Requena,Burbano,Veloso,Virolés,Lluch,Guinot

mié. 15 julio 2020

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Un equipo de investigadores del Máster de Odontopediatría de la Universitat Internacional de Catalunya en Barcelona compara en este artículo las diferencias entre casos de pulpectomías realizados mediante sistema manual vs. sistema reciprocante de lima única.

  CASO CLINICO 

Sumario

Presentación de dos casos de pulpectomías: uno realizado mediante sistema manual (limas K) y el otro con sistema reciprocante de lima única (Reciproc^® blue), en los que se evaluaron y compararon el tiempo de trabajo, la calidad de la obturación, la facilidad de instrumentación por el operador y el comportamiento del niño.

El tiempo de trabajo para el sistema manual fue de 6’10’’ y para el sistema reciprocante de 1’32’’. La calidad de obturación fue buena en las dos técnicas. Respecto a la facilidad de la instrumentación, se encontró “fácil” para el sistema manual y “muy fácil” para el sistema reciprocante y el comportamiento del niño fue en ambos casos “definitivamente positivo”.

Introducción

Durante muchos años la técnica más utilizada para realizar la pulpectomía ha sido la técnica manual, utilizando limas de acero inoxidable. Éstas presentan como principales características la sección cuadrada de su diseño, la punta activa y la alta rigidez. A este tipo de limas se le han descrito distintas desventajas como los defectos en el canal, las perforaciones, una limpieza inadecuada, la fractura de la lima y también, un tiempo largo de visita para los niños¹.

Debido a estas desventajas y a los desafíos morfológicos de las raíces de los molares, aparecieron las limas Ni-Ti. Gracias a su mayor flexibilidad, son capaces de mantener la forma original de los conductos durante la preparación, reduciendo la posibilidad de transportar el foramen apical y la incidencia de fracturas². Barr et al en 2002³ introdujeron la instrumentación rotatoria con limas NiTi en dentición temporal, donde determinaron que eran más rentables, tenían un tiempo de trabajo menor y una obturación más predecible y uniforme.

El uso de limas rotatorias de Ni-Ti a lo largo de los años en dentición permanente demostró la posibilidad de fractura de las limas por fatiga cíclica, y de contaminación cruzada asociada a la incapacidad para limpiar y esterilizar adecuadamente las limas⁴. Por ello, Yared et al.⁵ introdujeron en 2008 un nuevo concepto de instrumentación utilizando una única lima F2 de ProTaper (Tulsa Dentsply, Tulsa, USA) y cambió del modo de acción del movimiento de uno continuo a uno reciprocante de 360 grados de rotación. Este tipo de movimiento mejora la instrumentación en conductos curvos, eliminando menos dentina de las paredes internas de los canales, aumentando la vida útil del instrumento y permitiendo una instrumentación más sencilla, rápida y cómoda tanto para el operador como para el paciente⁶. A partir de sus estudios preliminares, salieron los sistemas reciprocantes de lima única cómo Reciproc^®(RPC, VDW, Germany) o Wave One^® (Dentsply Maillefer, Switzerland).

Recientemente, en el mercado se pueden encontrar las limas Reciproc^® blue (RPC, VDW, Germany). Se trata de un sistema de nueva generación de lima única. La sección transversal tiene forma de ´S´ y de cruz y el fabricante reemplazó la aleación M-Wire al alterar su estructura molecular a través de un nuevo tratamiento térmico. Esto resultó en un instrumento con una superficie de color azul y una mayor propiedad de memoria reducida, dándole una mayor resistencia a la fatiga cíclica, mayor flexibilidad en comparación con la aleación M-Wire convencional⁷. En este nuevo sistema nos encontramos con tres tipos de limas diferentes para dentición permanente: la R25, R40 y R50^1,8,9. No hay estudios del sistema Reciproc^® blue en dentición temporal en la literatura, pero sí estudios in vitro con el sistema Reciproc^®. Los autores Ramazani et al.¹ y Hecksher et al.⁸ a través de sus investigaciones en dentición temporal, recomiendan el uso de la lima R25 para molares y Moraes et al.⁹ la lima R40 para dientes anteriores, mencionando que existe un riesgo mayor de perforación de la raíz con la lima R50.

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Caso clínico

Se presentan dos casos de pulpectomías realizados en el Departamento de Odontopediatría de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC), Barcelona, España. Uno de los casos se realizó con limas manuales K (Dentsply Caulk, Milfors, USA), y el otro con el sistema reciprocante de lima única Reciproc^® blue (RPC, VDW, Germany). Se informó y explicó a los padres o tutores legales de los pacientes sobre el estudio y el procedimiento, y se les entregó el consentimiento general de Odontopediatría de la Clínica Universitaria Odontológica (CUO) de la UIC.

Los pacientes seleccionados (paciente A y B) fueron aquellos que requirieron una pulpectomía en un segundo molar inferior, con estructura remanente suficiente para su posterior restauración, con ausencia de reabsorciones patológicas internas o externas, radiolucideces interadiculares y/o lesiones periapicales.

Siguiendo el protocolo establecido, se realizó una radiografía periapical con paralelizador. Se continuó con la aplicación de la anestesia local articaína 4% 1:200.000 epinefrina (Ultracaine^®; Normon S.A., Madrid, Spain) y se realizó un bloqueo del nervio dentario inferior. Se realizó el aislamiento absoluto con dique de goma y se procedió a realizar el tratamiento. Se retiró el tejido cariado con fresa de bola diamantada y se realizó la apertura cameral con una fresa de tipo endo-Z. En los dos casos se encontró una hiperemia que no se pudo controlar con la hemostasia, por lo que se procedió a localizar los conductos. Se realizó la conductometría con el localizador de ápices Gold Reciproc (VDW, Germany), utilizando la lima K #15.

En el paciente A, se realizó la pulpectomía con la técnica manual (Figura 1): limas K de 21mm de longitud, conicidad de .02 y sección transversal cuadrangular. Se pasaron las limas K #15, #20, #25, #30 y #35 con movimientos horarios y antihorarios siguiendo los movimientos de Roane y con una técnica de Step Back.

En el paciente B, se eliminó el tejido pulpar radicular con el sistema reciprocante: lima R25 de Reciproc^® blue (Figura 2) de 21mm de longitud, conicidad de .08 y sección transversal en forma de “S”. Para la instrumentación se utilizó el motor Gold Reciproc^® (VDW, Germany) con el modo “reciproc all” y se realizaron movimientos de picoteo, desplazando el instrumento lentamente y con una presión muy ligera. Después de realizar 3 picoteos se retiró el instrumento del conducto.

Todos los conductos fueron irrigados con hipoclorito de sodio al 2.5%; en cada diente se irrigaron 5ml de NaOCl empleando una jeringa con aguja de salida lateral. Posteriormente, los conductos fueron secados con puntas de papel del calibre de la última lima utilizada. Se realizó la obturación de los conductos con pasta yodofórmica e hidróxido de calcio (Vitapex^®; Neo Dental International Inc., USA), mediante su punta aplicadora, compactando posteriormente con una bolita de algodón. La cámara pulpar se recubrió con una pasta provisional de óxido de zinc Eugenol (IRM^®; Dentsply Caulk, USA), y se realizó una radiografía final con paralelizador. En ambos casos se colocó una corona de acero inoxidable 3M (3M ESPE, USA) cementada con cemento de ionómero de vidreo (Ktac-Cem^®; 3M ESPE, USA).

Figura 2. Procedimiento con técnica reciprocante. A: radiografía periapical inicial. B y C: imagen clínica de la instrumentación con lima Reciproc blue R25. D: radiografía periapical final.

En los dos casos se comparó: el tiempo de trabajo, la calidad de la obturación del conducto, la facilidad del operador durante la instrumentación y el comportamiento del niño. El tiempo de trabajo se cronometró desde que se introdujo la primera lima hasta la ultima irrigación. La calidad de la obturación fue evaluada en la radiografía final y se calificó como: supraobturado, subobturado o con gaps. Con respecto a la facilidad del operador con el sistema de limas asignado, se le preguntó al operador al finalizar el tratamiento si le había resultado un procedimiento: muy difícil, difícil, fácil o muy fácil. El comportamiento del niño fue clasificado mediante la escala de Frankl (Figura 3). En relación con el comportamiento del niño es importante mencionar que fueron niños que habían visitado anteriormente y se había valorado su comportamiento mediante la escala de Frankl en otros tratamientos conservadores.

Resultados

Los resultados obtenidos en el tiempo de instrumentación, la calidad de la obturación, la facilidad del operador y el comportamiento del niño durante la instrumentación se resumen en la Tabla 1.

Se obtuvo un tiempo de trabajo menor para el grupo de Reciproc^® blue (1’32’’), mientras que el tiempo de trabajo para el sistema manual fue de 6’10’’.

Figura 3. Escala de Frankl.

Sobre la calidad de obturación, se observó presencia de gaps en los conductos con el sistema reciprocante y una infraobturación de los conductos con el sistema manual.

Respecto la facilidad del operador, se reportó como un procedimiento “fácil” para el sistema manual y “muy fácil” para el sistema reciprocante.

Tabla 1.

La valoración del comportamiento del niño fue “definitivamente positivo”, independientemente del sistema utilizado.

Discusión

Este trabajo comparó la lima R25 de Reciproc^® blue con la instrumentación manual hasta la lima K #35. Los diámetros de los conductos instrumentados con la R25 en la sección media a coronal son comparables con el de las limas K # 30-35. Ramazani et al.¹ y Hecksher et al.⁸, utilizaron anteriormente la lima R25 en estudios in vitro de molares temporales inferiores. Respecto a las limas manuales K, en otros artículos en los que compararon in vivo varios sistemas de limas se instrumentaron hasta las limas #30 y #35, al igual que en nuestros casos^10-12. 

La disminución del tiempo de trabajo es de suma importancia en las pulpectomías en dentición temporal, ya que se reduce el tiempo de sillón, potenciando un comportamiento positivo del niño y disminuyendo la fatiga del operador^11,13. En nuestros resultados, encontramos un tiempo de trabajo de 1 minuto y 32 segundos para la lima Reciproc^® blue y de 6 minutos y 10 segundos para la instrumentación con limas K. Los resultados obtenidos con la instrumentación manual son parecidos a los del estudio in vivo de Boonchoo et al.¹⁰; aunque ellos obtuvieron un tiempo de instrumentación mayor para la lima WaveOne Gold^®. Por otro lado, nuestros resultados con la lima Reciproc^® blue, son comparables a los obtenidos en la investigación in vitro de Prabhakar et al.¹⁴ con la lima WaveOne^®.

La mayoría de autores que han estudiado el tiempo de instrumentación en dentición temporal in vivo e in vitrocoinciden en que el tiempo de trabajo disminuye significativamente con los sistemas rotatorios de varias limas y de una sola lima, siendo menor con los sistemas de lima única^{1,10,11,13,15,16}. En cambio, encontramos dos estudio in vitro, el de Katge et al.¹⁷ y de Madan et al.¹⁸ que compararon un sistema manual con un sistema rotatorio de varias limas. Katge et al. compararon las limas H (Mani Inc., Japan) con la Mtwo (VDW, Germany) y Madan et al. las limas K (Dentsply Caulk, USA) con las ProFile (Dentsply/Tulsa, USA), obteniendo un menor tiempo de trabajo con las limas manuales.

Los sistemas reciprocantes surgieron como alternativa a los sistemas de rotación continua por su mayor flexibilidad en conductos curvos y una mejor conformación de la dentina radicular, facilitando la limpieza del conducto, aumento en el contorno del canal y favoreciendo una mayor predictibilidad y calidad en la obturación en comparación con las limas manuales^6,10,12.

El artículo de Boonchoo et al.¹⁰ consideró de gran importancia tener una longitud de trabajo lo más concreta posible. Aun utilizando un localizador de ápices para determinar la longitud de trabajo, encontraron mayor sobreinstrumentación y sobreobturación con el sistema reciprocante WaveOne Gold^® respecto a la instrumentación manual con limas K en dentición temporal. Encontraron una obturación significativamente mejor de los conductos mesiales con la instrumentación reciprocante con WaveOne Gold^®, en comparación con las limas K. Al igual que Boonchoo et al.¹⁰, otros estudios que utilizaron otros sistemas de limas rotatorias no reciprocantes como el de Govindaraju et al.¹³ y el de Makarem et al.¹¹, también encontraron diferencias entre la calidad de la obturación de las raíces mesiales de los molares temporales inferiores. Cabe destacar que todos estos artículos coinciden en que no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la obturación de los conductos distales con instrumentación rotatoria y manual. Esto puede ser debido a que los canales distales son generalmente rectos y anchos, mientras que los canales mesiales son curvos y delgados.

Aunque en nuestros casos clínicos no determinamos si los resultados obtenidos en la obturación procedían de los conductos mesiales o del conducto distal, obtuvimos resultados que coinciden con los hallados en otros artículos^10,11,15, respecto a una mayor infraobturación encontrada en la instrumentación manual en comparación con la rotatoria. Esto podría explicarse por los movimientos del operador con la lima y por una menor elasticidad del acero inoxidable.

Debido a la anatomía que presentan los dientes temporales, sigue siendo un desafío obtener un sellado óptimo de los conductos radiculares. En nuestros casos clínicos, encontramos resultados aceptables utilizando la punta aplicadora que lleva el producto desde 1mm del ápice hasta el inicio del conducto, presionando posteriormente el material en la cámara pulpar con una bolita de algodón para empujar el material dentro de los conductos, coincidiendo con la metodología de otros artículos^13,12. Otros estudios, independientemente del material utilizado, se han ayudado en materiales auxiliares como los léntulos #25 accionados por motor para mejorar la calidad y cantidad de la obturación^11,12. El estudio in vitrorealizado en incisivos primarios por Guelmann et al.¹⁹ concluyó que el sistema NaviTip^® (Ultradent Products, UT) proporciona una calidad de obturación más predecible que las técnicas con léntulo o con la jeringa del Vitapex^®. Con la ayuda de estos materiales accesorios, la obturación puede ser mejor y más predecible, independientemente del sistema de limas utilizado, aunque una preparación con sistemas rotatorios, por la conformación del canal anteriormente descrita, nos permitiría una mejor aplicación del material.

En los dos casos que tratamos encontramos un comportamiento “definitivamente positivo” con la escala de Frankl para los dos pacientes, conociendo el comportamiento de los dos pacientes en visitas restauradoras anteriores. Creímos importante evaluar el comportamiento en pacientes tratados con anterioridad para determinar si la conducta disruptiva estaba relacionada con la instrumentación. Varios estudios in vivo en dentición temporal coinciden en que puede haber una mejora en la conducta de los niños por un menor tiempo de trabajo en el sillón dental^11,13.

Por otro lado, en el estudio de Krishna et al.¹⁶ se encontró una preferencia por el sistema manual con limas Heström (Mani Inc., Japan) en un 66.7% de los niños, y un 60% de los niños mostraron miedo cuando vieron el sistema rotatorio Mtwo (VDW, Germany). Respecto al manejo de conducta de los niños, encontraron que con el sistema manual pudieron manejar mejor al paciente (80% de los niños) que con el sistema rotatorio (20% de los niños). Otro artículo que coincide con estos resultados es el de Boonchoo et al.¹⁰, que encontraron que aunque el movimiento de la lima WaveOne Gold^® no era demasiado rápido, necesitaron utilizar la restricción pasiva en algunos pacientes. El hecho de tener más miedo al tratamiento con el sistema rotatorio podría atribuirse a la apariencia del mismo, ya que se asemeja al instrumental rotatorio como la turbina o el contra-ángulo, que comúnmente provocan miedo y ansiedad en los niños²⁰.

En relación a la facilidad del operador con los diferentes sistemas de instrumentación, en nuestros casos clínicos el operador encontró la instrumentación con Reciproc^® blue “muy fácil”. Los resultados del estudio de Krishna et al.¹⁶coinciden con los nuestros, en que la comodidad del operador era mayor con el sistema rotatorio Mtwo (VDW) en comparación con el sistema manual Hedström (Mani Inc.), aunque no fue estadísticamente significativo. Se cree que la facilidad del operador con el sistema rotatorio puede deberse a su alta eficiencia de corte, lo que también reduce el esfuerzo del operador para la instrumentación y aumenta la facilidad y la comodidad¹⁶. Por otro lado, consideramos que la facilidad de utilización de los diferentes sistemas puede depender de la familiaridad del operador con ellos.

Es importante destacar que hacen falta más estudios de Reciproc^® blue in vivo e in vitro en dentición temporal para poder obtener conclusiones significativas. Sin embargo, los resultados obtenidos con esta técnica en los casos presentados pueden ser esperanzadores en dentición temporal por su eficacia, seguridad y rapidez. 

Conclusiones

• Existe una disminución del tiempo de instrumentación con el sistema Reciproc^®
• Se encontró una infraobturación con el sistema manual y presencia de gaps con el sistema Reciproc^®
• El operador encontró una mayor facilidad de instrumentación utilizando el sistema Reciproc^®
• No se encontraron diferencias en el comportamiento del paciente en función de la técnica utilizada.

* AUTORES

________________________________________________________________________________

Cristina Requena Martínez, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.

Daniela Burbano Castano, alumna del Máster en Odontopediatría Integral y Hospitalaria, Universitat Internacional de Catalunya.

Ana Veloso Durán, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya. Doctora en Odontología por la Universitat Internacional de Catalunya.

Mercè Virolés Suñer, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.

Clàudia Lluch Llagostera, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.

Francisco Guinot Jimeno, Jefe del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.

NOTA: El Máster de Odontontopediatría de la UIC se centra en los nuevos avances tecnológicos aplicados a las terapéuticas para mejorar la salud del paciente. La cirugía, la ortodoncia interceptiva y el manejo de conducta forman parte del programa docente y del tratamiento integral del niño. Para información, visita la página web del Máster en Odontopediatría de la UIC o comunícate con Paola Lago en infodonto@uic.es o llamando al +34 93 504-2000.

Referencias

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5. Yared G. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument: preliminary observations. Int Endod J 2008;41(4):339-44.
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7. Gündoğar M, Özyürek T, Yılmaz K, Uslu G. Cyclic fatigue resistance of HyFlex EDM, Reciproc Blue, WaveOne Gold, and Twisted File Adaptive rotary files under different temperatures and ambient conditions. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2019;13(3):166-71.
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9. Moraes R, Santos T, Marceliano-Alves M, Pintor A, Lopes R, Primo, L et al. Reciprocating instrumentation in a maxillary primary central incisor: A protocol tested in a 3D printed prototype. Inter J Pediatr Dentist 2018;29(1):50-7.
10. Boonchoo K, Leelataweewud P, Yanpiset K, Jirarattanasopha V. Simplify pulpectomy in primary molars with a single-file reciprocating system: a randomised controlled clinical trial [published online ahead of print, 2019 Nov 22]. Clin Oral Investig 2019;10.1007/s00784-019-03130-5. doi:10.1007/s00784-019-03130-5
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12. Divya S, Jeevanandan G, Sujatha S, Subramanian EMG, Ravindran V. Comparison of quality of obturation and post-operative pain using manual vs rotary files in primary teeth - A randomised clinical trial. Indian J Dent Res 2019;30(6):904-8.
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17. Katge F, Chimata V, Poojari M, Shetty S, Rusawat B. Comparison of cleaning Efficacy and Instrumentation Time between Rotary and Manual Instrumentation Techniques in Primary Teeth: An in vitro Study. Int J Clin Pediatr Dent 2016;9(1):124-7.
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19. Guelmann M, McEachern M, Turner C. Pulpectomies in primary incisors using three delivery systems: an in vitro study. J Clin Pediatr Dent 2004;28:(4):323–6.
20. Leal AM, Serra KG, Queiroz RC, Araújo MA, Maia Filho EM. Fear and/or anxiety of children and parents associated with the dental environment. Eur J Paediatr Dent 2013;14(4):269‐72.

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El presente artículo describe el protocolo de tratamiento endoquirúrgico de periodontitis apical crónica en el maxilar superior y el posterior procedimiento quirúrgico de extracción de dientes supernumerarios alojados en la mandíbula del paciente. El caso ilustra la interacción de diversas disciplinas odontológicas para solucionar las patologías que alteran la salud y la estética de nuestros pacientes.

 La Periodontitis Apical Crónica (PAC) es un término utilizado para caracterizar un proceso inflamatorio que ocurre en la región periapical, generalmente como resultado de la contaminación microbiana del sistema de conductos de la pulpa dental¹. Como consecuencia de los cambios patológicos en el tejido pulpar, el sistema de conductos radiculares puede albergar una gran cantidad de irritantes; bacterias y sus subproductos, fragmentos y toxinas bacterianas; productos de degradación del tejido pulpar, que desencadenan una serie de mecanismos inflamatorios defensivos². Cuando la infección alcanza el periápice, una flora mixta predominantemente anaerobia se establece; obligando al huésped liberarla en forma de varios tipos: celulares, mensajeros intercelulares y anticuerpos.

Según la Asociación Americana de Endodoncia desde el punto de vista histopatológico, los primeros cambios que se producen a nivel periapical se caracterizan por hiperemia, congestión vascular, edema del ligamento periodontal y extravasación de neutrófilos, los cuales son atraídos hacia el área mediante quimiotaxis, inducida inicialmente por la lesión tisular, los productos bacterianos, lipopolisacáridos, y el factor C5 del complemento³. Los factores microbiológicos y el mecanismo de defensa interaccionan, de tal forma que los componentes de la pared celular de las bacterias reaccionan con los monocitos, macrófagos, fibroblastos y otras células del sistema inmune. Esto lleva a la producción de citoquinas proinflamatorias responsables de la destrucción del tejido y la degradación de los componentes de la matriz extracelular, incluyendo colágeno y proteoglicanos, resultando en la reabsorción de tejidos duros y destrucción de otros tejidos periapicales⁴. El intento de regenerar y reparar el tejido dañado está comprometido, resultando en la formación de un tejido nuevo conocido como tejido de granulación, lo cual se convierte en un proceso crónico a menos que se lleve a cabo un tratamiento clínico adecuado.

Aunque la terapéutica endodóntica tiene altos estándares de fiabilidad, el 79% de los dientes tratados endodónticamente presenta alguna lesión. Dicha cifra puede estar influenciada por el alto índice de errores en el diagnóstico y decisiones equivocadas de tratamiento, así como el alto porcentaje de casos que, a pesar de recibir tratamiento endodóntico, no pudieron resolver la patología⁵.

Entre los factores que se encuentran asociados con el origen de esta alteración se encuentran factores de tipo mecánico como traumatismos y lesiones por instrumentación; y químicos, como irritación del tejido por materiales endodónticos⁶. Derivado de esta condición, un sector de lesiones puede tender a reagudizarse en forma secundaria, entendiendo que en estos casos también los mediadores inflamatorios locales, las bacterias, y los productos podrían pasar desde el periodonto a la circulación general, provocando una inflamación sistémica de bajo grado de infección, lo cual se considera como un reconocido factor para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, artritis reumatoidea, diabetes mellitus y bajo peso al nacer entre otras⁷.

En este sentido, la idea del endodoncista puede guiarlo a pensar que las lesiones quísticas de tamaño no muy grande pueden atenderse con un meticuloso tratamiento de conductos radiculares, y resolverlas con la comprobación por biopsia, intuyendo que el organismo podría llegar a disolver el tejido epitelial o convertirlo a un estado de inactividad; otra alternativa es realizar el tratamiento de conductos con fines conservadores, previo a cirugía apical, practicando la extirpación de la cápsula y una apicectomía cuando sea un granuloma o quiste. Si bien esta técnica es universalmente aceptada, la planeación del método quirúrgico en estos casos dependerá de la relación con los órganos vecinos, debido a la extensión del proceso y al peligro de lesionarlos. Se puede optar por métodos quirúrgicos menos radicales, mediante una evaluación sensata del costo/beneficio para el paciente. Posteriormente, el diagnóstico histopatológico definitivo se centra en la evidencia de los hallazgos encontrados durante su estudio.

Uno de los puntos en los que hoy se hace énfasis en estas lesiones es en el diagnóstico radiológico inicial, pues no siempre se puede diferenciar un quiste de un granuloma apical inflamatorio con facilidad, ya que cualquier radiografía periapical está limitada a dos dimensiones, y la interpretación es más difícil y compleja. Esto ocurre a menudo en la región posterior del maxilar, donde las raíces de los dientes se superponen a estructuras anatómicas dento-alveolares adyacentes como el arco cigomático y el seno maxilar. La presencia de materiales de obturación radiopacos y postes también se sumarán al problema de fondo, así como la distorsión geométrica producida por las estructuras anatómicas circundantes⁸.

Generalmente, los granulomas y quistes radiculares periapicales suelen tener la misma apariencia clínica y radiográfica. Su diagnóstico mediante imagenología ha generado una inercia en el paradigma del tratamiento de estas patologías con el paso de imágenes bidimensionales a tridimensionales, proporcionando al clínico mucha más calidad y cantidad de información. Las herramientas de diagnóstico como la TC (Tomografía Computarizada), o la CBCT (Tomografía Computarizada de Haz de Cónico) se han convertido en auxiliares esenciales de cualquier tratamiento previo y post-terapia⁹. Se ha demostrado que la CBCT puede determinar la diferencia de densidad entre el contenido de la cavidad quística y el tejido de granulación a través del “valor de escala de grises”, permitiendo decidir la elección para un plan de tratamiento invasivo o no invasivo¹⁰. 

Caso clínico

Se presentó un paciente de 37 años, sexo femenino. El motivo de la consulta referido es: “Ligero dolor e inflamación en la encía por un golpe en el diente hace seis meses”. No refiere ningún síndrome, enfermedad o patología sistémica, ni medicación actual; es una paciente que responde con actitud colaboradora. En el examen clínico intraoral se observa una dentición permanente con tejidos blandos normales, restauraciones metálicas y estéticas sin desajuste. Falta de cordales (refiriendo esta ausencia por extracción previa a tratamiento ortodóntico, finalizado cuatro años antes). A la exploración, el diente 22 presenta una restauración mesio-palatina con composite y fractura del esmalte en el tercio incisal distal de la corona y fracturas verticales perceptibles al método de transiluminación. En el fondo del saco la paciente refiere ligero malestar a la digito-palpación. Se tomo una radiografía periapical inicial en la que se observa radiolucidez difusa y no definida en el periápice (Figura 1). Para una minuciosa observación adicional y como soporte de la planeación endo-quirúrgica, se solicitó un TAC, observando en la cita subsecuente mediante contrastes específicos la zona perirradicular, apreciando el alcance de la lesión y las estructuras involucradas (Figura 1). En la revisión de este mismo estudio, en el cuerpo mandibular también se localizaron dos dientes supernumerarios; ubicados en la línea media, uno en posición transversa, distoposterior, y el otro en orientación vertical, hacia distal, comprometiendo el conjunto de dientes anteriores inferiores. (Figura 2)

Figura 2. A) Imagen de diente supernumerarios rudimentarios observados en TAC (Ejemplar 1, orientación vertical, hacia distal; Ejemplar 2: posición transversa, distoposterior). B) Imagen coronal de mandíbula vista inferior. C) Imagen de contraste en escala de grises del mentón, corte sagital.

La paciente solicitó la eliminación de ambas patologías, conviniendo el trabajo de un equipo transdiciplinario, el cual, tras un consenso, evaluó los alcances así como las posibles implicaciones trans y post quirúrgicas. Los resultados de la planeación fueron explicados de forma detallada a la paciente, así como el riesgo/beneficio, aceptando a través de un consentimiento informado lo que se le propuso en un primer protocolo: la eliminación mediante raspado y curetaje apical de la lesión, con amputación del ápice radicular y endodoncia a cielo abierto.

Tratamiento endoquirúrgico de periodontitis apical

El procedimiento se llevó a cabo con abordaje de espesor total mucoperióstico (en alas de gaviota, respetando la inserción de frenillo labial), bajo anestesia local con lidocaína al 2%, permitiendo un acceso adecuado al área afectada con buena visibilidad del sitio y con intención de buena vascularización tras la sutura, con el objetivo primordial de la estimulación de un buen coágulo sanguíneo que al organizarse garantice la regeneración ósea.

Figura 3. A) Anestesia e incisión para colgajo de espesor total en alas de gaviota. B) Despegamiento y enucleación del granuloma. C) Curetaje del nicho remanente. D) Remodelación de ápice.

Con el colgajo definido, se localizó la zona de la lesión y el ápice; cuidando no involucrar el espacio radicular adyacente de las piezas 21 y 23, se enucleo y extirpó la cápsula de la lesión mediante curetaje con posterior legrado en el nicho remanente (Figura 3). Tras este paso, se remodelo el ápice, a baja velocidad con fresa de fisura 701 de carburo y a continuación se realizó el tratamiento inmediato del conducto, finalizando la obturación con técnica de clororopercha y plastificado. Terminado este paso, se irrigo el nicho con agua fría estéril (Figura 4).

Figura 4. A-B) Obturación inmediata por plastificado (bajo el criterio transdiciplinario, previamente se preparó el conducto del diente 22 para ser finalizado con técnica de cloropercha tras eliminación de la PAC). C-D) Reorganización de ápice y condicionamiento final del ápice; nicho quirúrgico limpio y coágulo organizado.

Se procedió a confrontar los tejidos suturando con nylon 5-0 y se indicó terapia farmacológica oral con amoxicilina de 500 mg e ibuprofeno de 600 mg, terapia adicional con gel de quitosan. Se extendieron indicaciones de dieta y cuidados. La paciente no reporto malestar, retirando la sutura 21 días posterior a la intervención. Seis meses después hubo un control radiográfico observando franca recuperación del periápice (Figura 5).

Figura 5. A) Sutura con nylon 3-0. B-C) Valoración una semana después adicionando terapia con gel de quitosan. Retiro de sutura a los 21 días. D) Seguimiento radiográfico a los seis meses

Dientes supernumerarios

Un diente supernumerario es una pieza dentaria adicional a la normal de 20 dientes en la dentición temporal y 32 en la permanente. Puede presentarse en las diferentes etapas del desarrollo humano, tanto en la dentición temporal como en la mixta y permanente; constituyen uno de los factores que se asocian a la etiología de las maloclusiones y ocasionan alteraciones en la línea media, retención de piezas dentarias, apiñamientos, resorción radicular, diastemas y malformación de otros dientes¹¹. Siendo una variación tanto de la fórmula dental como morfológica, cuya etiología aún no se encuentra entendida completamente. También son llamados hiperdoncia o desarrollo de dientes extras, corresponden a una de las alteraciones del desarrollo que acompañan al hombre desde hace ya mucho tiempo, observados con frecuencia desde el pleistoceno, reportando la paleontología el caso en un fósil de Australopithecus de 1,7 millones de años, con un aumento progresivo desde la época paleolítica¹².

Los DSNs pueden ser con morfología normal o dismórficos, en la dentición primaria es normal o cónica y en la dentición permanente es de forma variable. Siendo estos últimos, los que se presentan con más frecuencia y dientes incluidos con una frecuencia escasa. Respecto a la morfología de los dientes, Magallanes N. y asociados, clasifican a los supernumerarios en suplementarios y en rudimentarios. Los dientes suplementarios son aquellos que se presentan en la dentición caduca, no poseen ninguna variabilidad anatómica y raramente están impactados. Los rudimentarios tienen una mayor variabilidad anatómica y se presentan en la dentición permanente¹³. Pueden también encontrarse asociados a taurodontismo. Los sitios más frecuentes donde se ubican son: maxilar superior, línea media, región palatina superior de incisivos superiores, región premolar inferior, y región distal al tercer molar, tanto en maxilar como en la mandíbula. En los casos de DSNs múltiples existe una predilección por la región premolar inferior, seguida de la región molar y de la región anterior. También pueden encontrarse invertidos e impactados, asociados a otras anomalías dentarias, fusionados con un diente permanente y asociados a una geminación de un diente central mandibular. De acuerdo con su localización se pueden clasificar en: Mesiodens. Éstos se encuentran entre los incisivos centrales superiores, puede ser único, múltiple, unilateral o bilateral, erupcionado o impactado, vertical, horizontal o invertido, suelen presentarse también en la zona mandibular¹⁴.

Tradicionalmente, se los diagnosticaban y localizaban mediante métodos radiográficos bidimensionales (2D), como vistas panorámicas, radiografías cefalométricas, periapicales u oclusales¹⁵. Con el fin de superar las deficiencias de la imagen en 2D, se han incrementado significativamente las solicitudes de tomografía computada de haz cónico (TCHC), siendo éste el estudio imagenológico ideal para la evaluación de los DSNs¹⁶. Aun con el auxilio de esta tecnología, es necesario hacer énfasis en el entrenamiento constante del diagnóstico y de igual manera la planeación quirúrgica meticulosa.

Nasan reporta que la remoción de un diente supernumerario en la dentición primaria no es recomendada porque puede ocasionar el desplazamiento del diente permanente durante la operación y menciona que muchos de los DSNs temporales erupcionan gracias a la presencia de los espacios interdentales. Cuando los dientes extras han sido diagnosticados y clasificados, se debe evaluar su necesidad de tratamiento. Algunos requieren intervención quirúrgica, mientras otros no. Además, es importante establecer cuando se debe realizar la intervención. La exodoncia de este se decidirá en base a la planificación del caso, a fin de definir criterios y escoger la mejor alternativa junto al paciente y su familia¹⁷.

Si la extracción o el tratamiento quirúrgico de los DSNs no se realiza, pueden provocar complicaciones como: Dientes retenidos, erupción ectópica, malposición dentaria y problemas oclusales, problemas funcionales, interferencias con el tratamiento de ortodoncia, diastemas, desplazamiento del diente permanente, quistes derivados de folículos supernumerarios, caries de los dientes vecinos por el aumento de retención de placa dentobacteriana por el DSN, rizólisis (reabsorción prematura dental y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes) o pérdida de vitalidad dental.

El diagnóstico diferencial de los DSNs generalmente está relacionado con odontoma, tumor adenomatoide y cementoblastoma¹⁸.

En lo referido al tiempo quirúrgico y a su dificultad de la extirpación de los DSNs, algunos de los factores de influencia serían la cantidad y tipo de hueso, distancia al diente permanente no erupcionado, y la localización de este (estructuras anatómicas adyacentes), además de las complicaciones de cualquier procedimiento quirúrgico. El pronóstico de estos pacientes una vez retirado el DSN es bueno, ya que se elimina el factor desencadenante de las complicaciones anteriormente señaladas¹⁹.

Extracción quirúrgica de dientes super numerarios

Seis meses después del tratamiento endoquirúrgico y evaluando el éxito de esta intervención, se programó la extracción de los DSNs, actualizando los datos de salud de la paciente y solicitando estudios complementarios (química sanguínea y tiempos de coagulación). A través de un segundo consentimiento informado para esta intervención; fue propuesta la eliminación de esta patología; mediante un abordaje para mentoplastia, osteotomía y extracción de DSNs por odontosección. El protocolo quirúrgico tiene como objetivo principal: la extirpación completa de los DSNs, y la sutura de los tejidos tras comprobar la formación de un buen coágulo sanguíneo, garantizando la regeneración ósea.

Figura 6. A) Anestesia locoregional. B) Incisión para colgajo de espesor total/mucoperióstico (mentoplastia) C) Separación con periostótomo. D) Debridación de tejidos, planos profundos.

El procedimiento se realizó bajo anestesia locoregional con lidocaína con vasoconstrictor; utilizando como vía de acceso un colgajo de espesor completo para un abordaje gentil que proporcione a la vez una buena visibilidad del campo quirúrgico (mentoplastia). Se disecaron los planos correspondientes, mucosa bucal, tejido muscular del área del mentón y periostio en una solo maniobra, ubicando en todo momento el nervio superficial recurrente del mentoniano, hasta descubrir la cara anterior del mentón, (Figura 6). Accediendo a la lámina ósea, se realizó osteotomía con baja velocidad con fresa de carburo N 6 e irrigación fría, cuidando en todo momento no infringir daño a las piezas 41, 42, 31, 32. Se localizo el primer DSN, siendo necesario un contorneo basal, a fin de obtener el mejor acceso. (Figura 7).

Figura 7. A) Incisión en plano profundo. B) Acceso a zona. C) Osteotomía. D) Contorneo de la lámina basal.

Dada la complicación operatoria, se decide realizar la odontosección de este espécimen1 para facilitar su retiro. Con elevador fino angulado se logró luxar, aunque hubo necesidad de hacer la exéresis en varias porciones (Figuras 8 y 9).

Figura 8. A) Separación de lámina basal. B) Remoción de cápsula folicular. C) Odontectomía. D) Exéresis de primer segmento de Ejemplar 1.

Figura 9. A-B) Exéresis de segunda porción del espécimen 1. C) Remoción de residual de capsula folicular. D) Curetaje y limpieza del nicho quirúrgico.

El suplementario (espécimen 2) requirió la misma maniobra (Figura 10).

Figura 10. A) Odontosección del espécimen 2. B) Exéresis de primera porción. C) Exéresis de segunda porción. D) Nicho quirúrgico.

Extirpados ambos DSNs, se revisaron los espacios, acondicionando el campo remanente para finalizar suturando los tejidos con hilo reabsorbible 3-0 por planos. Se confrontaron los bordes superficiales con seda 3-0 (Figura 11).

Figura 11. A-B) Sutura de planos profundos. C) Sutura de bordes superficiales. D) Porciones de ejemplar 1 y 2.

Al final del procedimiento fue colocado un vendaje compresivo para estabilizar los músculos del mentón y evitar con esto una ptósis labial (probable complicación con este tipo de abordajes, cuando no se recolocan los tejidos en posición adecuada). (Figura 12).

Figura 12. Vendaje compresivo por tres semanas.

Se indicó terapia farmacológica oral con amoxicilina 500 mg e ibuprofeno 600 mg, además de las medidas inmediatas como incorporación de crioterapia local (las primeras 24 horas), reposo absoluto 72 horas y dieta blanda. Tres semanas después hubo valoración, retiro de puntos y vendaje, encontrando franca recuperación en los tejidos. 

Figura 13. A-B) Tres meses después de la cirugía de extracción de supernumerarios y nueve meses después de la lesión apical crónica, la paciente presentó excelente evolución como se observa en estas imágenes.

Conclusiones y resultados

En la actualidad, las nuevas modalidades en técnicas y materiales e implementación de novedosas tecnologías tienden a redireccionar estrategias y procedimientos odontológicos. Con las exploraciones dinámicas de las imágenes adquiridas de los tomógrafos se obtiene un mayor beneficio para clínicos principiantes y clínicos experimentados. Esta capacidad tecnológica para mostrar imágenes geométricamente precisas en las tres dimensiones, la relación y naturaleza espacial, la eliminación de ruido anatómico adyacente, la sensibilidad y la dosis efectiva comparable, confieren ventajas importantes para el diagnóstico, evaluación y seguimiento de la Periodontitis Apical Crónica y los Dientes Super Numerarios. Observando que los tratamientos transdisciplinarios logran una correcta y mejor planificación para lograr soluciones exitosas^20.21. Algunos estudios han revelado la ausencia de protocolos de tratamiento para los pacientes que presentan DSNs, determinando resultados integrales poco predecibles²². Por ello, se propone que la atención transdiciplinaria promueve mejores resultados cuando se unifican y consensuan criterios como guía de procedimiento. En este caso, el coaching y la planeación de las áreas maxilofacial y endodóntica con el respaldo de la visión final restaurativa se complementaron para llevar a cabo un protocolo fiable y exitoso.

 AUTORES

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1. Jorge Hernández Sánchez es especialista en Ortodoncia que ejerce en Ciudad de México.
2. Tonatiuh Valadez García es Cirujano Oral en Ciudad de México.
3. Lilia Méndez Puentes es Especialista en Ortodoncia en Ciudad de México.

Referencias

1. Huamán-Chipana et al. Evaluación de lesiones periapicales de origen endodóntico mediante tomografía computada Cone Beam. Ciencias Clínicas 2015;16(1):5-11.
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3. Puello CC y cols. Correlación clínico-patológica de lesiones apicales. Revista Odontológica Mexicana 2017;21 (1): 22-29.
4. Ibid.
5. Ibid.
6. Ibid.
7. Huamán-Chipana et al. Evaluación de lesiones periapicales de origen. endodóntico mediante tomografía computada Cone Beam. Ciencias Clínicas 2015;16(1):5-11.

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9. Boccio Samaniego Leire Aplicaciones de la CBCT en el diagnóstico en endodoncia Reduca (Recursos Educativos). Serie Congresos Alumnos. 6 (4): 202-214, 2014.
10. Huamán-Chipana et al. Evaluación de lesiones periapicales de origen endodóntico mediante tomografía computada Cone Beam. Ciencias Clínicas 2015;16(1):5-11.
11. Oropeza M. Martha Patricia. Dientes supernumerarios. Reporte de un caso clínico Revista Odontológica Mexicana Vol. 17, Núm. 2. abril-junio 2013. pág. 91-96.
12. Olate Morales S, Alister Herdener JP, Thomas Maldonado D, Alveal Campuzano R. Aproximación a un protocolo quirúrgico para el manejo de dientes supernumerarios: Evaluación de un caso y revisión de la literatura. Avances en Odontoestomatología Vol. 23 - Núm. 2, 2007 pág. 67-73.
13. Oropeza M. Martha Patricia. Dientes supernumerarios. Reporte de un caso clínico Revista Odontológica Mexicana Vol. 17, Núm. 2. abril-junio 2013. pág. 91-96.
14. Oropeza M. Martha Patricia. Dientes supernumerarios. Reporte de un caso clínico Revista Odontológica Mexicana Vol. 17, Núm. 2. abril-junio 2013. pág. 91-96.
15. Ibid.
16. Sebastián et al. Dientes supernumerarios: claves esenciales para un adecuado informe radiológico Revista Argentina de Radiología. 2016; 80(4):258-267.
17. Romero D. K., Trevejo B. A. P, Ruiz G. V. E. Importancia de la detección de dientes supernumerarios con tomografía computada de haz cónico. Rev. Estomatol. Herediana. 2019 abr-jun;29 (2):166-67.
18. Oropeza M. Martha Patricia. Dientes supernumerarios. Reporte de un caso clínico Revista Odontológica Mexicana Vol. 17, Núm. 2. abril-junio 2013. pág. 91-96.
19. Ibid
20. Ibid
21. Olate Morales S, Alister Herdener JP, Thomas Maldonado D, Alveal Campuzano R. Aproximación a un protocolo quirúrgico para el manejo de dientes supernumerarios: Evaluación de un caso y revisión de la literatura. Avances en Odontoestomatología Vol. 23 - Núm. 2 – 2007 pág. 67-73.
22. Hernández S. Jorge, Valadez G. Tonatiuh, Méndez P. Lilia. https://la.dental-tribune.com/news/la-linea-de-la-belleza-del-rostro.
23. Patchett CL, Crawford PJM, Cameron AC, Stephens CD. The management of supernumerary teeth in childhood - a retrospective study of practice in Bristol Dental Hospital, England and Westmead Dental Hospital, Sydney, Australia International Journal of Paediatric Dentistry 2001;11:259-65.

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