa de flujo salival inducida por medicamentos aumenta el riesgo de varias enfermedades bucales, incluyendo caries dentales, especialmente en lugares atípicos (alto riesgo de caries radiculares e incisales), mayor riesgo de candidiasis, mal aliento, ardor en la boca, trastornos del gusto y dificultades en la masticación, habla y deglución[2].
El sistema de Clasificación Anatómico Terapéutico Químico (ATC) de medicamentos desarrollado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) agrupa los fármacos en categorías según su propósito terapéutico, su anatomía, su modo de acción y su estructura química. Para el médico y el odontólogo, es fundamental comprender qué medicamentos causan disfunción de las glándulas salivales y xerostomía de acuerdo con el sistema ATC. Hasta el momento, se han identificado 56 medicamentos con evidencia sólida de interferir en la función de las glándulas salivares[3].
Caries radicular y xerostomía en un paciente que toma carbidopa-levodopa para el tratamiento del Parkinson.
La mayoría de los medicamentos asociados con la disfunción de las glándulas salivares pertenecen a la categoría principal del sistema nervioso en el ATC. Según la literatura médica, algunos de los medicamentos más citados con efecto en el sistema nervioso incluyen: tolterodina, duloxetina, quetiapina, bupropión, olanzapina, clozapina, fluoxetina, paroxetina y sertralina, venlafaxina. Además, se han observado efectos similares en la función de las glándulas salivares con fármacos urológicos como la oxibutinina, tolterodina y solifenacina.
También se ha informado una reducción en la tasa de flujo salival en casos relacionados con diversos medicamentos, entre los que se incluyen: alendronato (antiresortivo), bendroflumetiazida (diurético tiazídico), clonidina (antihipertensivo), furosemida (diurético). Además, medicamentos como opioides (codeína, tramadol), antihistamínicos (cetirizina), antieméticos (droperidol, domperidona), antiparkinsonianos, ansiolíticos (alprazolam, diazepam), antiespasmódicos (diciclomina) y relajantes musculares (tizanidina) también pueden influir en la función de las glándulas salivares, lo que podría resultar en una reducción del flujo salival.
Paciente con xerostomía que toma quetiapina y alprazolam de manera crónica.
Los medicamentos pueden afectar tanto al sistema nervioso central como a la unión neuroglandular, lo que explica la patogenia de la MISDG. Las células secretoras están equipadas con receptores muscarínicos M1 y M3, receptores adrenérgicos α1 y β1, así como varios receptores peptidérgicos que participan en el inicio de la secreción salival[4]. Por consiguiente, resulta lógico que los fármacos que actúan como antagonistas sobre estos receptores autonómicos, a pesar de estar prescritos para tratar disfunciones en los diversos componentes del sistema nervioso autónomo, también puedan afectar las funciones de las glándulas salivales y causar sequedad en la boca.
Causas y síntomas
Es importante abordar tanto la causa subyacente de la xerostomía como sus síntomas, ya que la sequedad bucal crónica puede aumentar el riesgo de caries, infecciones y otros problemas bucales.
Paciente medicado con múltiples fármacos que padece xerostomía.
Los agentes parasimpaticomiméticos con potentes propiedades estimulantes de los receptores muscarínicos, como la pilocarpina y la cevimelina, se han utilizado como estimulantes salivales sistémicos[5]. Aunque aumentan significativamente la salivación, los efectos secundarios de estos fármacos limitan su uso en pacientes con DGSMIM. También es necesario asegurarse de la funcionalidad de las glándulas salivales antes de administrar estos medicamentos.
Los sustitutos salivares son productos formulados para aliviar la sequedad bucal y parcialmente restaurar las funciones de la saliva[6]. Estos productos suelen presentarse en forma de aerosoles, enjuagues bucales o geles. Algunos sustitutos salivares contienen ingredientes como electrolitos que imitan la composición química de la saliva natural, lo cual ayuda a humedecer la boca y ofrece alivio temporal.
Conclusión
En resumen, la disfunción de las glándulas salivares provocada por medicamentos es un problema generalizado que conlleva consecuencias significativas para la salud bucal y la calidad de vida de quien la padece. Es crucial mantener una comunicación estrecha y coordinada entre el odontólogo y el médico prescriptor, especialmente en situaciones que requieran tratamiento dental, con el fin de garantizar el mejor resultado posible para el paciente afectado[7].
El Dr. Iván Herrera, Periodoncista que ejerce en Barranquilla, Colombia, es Especialista en Farmacia Clínica con Máster en Farmacovigilancia y en Infectología Clínica.
[1] Edgar WM. Saliva: its secretion, composition and functions. Br Dent J 1992;172:305-12.
[2] Anna Greta Barbe Medication‐Induced Xerostomia and Hyposalivation in the Elderly: Culprits, Complications, and Management. Drugs & Aging. https://doi.org/10.1007/s40266-018-0588-5.
[3] Nguyen CT, MacEntee MI, Mintzes B, Perry TL. Information for physicians and pharmacists about drugs that might cause dry mouth: a study of monographs and published literature. Drugs Aging. 2014;31:55-65.
[4] Villa A, Wolff A, Narayana N, Dawes C, Aframian DJ, Lynge Pedersen AM, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland dysfunction. Oral Dis. 2016;22:365-82.
[5] Rady Z.Nemeth A.Ban A.et al.A randomized study to assess the effectiveness of orally administered pilocarpine during and after radiotherapy of head and neck cancer. Anticancer Res. 2006; 26: 1557-1562.
[6] Hahnel S, Behr M, Handel G, Bürgers R. Saliva substitutes for the treatment of radiation-induced xerostomia-a review. Support Care Cancer. 2009;17:1331-43.
[7] Villa A, Wolff A, Aframian D, Vissink A, Ekstro ̈m J, Proctor G, et al. World Workshop on Oral Medicine VI: a systematic review of medication-induced salivary gland dysfunction: prevalence, diagnosis, and treatment. Clin Oral Investig. 2015;19:1563-80.
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