Jeringa de anestesia dental y accesorios fabricados en Inglaterra en la década de 1880 por Parke, Davis and Co. (Foto: Creative Commons. Wellcome Images (wellcome.ac.uk), operated by Wellcome Trust)
En la práctica diaria, a menudo encontramos fallos de anestesia que dificultan la realización de tratamientos al odontólogo y aumentan la ansiedad del paciente ante el hecho de tener que acudir nuevamente a consulta. El objetivo de esta revisión bibliográfica es analizar la evidencia acerca de los motivos de este fallo anestésico y sus posibles soluciones.
REVISION
Por Ane Fátima Silva1, Alberto Sierra Lorenzo2, Ana Boquete Castro3, Alejandro Peña López4
Los tratamientos realizados en dientes de la arcada inferior se asocian a una mayor percepción de dolor, sobre todo si se trata de molares con pulpitis irreversible.
El bloqueo del nervio dentario inferior es la técnica anestésica más utilizada para lograr la anestesia de molares mandibulares en endodoncia. Sin embargo, no siempre obtenemos los resultados deseados, teniendo un fracaso de entre el 37 y 85%.
El éxito del bloqueo no es unifactorial. Las variaciones de la pulpa inherentes a la inflamación son un factor a tener en cuenta. Administrar AINES 1 hora antes, realizar un primer bloqueo utilizando mepivacaína mediante técnica de Gow-Gates o Akinosi, complementar con técnicas adicionales como infiltración bucal con articaína y evitar el uso de lidocaína son las principales estrategias a utilizar.
"La incapacidad de conseguir anestesia pulpar aumenta el miedo del paciente, aumenta también la duración del tratamiento y genera dudas sobre el profesional".
No hay ningún método que garantice anestesia profunda y eficaz. Son necesarios más estudios en relación al fallo anestésico en molares de la arcada inferior para poder ofrecer un control efectivo del dolor.
Introducción
La pulpitis irreversible es una de las urgencias más comunes en la consulta y uno de los principales desafíos para los clínicos. La incapacidad de conseguir anestesia pulpar aumenta el miedo del paciente, aumenta también la duración del tratamiento y genera dudas sobre el profesional. El control de dolor es un fuerte componente de éxito como profesional, así como uno de los principales motivos de mejora de la confianza entre el clínico y el paciente.
Los tratamientos realizados en dientes inferiores se asocian a una mayor percepción del dolor, y más si se trata de dientes posteriores con pulpitis irreversible. El bloqueo del nervio dentario inferior es la técnica más utilizada para lograr la anestesia de los molares mandibulares en endodoncia. Sin embargo, no siempre obtenemos los resultados deseados en cuanto a una anestesia pulpar profunda; existe una elevada prevalencia del fallo anestésico en pacientes con pulpitis irreversible, si bien, no se han determinado determinar por completo los mecanismos por los que ocurre.
Actualmente, sabemos que el exito del bloqueo no es unifactorial1. Destacan factores anatómicos, fisiológicos, factores asociados al operador y anestésico, así como factores psicológicos del propio paciente (Figura 1).
Figura 1.
Respecto a variaciones anatómicas, encontramos inervaciones accesorias atípicas, inervación del nervio milohioideo, nervio alveolar inferior bífido2, alta densidad ósea mandibular o existencia de un agujero retromolar3, que complican el éxito de la anestesia.
Entre los factores fisiológicos, destaca la inflamación producida en la pulpitis irreversible, que guarda relación con el pH tisular, los nociceptores, la vasodilatación y la sensibilización central.
La inflamación provoca una bajada del pH de la zona4, pudiendo llegar a 5.0 en vez del 7,4 de los tejidos sanos. Esta acidosis del tejido puede causar el fenómeno de atrapamiento de iones del anestésico. Un pH tisular bajo dará lugar a una mayor proporción de anestésico atrapado en su forma ácida, incapaz de atravesar la membrana celular. Por tanto, es un factor que determina la elección del anestésico.
Las sustancias creadas por el tejido inflamado tienen dos efectos principales sobre las neuronas nociceptivas. Por un lado, cambian la actividad funcional de las neuronas y modifica la síntesis de muchas proteínas en los nociceptores. Como ya se conoce, los nociceptores solo se activan en presencia de estímulos suficientemente fuertes como para provocar daños en el tejido o en presencia de sustancias químicas que activan estas neuronas nociceptoras. Los mediadores inflamatorios activan o sensibilizan estas neuronas, interactuando con receptores específicos. La prostaglandina E2 es un ejemplo de sustancia mediadora que sensibiliza los nociceptores5.
Por otro lado, la inflamación también modifica la síntesis de muchas proteínas en los nociceptores, un aumento de neuropéptidos como es la sustancia P. Estos neuropéptidos son de gran importancia en la regulación de la inflamación pulpar.
Además, el tejido dañado puede modificar la composición, distribución y actividad de los canales de sodio expresados en los nociceptores. El efecto de la inflamación en estos canales de sodio puede tener grandes implicaciones en el fallo anestésico. Un grupo particular son los canales de tetrodotoxina (TTX) resistentes en los que encontramos los canales de sodio Nav 1.8 y Nav 1.9. Son expresados en los nociceptores en condiciones normales, pero cuando están afectados a la prostaglandina E2 duplican su actividad7. Además, estos canales de TTX resistentes son alrededor de 4 veces menos sensibles a la lidocaína. Por lo tanto, si aumenta la concentración de lidocaína se incrementa el bloqueo de los canales de sodio. A su vez, los canales de sodio TTX tienen la capacidad de sensibilizar las fibras C y producen hiperalgesia local6.
La inflamación altera la síntesis de diferentes proteínas en los nociceptores y esto hace que se liberen neuropéptidos como la sustancia P (SP) y CGRP. Estos neuropéptidos provocan un incremento de las fibras C de la pulpa en condiciones inflamatorias, lo que aumenta el tamaño de su campo receptivo, de tal forma que las neuronas del dolor pueden ser más fácilmente excitables7.
La sensibilización central previaes un fenómeno discutido en los mecanismos del dolor en endodoncia. La activación y sensibilización de los tejidos pulpares y periapicales provocan una cascada de impulsos que son enviados al núcleo trigeminal y al cerebro, teniendo como consecuencia el aumento de la excitabilidad de las neuronas centrales y por lo tanto un estado de hiperalgesia. En casos en los que se muestre sensibilización central, el bloqueo anestésico periférico es muy complejo.
En relación con los factores propios del anestésico, deben ser afectados anestésicos que favorecen la eficacia anestésica basándonos en su lipofilicidad, pKa, capacidad de unión a proteínas y acción vasodilatadora9.
La velocidad con la que inyectamos el anestésico también influye en el bloqueo. Diversos estudios experimentados un mayor bloqueo en molares, premolares e incisivos inyectando la anestesia de manera lenta, además de una menor percepción del dolor del paciente en el momento de la inyección9.
Es importante destacar el factor psicológico, ya que la angustia y la ansiedad del paciente, debido a situaciones previas desagradables pueden comprometer la eficacia anestésica. En base a esto, diferentes autores han sugerido el uso de sedantes y tranquilizantes como medicación previa al acto clínico10.
El objetivo de esta revisión bibliográfica es repasar los motivos de este fallo anestésico y sus posibles soluciones.
Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, la base de datos de ciencias de la salud de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, de datos de artículos relacionados con la pulpitis irreversible en molares mandibulares produciendo un bloqueo mandibular del nervio alveolar inferior, previo a un tratamiento endodóntico.
Se emplearon las palabras clave pulpitis irreversible, bloqueo del nervio alveolar inferior, molares mandibulares, falla anestésica, lidocaína, articaína.
Los criterios de inclusión fueron: artículos de no más de 10 años de antigüedad, tanto ensayos clínicos como revisiones y trabajos in vitro.
Después de la selección y lectura de los resúmenes, 20 artículos a texto completo fueron incluidos (Figura 2).
Figura 2.
Discusión y resultados
El éxito del bloqueo no es unifactorial. Aplicar el anestésico en un área alejada del tejido inflamado puede ser una de las estrategias. Esto se debe a que el tejido inflamado presenta un pH bajo, lo que inhibe la penetración de la anestesia hacia la membrana de la célula nerviosa e impide su estabilización8.
Para eso utilizamos técnicas como Akinosi y Gow-Gates, aunque no suelen ser difíciles, debido a muchos factores, y pueden ser necesarios recurrir a técnicas suplementarias11-12, que pesan su uso no logran alcanzar la eficacia en todos los casos de pulpitis irreversible11.
La pericia necesaria para la aplicación de estas técnicas anestésicas y el hecho de ser procedimientos con una alta curva de aprendizaje (técnicas suplementarias como internacional, Vazirani-Akinosi, Gow-Gates) hace que los factores asociados al operador sean una de las causas más afectados vinculadas al fracaso13.
En cuanto a la anestesia suplementaria, podemos aplicar una dosis local de anestesia cerca del diente con patología. Para este propósito, se han usado tanto la técnica internacional como la intraligamentaria, intrapulpar o infiltración bucal. que aporta anestesia cerca del ápice del diente afectado.
Hay autores que hablan del éxito de la infiltración bucal como técnica complementaria. Aunque en este caso, no todos los autores optan por la infiltración bucal como primera opción tras el bloqueo del nervio dentario inferior.
La articaína 4% 1: 100000 produce un efecto superior que la lidocaína a la hora de realizar la técnica infiltrativa. Hay una ventaja significativa en utilizar la articaína en el lugar de la lidocaína en la anestesia suplementaria tras un bloqueo mandibular. En cambio, no hay una gran diferencia cuando se usa exclusivamente para bloqueo mandibular o para la técnica infiltrativa14.
Una primera infiltración intraligamentaria (0.2ml) aumenta la tasa de bloqueo, una segunda anestesia intraligamentaria (0.6ml) mejora la tasa de éxito hasta el 84%15, pero aporta un bloqueo muy corto de unos 20 minutos de duración y un dolor postoperatorio notable.
La inyección interósea requiere perforación de la cortical ósea y utilizar instrumentos específicos. En necesario un kit especial para su aplicación, y debe por lo tanto ser planeado antes de comenzar un procedimiento para poder ser utilizado inmediatamente como suplemento durante la endodoncia17. Como complicaciones de la técnica, encontramos perforaciones de las raíces del diente en tratamiento o dientes vecinos, laceración del nervio alveolar inferior y también puede producir hiperoclusión postoperatoria e infección de la zona perforada16. También nos encontramos con complicaciones cardíacas, como aumento de la presión sanguínea.
La inyección intrapulpar debería ser la última opción, ya que requiere un acceso limitado a la apertura, el operador ha tenido que realizar la apertura con dolor del paciente y provocar dolor intraoperatorio y postoperatorio, así como una corta duración del efecto. Por otra parte, hay autores que promueven la aplicación de anestesia tópica en la cámara pulpar para reducir la molestia de la inyección intrapulpar.
La técnica infiltrativa bucal con articaína a 4%14,18 y la técnica intraósea con lidocaína a 2% más más en comparación con la técnica suplementaria intraligamentaria, intrapulpar o la repetición del Bloqueo del Nervio Alveolar Inferior (BNAI)11.
En cuanto al anestésico, si comparamos la lidocaína con la articaína y la mepivacaína, estos dos últimos son más resistentes al atrapamiento de iones, siendo la mepivacaína la más resistente en casos de pulpitis irreversible.
Entre los anestésicos, la mepivacaína es la menos susceptible a ambientes de pH bajo debido a su pKa bajo y por lo tanto el anestésico más indicado en estos casos. Aunque la articaína puede ser también también usar.
El pKa de un anestésico es el valor del pH en la que la mitad del anestésico se encuentra en forma ionizada. La forma ionizada es la que opera sobre los canales de sodio para su bloqueo, pero es su forma no ionizada la que penetra las membranas plasmáticas neuronales8.
La Figura 3 resume las diferencias de valores de pKa entre los principales componentes anestésicos usados en odontología. La mepivacaína resulta ser la primera elección dada su bajo valor.
Figura 3.
Hay autores que recomiendan evitar la lidocaína, pero otros estudios informan que no hay diferencia en cuanto al uso de lidocaína y articaína al realizar el BNAI.
Algunos estudios no recomiendan el uso de la articaína debido a los casos de parestesia tras su uso, que ocurre 5 veces más en comparación al uso de la lidocaína o la mepivacaína; por lo tanto, la mepivacaína es la mejor alternativa.
Las prostaglandinas son las principales sustancias involucradas en la inflamación. Sensibilizan los canales de sodio de las fibras nerviosas, disminuyendo el efecto de los anestésicos. Muchos estudios apoyan la ventaja de la premedicación con antinflamatorios no esteroideos para aumentar la eficacia anestésica del BNAI (Figura 4) con el fin de inhibir la actividad de las ciclogenasas en sus diferentes variantes y, por lo tanto, la producción de prostaglandinas19,20. En cambio, otros investigadores reportan no encontrar beneficios importantes, siendo el más utilizado ibuprofeno 600 mg, pero pueden tener otros que son también efectivos. Con la toma de paracetamol 1000 mg los resultados mejoran respecto a otros analgésicos, pero no son tan buenos como con los AINES.
Figura 4.
Conclusiones
Para manejar el fracaso anestésico se debe comenzar por reconocer los múltiples factores implicados. Es clave realizar una premedicación con AINES una hora antes de la anestesia y realizar un primer bloqueo con Técnica de Gow-Gates o Akinosi con mepivacaína 2% con vasoconstrictor seguido de un segundo bloqueo con técnicas complementarias (articaína 4% con vasoconstrictor) y evitar el uso de lidocaína.
Aun así, no hay ningún método que garantice anestesia eficaz. Son necesarios más estudios en relación con el fallo anestésico en molares de la arcada inferior para ofrecer un control efectivo del dolor.
Parirokh M, V Abbott P. Diversas estrategias para el tratamiento del conducto radicular sin dolor. Iran Endod J 2013; 9 (1): 1-14.
Mizbah K, Gerlach N, Maal TJ, Bergé SJ, Meijer GJ. La relevancia clínica de los canales mandibulares bífidos y trífidos. Oral Maxillofac Surg 2012; 16: 147-151.
Correr GM, Iwanko D, Leonardi DP, Ulbrich LM, Rodrígues de Araújo, M, Deliberador TM. Clasificación de canales mandibulares bífidos y trífidos mediante tomografía computarizada de haz cónico. Braz Oral Res 2013; 27 (6): 510-516.
Moore P, Hersh EV. Anestésicos locales: farmacología y toxicidad. Dent Clin North Am, 2010; 54: 587-599.
Henry, Michael A. y Kenneth M Hargreaves. Mecanismos periféricos del dolor odontogénico. Dent Clin North Am, 2008; 51: 1 19-44.
Kistner K, Zimmermann K, Ehnert C, Reeh PW, Leffler A. El canal de Na + resistente a la tetrodotoxina Nav1.8 reduce la potencia de los anestésicos locales en el bloqueo de los nociceptores de fibra C. Arco de Pflugers, 2010; 459 (5): 751-763.
Caviedes-Bucheli J, Moreno G, Lopez M, Bermeo-Noguera M, Pacheco-Rodriguez G, Cuellar A, Muñoz H. Expresión del receptor de péptido relacionado con el gen de la calcitonina en monocitos / macrófagos activados alternativamente durante pulpitis irreversible. J Endod, 2008; 34 (8): 945-949.
Malamed S. Los fármacos. En: «Manual de Anestesia Local. Sexta Edición ».Editorial Elsevier. España 2013, pp. 1-55.
Aggarwal V, Singla M, Miglani S et al. Una evaluación prospectiva, aleatorizada, simple ciego, del efecto de la velocidad de inyección sobre la eficacia anestésica del bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes con pulpitis sintomática irreversible. J Endod 2012; 38: 1578-80.
Khademi AA, Saatchi M, Minaiyan M, Rostamizadeh N, Sharafi F. Efecto del alprazolam preoperatorio sobre el éxito del bloqueo del nervio alveolar inferior para dientes con pulpitis irreversible. J Endod 2012; 38: 1337-1339.
Kanaa MD, Whitworth JM, Meechan JG. Un ensayo prospectivo aleatorizado de diferentes técnicas anestésicas locales suplementarias después del fracaso del bloqueo del nervio alveolar inferior en pacientes con pulpitis irreversible en dientes mandibulares. J Endod 2012; 38: 421-25.
Pereira LA, Groppo FC, Bergamaschi CdeC, Meechan JG, Ramacciato JC, Motta RH, Ranali J. Articaine (4%) con epinefrina (1: 100000 o 1: 200000) en inyección intraósea en pulpitis sintomática irreversible de molares mandibulares: eficacia anestésica y cardiovascular Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2013; 116 (2): 85-91.
Click V, Drum M, Reader A, Nusstein J, Beck M. Evaluación de las técnicas Gow-Gates y Vazirani-Akinosi en pacientes con pulpitis sintomática irreversible: un estudio prospectivo aleatorizado. J Endod 2015; 41: 16-21.
Kung J, McDonagh M, Sedgley CM. ¿La articaína proporciona una ventaja sobre la lidocaína en pacientes con pulpitis sintomática irreversible? Una revisión sistemática y un metanálisis. J Endod 2015; 41: 1784-1794.
Aggarwal, V, Singla, M, Miglani, S, Kohli, S, Sharma, V, Bhasin, SS. ¿El volumen de las inyecciones intraligamentarias suplementarias afecta la tasa de éxito de la anestesia después de un bloqueo fallido del nervio alveolar inferior primario? Un ensayo clínico aleatorizado doble ciego. Int Endod J; 2018; 51,5-11.
Pinto LA, Groppo FC, Cássia C, Meechan JG, Cama J, Lopes RH, Ranali J, Articaine (4%) con epinefrina (1: 100,000 o 1: 200,000) en inyecciones intraóseas en pulpitis sintomática irreversible de molares mandibulares: eficacia anestésica y efectos cardiovasculares, Cirugía oral, Medicina oral, Patología oral y Radiología oral 2013; 116 (2): 85-91.
Peñarrocha-Oltra D, Ata-Ali J, Oltra-Moscardo MJ, Penarrocha-Diago MA, Penarrocha M. Estudio comparativo entre el manual de anestesia intraósea por inyección y la anestesia oral convencional.Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2012; 17: e233-235.
Fowler S, Drum M, Reader A, Beck M. Éxito anestésico de un bloqueo del nervio alveolar inferior y la infiltración bucal de articaína suplementaria para molares y premolares en pacientes con pulpitis sintomática irreversible. J Endod 2016; 42: 390-2.
Tupyota P, Chailertvanitkul P, Laopaiboon M, Ngamjarus C, Abbott PV, Krisanaprakornkit. Técnicas complementarias para el control del dolor durante el tratamiento del conducto radicular de los dientes posteriores inferiores con pulpitis irreversible: una revisión sistemática y un metanálisis. Aust Endod J 2018; 44: 14-25.
Corbella S, Taschieri S, Mannocci F, Rosen E, Tsesis I, Del Fabrro M. Bloqueo del nervio alveolar inferior para el tratamiento de dientes con pulpitis irreversible: una revisión sistemática de la literatura y el metanálisis. Quint Int 2017; 48: 69-82.
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Complicaciones maxilofaciales en un paciente con cáncer de próstata
Clínica
Figura 1. Imágenes radiográficas iniciales en las que se observa la pérdida ósea horizontal y vertical respecto al diente 18, lo que conlleva a que el paciente tenga movilidad dental.
Este caso clínico explica el manejo de un paciente de la tercera edad con osteonecrosis en el maxilar superior lado izquierdo, que tenía antecedente de cáncer de próstata metastásico y estaba en tratamiento antirresortivo.Después de la evaluación y diagnóstico, se diseñó un tratamiento individualizado para mejorar la calidad de vida del paciente, restablecer la función de la cavidad oral y recuperar la estética mediante la colocación de una prótesis parcial removible. Este artículo pretende compartir guías que pueden ser útiles para los profesionales que se enfrenten con este tipo de casos.
La osteonecrosis es una enfermedad que afecta los huesos, siendo una consecuencia del uso de medicamentos como los bisfosfonatos que utilizan para los tratamiento de enfermedades óseas y/o cánceres con metástasis en el hueso. Se conoce poco de esta patología, hasta el punto de que no hay una definición como tal, si bien la Sociedad Americana para la Investigación del Hueso y MIneral (ASBMR) lo define como “un área de hueso expuesto que persiste por más de 8 semanas”.
Según la Academia Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales hay tres requisitos indicativos de alta probabilidad de desarrollo de osteonecrosis maxilar:
Ingesta actual o anteriormente de bisfosfonatos.
Presencia de hueso expuesto o necrótico en maxilares por un mínimo de 8 semanas.
Ausencia de radioterapia maxilar.
A continuación se presenta el caso clínico de un paciente de la tercera edad con diagnóstico principal de cáncer de próstata metastásico que estaba bajo tratamiento antirresortivo. El paciente inició su tratamiento oncológico en marzo de 2020 y durante el mismo presentó diversas complicaciones relacionadas con su salud oral y otorrinolaringológica.
Además, también tenía antecedentes patológicos de hipertensión arterial y diabetes insulinodependiente, que afectaban y comprometían su salud sistémica. Dentro de los antecedentes farmacológicos se encontró ingesta de insulina Degludec, Liraglutide, Amlodipino, Metformina, Omeprazol, Losartán, Tamsulosina, Inspra, y Ácido Leuprolide, entre otros.
Desde la perspectiva odontológica, todo paciente con ingesta conocida de bisfosfonatos debe ser tratado con mucha cautela. Se debe diligenciar rigurosamente la historia clínica e identificar si el paciente ya finalizó tratamiento con este tipo de medicamentos y hace cuánto tiempo exacto, o si el paciente aún se encuentra bajo tratamiento, además de conocer la patología que tiene el paciente que requiere el uso de este medicamento.
El objetivo de este artículo es compartir con la comunidad odontológica el manejo de estos pacientes con requerimientos especiales, para los cuales se necesitan indicaciones y más conocimiento sobre su afección.
Caso clínico
Paciente de 62 años de edad con antecedentes de cáncer de próstata metastásico bajo tratamiento antirresortivo, con hipertensión arterial y diabetes insulinodependiente que asiste a la consulta odontológica por sus propios medios. El paciente refiere querer una valoración general odontológica.
En el examen físico se observa lo siguiente: el paciente está hemodinámicamente estable sin signos de dificultad respiratoria, se mueve por sus propios medios, es independiente, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz y acomodación. Al evaluar la articulación temporomandibular no se detectan ruidos, ni dolor. Existe una asimetría maxilar. La palpación de músculos masticatorios bilaterales fue negativa para sintomatología dolorosa, palpación de ganglios cervicales, preauriculares, submaxilares y submentonianos negativo para presencia de adenomegalias.
En el examen intraoral se encuentra apertura bucal dentro de los parámetros normales, mucosas húmedas e hidratadas, conductos de glándulas salivales permeables, oclusión estable, orofaringe normal, úvula móvil centrada. Ausencia únicamente de diente 28, faceta de desgaste en incisivos inferiores y erosión en incisivos y caninos superiores, además de múltiples amalgamas. En el diente 18 se encuentra amalgama ocluso palatino cervical desadaptada y con movilidad grado III.
Se remite al paciente a cirugía oral y maxilofacial para definir el plan de tratamiento referente al tercer molar superior derecho (diente 18).
El paciente refiere haber asistido a dicha valoración de cirugía oral y maxilofacial y, por criterio del profesional, se indicó exodoncia del diente 18. Se remitió con nota al oncólogo tratante con la recomendación de retrasar la próxima dosis de zolendronato hasta 15 días después de la extracción del diente 18. Esta intervención era crucial debido a la movilidad y condición del diente, ya que representaba un foco infeccioso activo asociado con riesgo de comprometer el hueso debido a la presencia de antirresortivos y corticoides, cuya combinación incrementa el riesgo de osteonecrosis. La eliminación de este foco infeccioso requiere un período de 15 días para permitir la cicatrización del tejido blando antes de aplicar las siguientes dosis de medicación. Como se ha explicado, el riesgo de osteonecrosis es prácticamente el mismo si se elimina o no este foco infeccioso. Por consiguiente, se recomendó realizar controles a los 8 y 15 días posteriores a la extracción para monitorear de cerca la evolución del paciente. En dichos controles el paciente presentó un cuadro de evolución satisfactorio.
A los 4 meses postquirúrgicos, una tomografía axial computarizada de los senos paranasales del paciente consecuente con sus antecedentes sistémicos, encuentra sinusitis crónica maxiloetmoidal derecha, mucocele maxilar derecho, desviación septal e hipertrofia de cornetes inferiores, por lo cual se realizó una intervención quirúrgica consistente en etmoidomaxilectomia derecha, septoplastia y turbinoplastia por el servicio de otorrinolaringología.
A los 11 meses de evolución, el paciente asiste a un control y se encuentra presencia de osteonecrosis, por lo que se decidió iniciar la ampicilina-sulbactam, la cual inicialmente fue indicada por 10 días pero finalmente terminó prolongándose a 4 meses.
A los 7 días, el paciente asiste al consultorio, observándose sitio con mejores características, mejoría en dolor, disminución de un 40% de la sensación de oído tapado, y menor movilidad y sensibilidad en el molar adyacente a la zona (diente 17).
Figura 2. Osteonecrosis instaurada en la cavidad oral (a) de un paciente bajo tratamiento de cáncer de próstata, donde se observan secuestros óseos con exposición y comunicación orosinusal (b).
Posteriormente, el paciente asiste a la consulta de rehabilitación oral para evaluar las posibles opciones de restauración en su caso.
Se le indica que su plan de tratamiento ideal sería una prótesis parcial removible ubicada en el primer cuadrante superior derecho con el fin de devolver funcionalidad masticatoria y aislar dicho foco infeccioso mientras es manejado en la cavidad oral.
Primeramente, se realiza toma de impresiones en alginato para obtener modelos preliminares. Sin embargo, las impresiones definitivas fueron tomadas con un escáner intraoral, que fue el manejo ideal en este caso ya que nos brindó las medidas exactas sin problemas de expansión por mal manejo de material.
Figura 3. Tomografía axial computarizada del maxilar superior del paciente (a), en la cual se observa un ocupamiento parcial del seno maxilar del lado derecho acompañada ausencia de la pared medial de seno maxilar compatible con comunicación oroantral (b), disminución de espacios medulares y engrosamiento de corticales óseas (c) correlacionadas con antecedentes quirúrgico infeccioso.
Figura 4. Imágenes de la toma de impresión con escáner intraoral y diseño mediante sistema CAD/CAM para la rehabilitación oral del caso (a), en las que se observa una amplia exposición ósea sin adecuada cicatrización (b).
Figura 5. Vistas desde diferentes ángulos obtenidas de la planificación digital del caso con un sistema CAM.
Se realizaron múltiples pruebas de prototipo de dicha prótesis hasta que finalmente teniendo en cuenta la opinión y comodidad del paciente se le entregó el Obturador Palatino Superior Transicional definitivo.
Figura 6. Prueba de prototipo para el obturador palatino transicional.
Figura 7. Obturador palatino transicional (a) probado y entregado a paciente (b).
Recomendaciones
Continuar con el seguimiento a largo plazo, incluyendo evaluaciones radiológicas y clínicas periódicas.
Considerar la necesidad de procedimientos adicionales según la evolución del paciente.
Mantener la coordinación entre diferentes especialidades para conseguir un enfoque integral del tratamiento.
La complejidad del caso subraya la importancia de una atención médica multidisciplinaria y de una evaluación continua para abordar las complicaciones emergentes en pacientes oncológicos con problemas maxilofaciales y otorrinolaringológicos.
Conclusión
La comunicación efectiva y la colaboración multidisciplinaria entre especialistas en oncología, cirugía maxilofacial y otorrinolaringología fue esencial en el manejo de este paciente, que experimentó múltiples complicaciones, tanto en la cavidad oral como en el sistema otorrinolaringológico, relacionadas con su tratamiento oncológico. Hay que destacar la importancia de realizar un seguimiento continuo para evaluar la evolución del paciente y abordar nuevas complicaciones a medida que surgen.
El doctor Jorge Ramírez Piña, odontólogo especialista en Prostodoncia, ejerce en práctica privada y en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia.
Valentina Echeverría González, estudiante de Odontología en la Universidad El Bosque de Bogotá, colaboró en la elaboración de este caso clínico.
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/04/Fig-1_Ramirez-P.jpg "Complicaciones maxilofaciales en un paciente con cáncer de próstata")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/04/Dental-filling.jpg "Preocupación por la eliminación prematura de la amalgama dental")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/03/Figura-1_SPW.jpg "Abordaje odontológico del Síndrome de Prader-Willi: Desafíos y consideraciones clínicas")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/e-papers/338233/1.jpg "DT Hispanic & Latin American No. 2, 2024")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/wp-content/themes/dt/images/dt-user.gif "Dental Tribune International")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2021/04/Fig.-0_Labraca.jpg "Manejo clínico de un tratamiento de conductos en 4.7")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2017/01/839a17a5fc33863dcdaaeab84c9ee9e8.png "Sustancias coadyuvantes en el manejo de la mucositis oral")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2022/05/1-Ferula-de-descarga.jpg "Innovaciones en el manejo del bruxismo y de la ATM (2)")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2023/11/ROOTS-SUMMIT_Dr-Rajiv-Patel.jpg "“El manejo del trauma dental cambia la vida de los pacientes”")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2023/05/Silla-de-Van-Gogh.jpg "Xerostomía en paciente adulto mayor: repercusiones en el manejo dental (10)")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2020/03/Mascarilla.jpg "La ética en el manejo del Covid-19")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/04/Fig-1_Ramirez-P.jpg "Complicaciones maxilofaciales en un paciente con cáncer de próstata")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/04/Autor_Jorge-Rami%CC%81rez-Pin%CC%83a-300x300.jpg "Jorge Ramírez Piña")
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:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/04/Congreso-sobre-Gerodontologia-en-Barcelona.jpg "Congreso sobre Gerodontología en Barcelona")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/04/Panel-Experts-1.jpg "Expertos mundiales piden controlar la gingivitis antes de que sea demasiado tarde")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/04/Grupo-IADR-Lasers-Bio-photonics.jpg "Josep Arnabat recibe galardón en la reunión de IADR en New Orleans")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/03/Shutterstock_2401079289.jpg "Campaña sobre Salud oral y discapacidad")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/03/JM_Montiel_ohdbi.jpg "Un visualizador de datos epidemiológicos")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/2024/03/Aligner-problems.jpg "¡Cuidado con los tratamientos dentales que se publicitan en redes!")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/e-papers/336829/1.jpg "DT Hispanic & Latin America No. 1, 2024")
:sharpen(level=0):output(format=webp)/up/dt/e-papers/329684/1.jpg "DT Hispanic & Latin America No. 6, 2023")
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