Figura 1. Procedimiento con técnica manual (limas K). A: radiografía periapical inicial. B-E: imagen clínica de la instrumentación con lima K calibre 20, 25, 30, 35. F: radiografía periapical final.
Un equipo de investigadores del Máster de Odontopediatría de la Universitat Internacional de Catalunya en Barcelona compara en este artículo las diferencias entre casos de pulpectomías realizados mediante sistema manual vs. sistema reciprocante de lima única.
CASO CLINICO
Sumario
Presentación de dos casos de pulpectomías: uno realizado mediante sistema manual (limas K) y el otro con sistema reciprocante de lima única (Reciproc® blue), en los que se evaluaron y compararon el tiempo de trabajo, la calidad de la obturación, la facilidad de instrumentación por el operador y el comportamiento del niño.
El tiempo de trabajo para el sistema manual fue de 6’10’’ y para el sistema reciprocante de 1’32’’. La calidad de obturación fue buena en las dos técnicas. Respecto a la facilidad de la instrumentación, se encontró “fácil” para el sistema manual y “muy fácil” para el sistema reciprocante y el comportamiento del niño fue en ambos casos “definitivamente positivo”.
Introducción
Durante muchos años la técnica más utilizada para realizar la pulpectomía ha sido la técnica manual, utilizando limas de acero inoxidable. Éstas presentan como principales características la sección cuadrada de su diseño, la punta activa y la alta rigidez. A este tipo de limas se le han descrito distintas desventajas como los defectos en el canal, las perforaciones, una limpieza inadecuada, la fractura de la lima y también, un tiempo largo de visita para los niños1.
Debido a estas desventajas y a los desafíos morfológicos de las raíces de los molares, aparecieron las limas Ni-Ti. Gracias a su mayor flexibilidad, son capaces de mantener la forma original de los conductos durante la preparación, reduciendo la posibilidad de transportar el foramen apical y la incidencia de fracturas2. Barr et al en 20023 introdujeron la instrumentación rotatoria con limas NiTi en dentición temporal, donde determinaron que eran más rentables, tenían un tiempo de trabajo menor y una obturación más predecible y uniforme.
El uso de limas rotatorias de Ni-Ti a lo largo de los años en dentición permanente demostró la posibilidad de fractura de las limas por fatiga cíclica, y de contaminación cruzada asociada a la incapacidad para limpiar y esterilizar adecuadamente las limas4. Por ello, Yared et al.5 introdujeron en 2008 un nuevo concepto de instrumentación utilizando una única lima F2 de ProTaper (Tulsa Dentsply, Tulsa, USA) y cambió del modo de acción del movimiento de uno continuo a uno reciprocante de 360 grados de rotación. Este tipo de movimiento mejora la instrumentación en conductos curvos, eliminando menos dentina de las paredes internas de los canales, aumentando la vida útil del instrumento y permitiendo una instrumentación más sencilla, rápida y cómoda tanto para el operador como para el paciente6. A partir de sus estudios preliminares, salieron los sistemas reciprocantes de lima única cómo Reciproc®(RPC, VDW, Germany) o Wave One® (Dentsply Maillefer, Switzerland).
Recientemente, en el mercado se pueden encontrar las limas Reciproc® blue (RPC, VDW, Germany). Se trata de un sistema de nueva generación de lima única. La sección transversal tiene forma de ´S´ y de cruz y el fabricante reemplazó la aleación M-Wire al alterar su estructura molecular a través de un nuevo tratamiento térmico. Esto resultó en un instrumento con una superficie de color azul y una mayor propiedad de memoria reducida, dándole una mayor resistencia a la fatiga cíclica, mayor flexibilidad en comparación con la aleación M-Wire convencional7. En este nuevo sistema nos encontramos con tres tipos de limas diferentes para dentición permanente: la R25, R40 y R501,8,9. No hay estudios del sistema Reciproc® blue en dentición temporal en la literatura, pero sí estudios in vitro con el sistema Reciproc®. Los autores Ramazani et al.1 y Hecksher et al.8 a través de sus investigaciones en dentición temporal, recomiendan el uso de la lima R25 para molares y Moraes et al.9 la lima R40 para dientes anteriores, mencionando que existe un riesgo mayor de perforación de la raíz con la lima R50.
Se presentan dos casos de pulpectomías realizados en el Departamento de Odontopediatría de la Universitat Internacional de Catalunya (UIC), Barcelona, España. Uno de los casos se realizó con limas manuales K (Dentsply Caulk, Milfors, USA), y el otro con el sistema reciprocante de lima única Reciproc® blue (RPC, VDW, Germany). Se informó y explicó a los padres o tutores legales de los pacientes sobre el estudio y el procedimiento, y se les entregó el consentimiento general de Odontopediatría de la Clínica Universitaria Odontológica (CUO) de la UIC.
Los pacientes seleccionados (paciente A y B) fueron aquellos que requirieron una pulpectomía en un segundo molar inferior, con estructura remanente suficiente para su posterior restauración, con ausencia de reabsorciones patológicas internas o externas, radiolucideces interadiculares y/o lesiones periapicales.
Siguiendo el protocolo establecido, se realizó una radiografía periapical con paralelizador. Se continuó con la aplicación de la anestesia local articaína 4% 1:200.000 epinefrina (Ultracaine®; Normon S.A., Madrid, Spain) y se realizó un bloqueo del nervio dentario inferior. Se realizó el aislamiento absoluto con dique de goma y se procedió a realizar el tratamiento. Se retiró el tejido cariado con fresa de bola diamantada y se realizó la apertura cameral con una fresa de tipo endo-Z. En los dos casos se encontró una hiperemia que no se pudo controlar con la hemostasia, por lo que se procedió a localizar los conductos. Se realizó la conductometría con el localizador de ápices Gold Reciproc (VDW, Germany), utilizando la lima K #15.
En el paciente A, se realizó la pulpectomía con la técnica manual (Figura 1): limas K de 21mm de longitud, conicidad de .02 y sección transversal cuadrangular. Se pasaron las limas K #15, #20, #25, #30 y #35 con movimientos horarios y antihorarios siguiendo los movimientos de Roane y con una técnica de Step Back.
En el paciente B, se eliminó el tejido pulpar radicular con el sistema reciprocante: lima R25 de Reciproc® blue (Figura 2) de 21mm de longitud, conicidad de .08 y sección transversal en forma de “S”. Para la instrumentación se utilizó el motor Gold Reciproc® (VDW, Germany) con el modo “reciproc all” y se realizaron movimientos de picoteo, desplazando el instrumento lentamente y con una presión muy ligera. Después de realizar 3 picoteos se retiró el instrumento del conducto.
Todos los conductos fueron irrigados con hipoclorito de sodio al 2.5%; en cada diente se irrigaron 5ml de NaOCl empleando una jeringa con aguja de salida lateral. Posteriormente, los conductos fueron secados con puntas de papel del calibre de la última lima utilizada. Se realizó la obturación de los conductos con pasta yodofórmica e hidróxido de calcio (Vitapex®; Neo Dental International Inc., USA), mediante su punta aplicadora, compactando posteriormente con una bolita de algodón. La cámara pulpar se recubrió con una pasta provisional de óxido de zinc Eugenol (IRM®; Dentsply Caulk, USA), y se realizó una radiografía final con paralelizador. En ambos casos se colocó una corona de acero inoxidable 3M (3M ESPE, USA) cementada con cemento de ionómero de vidreo (Ktac-Cem®; 3M ESPE, USA).
Figura 2. Procedimiento con técnica reciprocante. A: radiografía periapical inicial. B y C: imagen clínica de la instrumentación con lima Reciproc blue R25. D: radiografía periapical final.
En los dos casos se comparó: el tiempo de trabajo, la calidad de la obturación del conducto, la facilidad del operador durante la instrumentación y el comportamiento del niño. El tiempo de trabajo se cronometró desde que se introdujo la primera lima hasta la ultima irrigación. La calidad de la obturación fue evaluada en la radiografía final y se calificó como: supraobturado, subobturado o con gaps. Con respecto a la facilidad del operador con el sistema de limas asignado, se le preguntó al operador al finalizar el tratamiento si le había resultado un procedimiento: muy difícil, difícil, fácil o muy fácil. El comportamiento del niño fue clasificado mediante la escala de Frankl (Figura 3). En relación con el comportamiento del niño es importante mencionar que fueron niños que habían visitado anteriormente y se había valorado su comportamiento mediante la escala de Frankl en otros tratamientos conservadores.
Resultados
Los resultados obtenidos en el tiempo de instrumentación, la calidad de la obturación, la facilidad del operador y el comportamiento del niño durante la instrumentación se resumen en la Tabla 1.
Se obtuvo un tiempo de trabajo menor para el grupo de Reciproc® blue (1’32’’), mientras que el tiempo de trabajo para el sistema manual fue de 6’10’’.
Figura 3. Escala de Frankl.
Sobre la calidad de obturación, se observó presencia de gaps en los conductos con el sistema reciprocante y una infraobturación de los conductos con el sistema manual.
Respecto la facilidad del operador, se reportó como un procedimiento “fácil” para el sistema manual y “muy fácil” para el sistema reciprocante.
Tabla 1.
La valoración del comportamiento del niño fue “definitivamente positivo”, independientemente del sistema utilizado.
Discusión
Este trabajo comparó la lima R25 de Reciproc® blue con la instrumentación manual hasta la lima K #35. Los diámetros de los conductos instrumentados con la R25 en la sección media a coronal son comparables con el de las limas K # 30-35. Ramazani et al.1 y Hecksher et al.8, utilizaron anteriormente la lima R25 en estudios in vitro de molares temporales inferiores. Respecto a las limas manuales K, en otros artículos en los que compararon in vivo varios sistemas de limas se instrumentaron hasta las limas #30 y #35, al igual que en nuestros casos10-12.
La disminución del tiempo de trabajo es de suma importancia en las pulpectomías en dentición temporal, ya que se reduce el tiempo de sillón, potenciando un comportamiento positivo del niño y disminuyendo la fatiga del operador11,13. En nuestros resultados, encontramos un tiempo de trabajo de 1 minuto y 32 segundos para la lima Reciproc® blue y de 6 minutos y 10 segundos para la instrumentación con limas K. Los resultados obtenidos con la instrumentación manual son parecidos a los del estudio in vivo de Boonchoo et al.10; aunque ellos obtuvieron un tiempo de instrumentación mayor para la lima WaveOne Gold®. Por otro lado, nuestros resultados con la lima Reciproc® blue, son comparables a los obtenidos en la investigación in vitro de Prabhakar et al.14 con la lima WaveOne®.
La mayoría de autores que han estudiado el tiempo de instrumentación en dentición temporal in vivo e in vitrocoinciden en que el tiempo de trabajo disminuye significativamente con los sistemas rotatorios de varias limas y de una sola lima, siendo menor con los sistemas de lima única1,10,11,13,15,16. En cambio, encontramos dos estudio in vitro, el de Katge et al.17 y de Madan et al.18 que compararon un sistema manual con un sistema rotatorio de varias limas. Katge et al. compararon las limas H (Mani Inc., Japan) con la Mtwo (VDW, Germany) y Madan et al. las limas K (Dentsply Caulk, USA) con las ProFile (Dentsply/Tulsa, USA), obteniendo un menor tiempo de trabajo con las limas manuales.
Los sistemas reciprocantes surgieron como alternativa a los sistemas de rotación continua por su mayor flexibilidad en conductos curvos y una mejor conformación de la dentina radicular, facilitando la limpieza del conducto, aumento en el contorno del canal y favoreciendo una mayor predictibilidad y calidad en la obturación en comparación con las limas manuales6,10,12.
El artículo de Boonchoo et al.10 consideró de gran importancia tener una longitud de trabajo lo más concreta posible. Aun utilizando un localizador de ápices para determinar la longitud de trabajo, encontraron mayor sobreinstrumentación y sobreobturación con el sistema reciprocante WaveOne Gold® respecto a la instrumentación manual con limas K en dentición temporal. Encontraron una obturación significativamente mejor de los conductos mesiales con la instrumentación reciprocante con WaveOne Gold®, en comparación con las limas K. Al igual que Boonchoo et al.10, otros estudios que utilizaron otros sistemas de limas rotatorias no reciprocantes como el de Govindaraju et al.13 y el de Makarem et al.11, también encontraron diferencias entre la calidad de la obturación de las raíces mesiales de los molares temporales inferiores. Cabe destacar que todos estos artículos coinciden en que no obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en la obturación de los conductos distales con instrumentación rotatoria y manual. Esto puede ser debido a que los canales distales son generalmente rectos y anchos, mientras que los canales mesiales son curvos y delgados.
Aunque en nuestros casos clínicos no determinamos si los resultados obtenidos en la obturación procedían de los conductos mesiales o del conducto distal, obtuvimos resultados que coinciden con los hallados en otros artículos10,11,15, respecto a una mayor infraobturación encontrada en la instrumentación manual en comparación con la rotatoria. Esto podría explicarse por los movimientos del operador con la lima y por una menor elasticidad del acero inoxidable.
Debido a la anatomía que presentan los dientes temporales, sigue siendo un desafío obtener un sellado óptimo de los conductos radiculares. En nuestros casos clínicos, encontramos resultados aceptables utilizando la punta aplicadora que lleva el producto desde 1mm del ápice hasta el inicio del conducto, presionando posteriormente el material en la cámara pulpar con una bolita de algodón para empujar el material dentro de los conductos, coincidiendo con la metodología de otros artículos13,12. Otros estudios, independientemente del material utilizado, se han ayudado en materiales auxiliares como los léntulos #25 accionados por motor para mejorar la calidad y cantidad de la obturación11,12. El estudio in vitrorealizado en incisivos primarios por Guelmann et al.19 concluyó que el sistema NaviTip® (Ultradent Products, UT) proporciona una calidad de obturación más predecible que las técnicas con léntulo o con la jeringa del Vitapex®. Con la ayuda de estos materiales accesorios, la obturación puede ser mejor y más predecible, independientemente del sistema de limas utilizado, aunque una preparación con sistemas rotatorios, por la conformación del canal anteriormente descrita, nos permitiría una mejor aplicación del material.
En los dos casos que tratamos encontramos un comportamiento “definitivamente positivo” con la escala de Frankl para los dos pacientes, conociendo el comportamiento de los dos pacientes en visitas restauradoras anteriores. Creímos importante evaluar el comportamiento en pacientes tratados con anterioridad para determinar si la conducta disruptiva estaba relacionada con la instrumentación. Varios estudios in vivo en dentición temporal coinciden en que puede haber una mejora en la conducta de los niños por un menor tiempo de trabajo en el sillón dental11,13.
Por otro lado, en el estudio de Krishna et al.16 se encontró una preferencia por el sistema manual con limas Heström (Mani Inc., Japan) en un 66.7% de los niños, y un 60% de los niños mostraron miedo cuando vieron el sistema rotatorio Mtwo (VDW, Germany). Respecto al manejo de conducta de los niños, encontraron que con el sistema manual pudieron manejar mejor al paciente (80% de los niños) que con el sistema rotatorio (20% de los niños). Otro artículo que coincide con estos resultados es el de Boonchoo et al.10, que encontraron que aunque el movimiento de la lima WaveOne Gold® no era demasiado rápido, necesitaron utilizar la restricción pasiva en algunos pacientes. El hecho de tener más miedo al tratamiento con el sistema rotatorio podría atribuirse a la apariencia del mismo, ya que se asemeja al instrumental rotatorio como la turbina o el contra-ángulo, que comúnmente provocan miedo y ansiedad en los niños20.
En relación a la facilidad del operador con los diferentes sistemas de instrumentación, en nuestros casos clínicos el operador encontró la instrumentación con Reciproc® blue “muy fácil”. Los resultados del estudio de Krishna et al.16coinciden con los nuestros, en que la comodidad del operador era mayor con el sistema rotatorio Mtwo (VDW) en comparación con el sistema manual Hedström (Mani Inc.), aunque no fue estadísticamente significativo. Se cree que la facilidad del operador con el sistema rotatorio puede deberse a su alta eficiencia de corte, lo que también reduce el esfuerzo del operador para la instrumentación y aumenta la facilidad y la comodidad16. Por otro lado, consideramos que la facilidad de utilización de los diferentes sistemas puede depender de la familiaridad del operador con ellos.
Es importante destacar que hacen falta más estudios de Reciproc® blue in vivo e in vitro en dentición temporal para poder obtener conclusiones significativas. Sin embargo, los resultados obtenidos con esta técnica en los casos presentados pueden ser esperanzadores en dentición temporal por su eficacia, seguridad y rapidez.
Conclusiones
Existe una disminución del tiempo de instrumentación con el sistema Reciproc®
Se encontró una infraobturación con el sistema manual y presencia de gaps con el sistema Reciproc®
El operador encontró una mayor facilidad de instrumentación utilizando el sistema Reciproc®
No se encontraron diferencias en el comportamiento del paciente en función de la técnica utilizada.
Cristina Requena Martínez, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.
Daniela Burbano Castano, alumna del Máster en Odontopediatría Integral y Hospitalaria, Universitat Internacional de Catalunya.
Ana Veloso Durán, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya. Doctora en Odontología por la Universitat Internacional de Catalunya.
Mercè Virolés Suñer, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.
Clàudia Lluch Llagostera, Profesora Asociada del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.
Francisco Guinot Jimeno, Jefe del Departamento de Odontopediatría, Universitat Internacional de Catalunya.
NOTA: El Máster de Odontontopediatría de la UIC se centra en los nuevos avances tecnológicos aplicados a las terapéuticas para mejorar la salud del paciente. La cirugía, la ortodoncia interceptiva y el manejo de conducta forman parte del programa docente y del tratamiento integral del niño. Para información, visita la página web del Máster en Odontopediatría de la UIC o comunícate con Paola Lago en infodonto@uic.es o llamando al +34 93 504-2000.
Referencias
Ramazani N, Mohammadi A, Amirabadi F, Ramazani M, Ehsani F. In vitro investigation of the cleaning efficacy, shaping ability, preparation time and file deformation of continuous rotary, reciprocating rotary and manual instrumentations in primary molars. Dent Res 2016;10(1):49-56.
Jeevanandan G, Thomas E. Volumetric analysis of hand, reciprocating and rotary instrumentation techniques in primary molars using spiral computed tomography: An in vitro comparative study. Eur J Dent 2018;12(1):21-6.
Barr ES, Kleier DJ, BarrNV. Use of rotating nickel-titanium files for the preparation of the root canal in primary teeth. Pediatr Dent 2000;22(1):77-8.
Sonntag D, Peters OA. Effect of prion decontamination protocols on nickel-titanium rotary surfaces. J Endod 2007;33(4):442–6.
Yared G. Canal preparation using only one Ni-Ti rotary instrument: preliminary observations. Int Endod J 2008;41(4):339-44.
Berutti E, Chiandussi G, Paolino DS, et al. Canal shaping with WaveOne Primary reciprocating files and ProTaper system: A comparative study. J Endod 2012;38(4):505–9.
Gündoğar M, Özyürek T, Yılmaz K, Uslu G. Cyclic fatigue resistance of HyFlex EDM, Reciproc Blue, WaveOne Gold, and Twisted File Adaptive rotary files under different temperatures and ambient conditions. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects 2019;13(3):166-71.
Hecksher F, Vidigal B, Coelho P, Otoni D, Alvarenga C, Nunes E. Endodontic Treatment in Artificial Deciduos Teeth through Manual and Mechanical Instrumentation: A Pilot Study. Int J Clin Pediatr Dent 2019; 2(1):15-7.
Moraes R, Santos T, Marceliano-Alves M, Pintor A, Lopes R, Primo, L et al. Reciprocating instrumentation in a maxillary primary central incisor: A protocol tested in a 3D printed prototype. Inter J Pediatr Dentist 2018;29(1):50-7.
Boonchoo K, Leelataweewud P, Yanpiset K, Jirarattanasopha V. Simplify pulpectomy in primary molars with a single-file reciprocating system: a randomised controlled clinical trial [published online ahead of print, 2019 Nov 22]. Clin Oral Investig 2019;10.1007/s00784-019-03130-5. doi:10.1007/s00784-019-03130-5
Makarem A, Ravandeh N, Ebrahimi M. Radiographic assessment and chair time of rotary instruments in the pulpectomy of primary second molar teeth: A randomised Controlled clinical trial. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects2014;8(2):84-9.
Divya S, Jeevanandan G, Sujatha S, Subramanian EMG, Ravindran V. Comparison of quality of obturation and post-operative pain using manual vs rotary files in primary teeth - A randomised clinical trial. Indian J Dent Res 2019;30(6):904-8.
Govindaraju L, Jeevanandan G, Subramanian E. Comparison of quality of obturation and instrumentation time using hand files and two rotary file systems in primary molars: A single-blinded randomized controlled trial. Euro J Dent 2017;11(3):376-9.
Prabhakar AR, Yavagal C, Dixit K, Naik SV. Reciprocating vs Rotary instrumentation in pediatric Endodontics: Cone beam computed tomographic analysis of decides root canals using two single-file systems. Int J Clin Pediatr Dent 2016;9(1):45-9.
Panchal V, Jeevanandan G, Subramanian E. Comparison of instrumentation time and obturation quality between hand K-File, H-files, and rotary Kedo-S in root canal treatment of primary teeth: A randomized controlled trial. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2019;37(1):75-9.
Krishna DRM, Setty JV, Srinivasan I, Melwani A. Comparison between Rotary (Mtwo) and Manual (H-Files) Techniques for instrumentation of Primary Teeth Root Canals. Indian J Dent Res 2019;30(6):899-903.
Katge F, Chimata V, Poojari M, Shetty S, Rusawat B. Comparison of cleaning Efficacy and Instrumentation Time between Rotary and Manual Instrumentation Techniques in Primary Teeth: An in vitro Study. Int J Clin Pediatr Dent 2016;9(1):124-7.
Madan N, Rathnam A, Shigli AL, Indushekar KR. K-file vs Profiles in cleaning capacity and instrumentation time in primary molar roots canals: an in vitro study. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2011;29(1):2-6.
Guelmann M, McEachern M, Turner C. Pulpectomies in primary incisors using three delivery systems: an in vitro study. J Clin Pediatr Dent 2004;28:(4):323–6.
Leal AM, Serra KG, Queiroz RC, Araújo MA, Maia Filho EM. Fear and/or anxiety of children and parents associated with the dental environment. Eur J Paediatr Dent 2013;14(4):269‐72.
Las Newsletters de Dental Tribune, donde aparece éste y otros artículos, ofrecen contenido exclusivo para suscriptores y también artículos de acceso ...
El experto mexicano Jorge Casián Adem, especializado en Odontología Pediátrica, será uno de los ponentes en el FDI Regional Congress Dental Meeting of ...
En la práctica diaria, a menudo encontramos fallos de anestesia que dificultan la realización de tratamientos al odontólogo y aumentan la ansiedad del ...
Un equipo de la Universidad Católica de Murcia revisa los fallos de la anestesia en la práctica diaria que dificultan el tratamientos al odontólogo y ...
Formación
Webinars en vivo lun. 22 de diciembre 2025 12:00 CST (Mexico City)
La institución educativa ROCA Internacional impulsa un cambio estructural en la odontología Latinoamericana, incentivando la instauración de nuevas ...
El experto en estética dental francés Yassine Harichane continúa con la presentación de este caso clínico con una serie de tres artículos realizados ...
D´Arcy W. Thompson, biólogo, matemático y filósofo, se anticipó con sus sorprendentes rejillas cartesianas a la geometrización computacional actual de espirales logarítmicas, secuencia de números áureos o fractales. Fotos: David Suárez Quintanilla
Los autores de este artículo, profesores en la Universidad de Santiago de Compostela, resaltan la relevancia del biotipo facial en el crecimiento, las proporciones y la estética del rostro. Los tres tipos principales de biotipos son braquifacial (rostro cuadrado, rectangular y anguloso), dolicofacial (en el que predomina el largo sobre el ancho con el tercio inferior más estrecho) y mesofacial (rostro ovalado con rasgos proporcionados y un perfil suave). Así, las técnicas de Ortodoncia para la modificación del rostro están influenciadas por las características de estos biotipos, específicamente por la forma de la mandíbula y la longitud del tercio facial inferior.
El biólogo y matemático escocés D´Arcy W. Thompson (1860-1948) fue un genio que abrazó la amplia tradición de la geometrización biológica,buscando el patrón de la regularidad y la repetición matemática en la forma y evolución de los animales.
Sus conceptos nos remiten a los pitagóricos o a la secuencia Fibonacci de Leonardo de Pisa. Su fascinante libro “On Growth and Form” no deja indiferente a nadie y nos revela que solo podría haber sido escrito por él, porque es una mezcla de los tres terrenos que dominaba: la biología, la matemática y la filosofía.
El rostro, sus proporciones y estética está influido por los distintos biotipos faciales —braquifacial, dolicofacial y mesofacial— determinados en gran parte por la forma de la mandíbula y la longitud del tercio facial inferior.
Conectando las ideas de DW Thompson con los números áureos o la espiral logarítmica de RM Ricketts o la matemática fractal más reciente, empezamos a comprender las variaciones morfológicas del rostro humano y los factores de que depende su variación, a partir de un equilibrado patrón mesofacial.
A los ortodoncistas nos va la vida en ello porque podemos modificar la cara mucho más de lo que la mayoría cree, como ya hemos expuesto en varios artículos1. El dolicofacial extremo no es una variante de la normalidad evolutiva sino una terca y reiterada alteración del crecimiento de un mesofacial, condicionada por la acción neuromuscular, la función o los hábitos. Hay mil ejemplos naturales y/o patológicos que así lo atestiguan1-4.
Dos elementos son importantes para determinar el biotipo: la forma original del cráneo y la forma de la mandíbula.
La Ortodoncia es una ciencia sin apenas científicos donde la mayoría de los especialistas que la ejercen son empíricamente muy resolutivos, consiguiendo resultados sorprendentes, casi mágicos, con aparatos ortopédicos, brackets, alineradores o microimplantes y sin violentar a los dientes (con desgastes, limados, carillas o prótesis) ni los tejidos blandos (cortes y suturas).
Los residentes de la especialidad están ansiosos por mover dientes y experimentar con todo tipo de aparatos; son la cara de una moneda donde la cruz viene representada por otras especialidades menos resolutivas, pero con una infinita carga teórica (estudio de mil artículos científicos) y el divertimento de procedimientos diagnósticos (microbiológicos y genéticos) de dudosa utilidad. Tras la clínica cotidiana de la Ortodoncia se esconde todo un mundo diagnóstico y de teoría craneofacial que pasa desapercibido para la mayoría de los clínicos, apasionados de las últimas novedades tecnológicas y plásticas y no muy aficionados al estudio o la reflexión.
De acuerdo a D´Arcy Thompson, la cara sería evolutivamente deformable como un globo. El globo estaría aplastado verticalmente en los braquifaciales, aumentando sus diámetros transversales y transversalmente en los dolicofaciales, aumentando su dimensión vertical y sagital.
Los ortodoncistas manejamos y domesticamos, de manera inconsciente, un tipo de hueso muy especial, el alveolar, que nace, crece, se remodela y desaparece con los dientes. Las posibilidades de la Ortodoncia son increíbles si nos atenemos a la influencia de su área principal de trabajo en el crecimiento y la estética del rostro. La mayor parte del fino hueso del esplacnocráneo rodea a una gran burbuja de aire, un espacio vacío inmenso representado por la unión de todos los senos (frontales, etmoidales, esfenoidales, maxilares) donde los principales responsables del crecimiento y la maduración de la cara (de dirección perpendicular a las suturas que unen este esplacnocráneo con el neurocráneo) están en relación directa con nuestra especialidad y comprende el crecimiento vertical del complejo dentoalveolar y la mandíbula (ATM, rama, cuerpo y mentón). La cirugía ortognática es resolutiva, es cierto, pero a qué precio cuando la comparamos con los microimplantes o el MARPE. Y todo se complica por el escaso conocimiento que los médicos tiene sobre la boca, el crecimiento maxilar y la erupción dentaria5-9.
Algunas de las medidas utilizadas para la caracterización del biotipo facial de los pacientes en la telerradiografía.
Biotipo y diagnóstico
Un ejemplo de nuestras afirmaciones anteriores son los biotipos faciales. Si uno consulta la literatura médica sobre este tema tan crucial, queda sorprendido: salvando la clasificación de los biotipos craneales de los antropólogos, prácticamente no se encuentra nada.
¿Cómo es posible para los médicos que estudian el crecimiento facial, y sus repercusiones sobre funciones tan importantes como la respiración o la masticación, no tener esto en cuenta?
Con una simple telerradiografía y un sencillo programa de ordenador podemos determinar cómo crecerá y será la cara final de un niño.
Cualquier prueba respiratoria o de actividad electromiográfica muscular debería entender la diferencia entre un braquifacial y un dolicofacial, ya que en el diagnóstico de la patología de ATM /disfunción resulta clave conocer el sustrato facial/muscular /óseo en el que asienta. Los médicos y los especialistas hablan de términos confusos, como el paladar ojival, producto más del biotipo que de la compresión maxilar; cuando se diagnostica un paladar ojival en un paciente marcadamente dolicofacial estamos preguntándonos sobre el color del caballo blanco del Apóstol Santiago. Casi no existen pacientes braquifaciales con paladar ojival (alto y estrecho), pero es la norma en los pacientes dolicofaciales.
Si bien el biotipo tiene una evidente carga genética, la función y epigenética juegan un papel crucial en el crecimiento final del rostro.
Determinar el biotipo de un paciente es clave para conocer su crecimiento facial o saber cómo llego a él. Nos sigue pareciendo alucinante como con una simple telerradiografía y un sencillo programa de ordenador podemos determinar cómo crecerá y será la cara final de un niño. Como ya hemos comentado en otros artículos, la determinación del biotipo ha de exceder al diagnóstico de ortodoncia y habría que incluirlo en el general de la odontología, en especial cuando estemos hablando de grandes rehabilitaciones con o sin el concurso de la ortodoncia.
El crecimiento craneofacial depende de diversos factores en el biotipo braquifacial, mesofacial y dolicofacial.
Dos elementos son importantes para su determinación: la forma original del cráneo (dominio de las medidas transversales en los braquifaciales y de las sagitales en los dolicofaciales) de claro componente genético, pero modificable por la epigenética (deformaciones rituales craneales de las culturas egipcias, precolombinas de Meso y Sudamérica, indios norteamericanos) y la forma de la mandíbula, en especial la altura de la rama ascendente y el ángulo goníaco.
El papel del hueso alveolar
Para entender el papel de los biotipos faciales hay que valorar en su justa medida el crecimiento vertical del hueso alveolar, más allá de los ápices dentarios (grave error de concepto en la literatura médica y odontológica universal) y la rotación asintomática del cóndilo, sin traslación, alrededor de su eje de bisagra terminal (EBT)5-9.
Si bien el biotipo facial y su crecimiento natural no parece tener grandes variaciones, la patología o nuestro tratamiento puede cambiarlo dentro de unos límites. Numerosos experimentos en animales con desinserción y reinserción de los músculos de la masticación o cambios radicales en las funciones orales (como el taponamiento, por parte de Harvold, en primates de las coanas para forzar la respiración oral permanente) así lo atestiguan. El biotipo dependería de la genética y también de la epigenética, mediada por la modificación vertical del hueso alveolar y el cambio en la posición mandibular (EBT)10.
El papel del crecimiento vertical del hueso alveolar sorprende en casos como éste, donde hemos tratado una joven de 16 años de Clase II mandibular con brackets, arcos y elásticos intermaxilares cortos y fuertes. Antes y después.
La determinación del patrón facial en una simple telerradiografía resulta fascinante y se basa en medidas lineales verticales (relación del tercio facial medio con el inferior de 45%/55%) o angulares (Horizontal Verdadera con el Plano Maxilar – ENA-ENP-, el Plano Oclusal Funcional y el Plano Mandibular -Go-Me-), así como en determinadas medidas muy representativas (ángulo Goníaco, Eje Facial y Altura Facial Inferior de RM Ricketts, etc.). Nos gusta la cefalometría de A Björk-Jaraback para la caracterización del biotipo facial y la tendencia de crecimiento. Pero no hay que complicarse la vida a la hora de determinar el problema esquelético vertical: basta con comparar el paralelismo o divergencia de los principales planos cefalométricos horizontales. Una parte de la modificación cefalométrica de estas relaciones, gracias a nuestros aparatos, se circunscribe a la interacción entre crecimiento vertical posterior dentoalveolar y rotación condilar (nueva posición mandibular mantenida)11-13.
Cambios faciales notables en esta paciente a pesar de su edad al inicio del tratamiento de ortopedia mandibular, gracias al desarrollo vertical del hueso alveolar y el "post-puberal growth spurt" característico en algunas mujeres después de la adolescencia.
Tan absurdo resulta tratar de modificar la morfología del ángulo goníaco o del mentón con nuestros aparatos como desconocer los cambios que podemos producir en la posición de la mandíbula a través de la activa remodelación del hueso alveolar posterior (posterorotación o rotación horaria en caso de aposición y rotación antihoraria en caso de reabsorción) mediante la aplicación de fuerzas de intrusión-reabsorción o extrusión-aposición. Por ejemplo, la marcada escotadura antegonial de muchos pacientes refleja esta atávica lucha entre el hueso, que trata de crecer hacia adelante y abajo, y el músculo que tracciona del cuerpo mandibular hacia arriba, y es un ejemplo excelente entre la genética (morfología mandibular) y la epigenética (modificación del hueso por la presión muscular).
Con los microimplantes extraalveolares e infracigomáticos DSQ podemos favorecer la pasiva anterorrotación mandibular y el cierre de la mordida. Esquema de antes (izq.) y después de la intrusión dentoalveolar (der.).
El niño braquifacial tiene su dimensión vertical anterior disminuida (distancia desde el punto subnasal al mentón blando) respecto a la posterior (altura de la rama mandibular), un ángulo goníaco cerrado (próximo a 90º), unos músculos (masétero y temporal) de inserción vertical y su tendencia de crecimiento es hacia delante. Si desarrollan una maloclusión, ésta se caracteriza por la sobremordida y el atrapamiento de la mandíbula por el maxilar; el maxilar suele ser amplio y poco profundo y si se asocia a mordidas cruzadas o ligero colapso transversal maxilar, éste tiene su origen en un problema dental (las raíces presentan marcado torque negativo). La biomecánica muscular vertical condiciona la solución del problema vertical (la sobremordida) y sagital (la Clase II de origen mandibular). Muchas de las maloclusiones verticales en estos pacientes (sobremordida) son debidas, por la potencia muscular y el apretamiento o bruxismo constante, a una falta de desarrollo vertical dentoalveolar en premolares y molares. Un elemento clave para el diagnóstico diferencial es la exposición incisiva en sonrisa posada (incissor display) y la determinación, en posición de reposo, del ELI (espacio libre interoclusal) que tienen muy aumentado (siendo proporcional a la falta de desarrollo dentoalveolar posterior). En muchos de estos niños hay que destrabar la mandíbula, desbloquearla, antes de llegar a la pubertad (donde aumenta significativamente el volumen y potencia de los maseteros y temporales).
La ortodoncia cambiaría mucho si entendiéramos nuestro papel primordial en el crecimiento dentoalveolar vertical y su repercusión en el crecimiento.
El paciente dolicofacial tiene una parte genética y otra epigenética. El crecimiento vertical se ve favorecido por la respiración oral (postura permanente de boca abierta), la inserción oblicua de los músculos elevadores (con menor efectividad biomecánica), el crecimiento posterior del hueso alveolar y la rotación subsiguiente mandibular alrededor de su EBT (eje de bisagra terminal). La relación entre altura facial anterior y posterior es el reverso del braquifacial, el ángulo goníaco está abierto (mayor de 125º) y el plano mandibular (borde inferior del cuerpo) es una pendiente que se aleja del ángulo goníaco y diverge del plano maxilar y oclusal. Si existe además una ligera protrusión de incisivos, la incompetencia labial y la respiración oral están garantizadas. Su paladar es estrecho y profundo y cuando presentan una maloclusión transversal ésta requiere el concurso de la expansión esquelética. Su tendencia más evidente es la mordida abierta anterior; el ELI es mínimo y su invasión (protésica u ortodóncica) genera muchos problemas. La frecuente sonrisa gingival de los dolicofaciales extremos revela el intento de compensación del maxilar al crecimiento vertical de la mandíbula, es como si el maxilar (los incisivos) buscara a la mandíbula en un intento desesperado de lograr una adecuada guía incisal (sobremordida) dentro de la filosofía de la Homeostasis Oclusal de A. Petrovic5-9.
Muestra del uso de microimplantes infracigomáticos DSQ para el control vertical maxilar.
Posibilidades terapéuticas
El patrón facial no solo nos indica cómo es el sustrato donde estamos trabajando sino su tendencia de crecimiento (o la historia de éste) y nuestras posibilidades terapéuticas. Una sobremordida en un dolicofacial se trata con intrusión incisiva superior y en un braquifacial, por ejemplo, con extrusión forzada posterior. Como ya hemos expuesto en anteriores publicaciones, la oclusión del dolicofacial es una respuesta compensatoria a la divergencia entre el plano palatino y mandibular, por eso podemos obtener resultados tan increíbles con microimplantes de intrusión posterior (sean intraalveolares o infracigomáticos).
En nuestro medio, Galicia, uno puede apuntar a la carga genética de los neandertales, los celtas primigenios, las migraciones de las mesetas centrales de Europa, la rareza de los genes procedentes del norte de África o los suevos, pero es indudable que la gran cantidad de pacientes dolicofaciales de nuestras clínicas tienen un origen funcional (el clima) producido y mantenido por la combinación de crecimiento dentoalveolar posterior y rotación mandibular subsiguiente alrededor del EBT. Los extremos, sean braqui o dolicocéfalos, comprometen la estética facial, pero esto se hace más evidente en los dolicofaciales, máxime cuando la naturaleza utiliza la apertura del ángulo goníaco para camuflar crecimientos mandibulares excesivos (ver la mandíbula de los Habsburgo – Borbones).
Microimplantes infracigométicos DSQ para Ortopedia Dentofacial en el adolescente y el adulto.
No es sencillo determinar en estos pacientes si es primero el huevo o la gallina, si una mandíbula dólico, de ángulo goníaco muy abierto y plano mandibular muy inclinado, obliga a un crecimiento vertical excesivo del maxilar (con la consiguiente sonrisa gingival), o si el crecimiento excesivo del maxilar y la compresión del mismo (por respiración oral mantenida y posición baja de la lengua) es el determinante de la rotación mandibular posterior; sea de una u otra forma, parece que un cierto círculo vicioso patogénico está servido en estos pacientes.
¿Por qué la medicina no trata un diagnóstico que es central en la ortodoncia? Sin duda por la preponderancia, durante muchos años, de la genética, el Proyecto Genoma y por la ausencia de estos temas tan cruciales en el currículo del grado. Pero en nuestra hipótesis esta cuestión también se ha visto desprestigiada, en la historia de la Medicina, por el desatino de la fisiognomía, la craneometría o los biotipos corporales de Ernst Kreschmer, recogiendo las ideas arcaicas de los cuatro humores hipocráticos, que trataban de asociar la morfología corporal / craneal / facial con la personalidad y el balance emocional del individuo. En modo alguno nuestro estudio de los biotipos faciales (su morfología, función y tendencia de crecimiento, así como su repercusión directa en el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones) tiene nada que ver con estos temas que, pudiendo tener algún tipo de validez clínica, rezuman especulaciones holísticas o esotéricas. El rábano se toma por las hojas y es cierto que el dolicofacial extremo, con ese tercio facial exageradamente aumentado y permanente postura de boca abierta puede tomarse por tonto (la postura mandibular y labial que Tom Hanhs mantuvo para representar a Forrest Gump), pero cosa bien distinta es que lo sea (lo que nos remite al Eutifrón socrático: “¿Es el piadoso amado por los dioses porque es piadoso, o es piadoso porque es amado por los dioses?”1.
Cambios faciales radicales sin necesidad de cirugía ortognática, solo con microimplantes intra y extraalveolares DSQ (Ziacom Medical Co.).
Este es un artículo de divulgación que trata de abordar un aspecto crucial y desconocido del crecimiento craneofacial y ayudar a conocer la futura estética del paciente, recordando el dicho de “bella en los jubones, fea en los salones”, para indicar cómo el crecimiento maxilar y mandibular vertical excesivo puede echar al traste en la pubertad la aparente belleza infantil del dolicofacial. Es cierto que la gente intuye la importancia de la dimensión vertical de la cara y las proporciones de su tercio medio e inferior (su evaluación por cirujanos, médicos estéticos o incluso especialistas en cosmética, esteticienes y peluqueros), pero es necesario apuntar su valor predictivo y las posibilidades que hoy nos brindan los microimplantes y miniplacas para su modificación.
Hay que estar muy pendientes de los patrones faciales extremos desde la infancia y poner todos nuestros recursos para tratar de modificar en lo posible sus efectos deletéreos sobre el crecimiento vertical de los maxilares y las funciones orales. Me sigue pareciendo sorprendente el número tan limitado de especialistas que comprenden las ideas ya clásicas de Melvin Moss sobre la Matriz Funcional Oral, el papel de la función y la epigenética en el crecimiento cráneofacial, y nos remitimos a sus palabras: “En el crecimiento facial no hay centros genéticos de crecimiento, sino locus influidos por la función”.
La ortodoncia cambiaría mucho si entendiéramos nuestro papel primordial en el crecimiento dentoalveolar vertical y su repercusión en el crecimiento y posición mandibular; nosotros hoy tenemos armas eficientes para producir estos cambios, solo nos falta entender por qué y cómo hacerlo; en definitiva, estudiar más.
AUTORES
El profesor y doctor David Suárez Quintanilla es Catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, ex presidente de la European Orthodontic Society y ex vicepresidente para Ortodoncia de la International Association for Dental Research. Es autor también de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”. Ha desarrollado numeroso dispositivos para ortodoncia. Con la empresa Rocky Mountain Orthodontics de Denver (Estados Unidos), desarrolló la técnica SWLF (Stright Wire Low Friction), que combina la técnica preajustada de Arco Recto con brackets y arcos que permiten un control selectivo de la fricción, mejorando la eficiencia biomecánica y acortando la duración del tratamiento. Más recientemente, ha desarollado una línea de microimplantes intra y extraalveolares DSQ (Ziacom Medical Co.)
El doctor Juan Seoane Romero es Profesor de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela y autor de más de 50 artículos internacionales con criterios de calidad.
La doctora Paz Otero Casal es Coordinadora clínica del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela y forma parte del Servicio de Investigación en Ortodoncia, Unidad Dental del Sueño, de la Universidad de Santiago de Compostela.
Bibliografía
Suárez-Quintanilla D. Ata os Dentistas necesitan da Filosofía. 2021. Ágora do Orcellón Nº 44. Edita Avelino Muleiro García. Instituto de Estudios Carballinenses. Carballino. Decembro 2025.
Suárez-Quintanilla D. Ortodoncia: Eficiencia Clínica & Evidencia Científica: Técnica SWLF. Volumen I. Santiago de Compostela. Ed D Suárez-Quintanilla & Servideas, 2016.
WR Proffi, H Fields, B Larson, D M Sarver. Ortodoncia Contemporánea. 6ª Edición. Barcelona. Elsevier 2019.
Suárez-Quintanilla D. Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial con Aparatología Híbrida. HAS: Hybrid Appliance System. Valencia. Editorial Lisermed 2024.
Suárez-Quintanilla D, P Otero Casal, P Suárez Suquía. El poder de la Odontología para modificar el rostro humano (I). Dental Tribune Latin America 2022 (24 marzo). Disponible en: D Suárez-Quintanilla. ¿Qué vamos a hacer con los muertos? Dental Tribune Latin America 2021 (4 junio). Disponible en: https://es.dental-tribune.com/news/el-misterio-del-hueso-alveolar-en-el-desarrollo-facial-1-2
Suárez-Quintanilla D, P Otero Casal, P Suárez Suquía. El poder de la Odontología para modificar el rostro humano (II). Dental Tribune Latin America 2022 (31 marzo). Disponible en: D Suárez-Quintanilla. ¿Qué vamos a hacer con los muertos? Dental Tribune Latin America. 2021 (4 junio). Disponible en: https://es.dental-tribune.com/news/el-misterio-del-hueso-alveolar-en-el-desarrollo-facial-2-2/
Suárez-Quintanilla D, P Otero Casal, P Suárez Suquía. El poder de la Odontología para modificar el rostro humano (II). Dental Tribune Latin America 2022 (7 abril). Disponible en: D Suárez-Quintanilla. ¿Qué vamos a hacer con los muertos? Dental Tribune Latin America 2021 (4 junio). Disponible en: https://es.dental-tribune.com/news/el-misterio-del-hueso-alveolar-en-el-desarrollo-facial-3-2/
Suárez-Quintanilla D, P Otero Casal, P Suárez Suquía. El poder de la Odontología para modificar el rostro humano (III). Dental Tribune Latin America 2022 (14 abril). Disponible en: D Suárez-Quintanilla. ¿Qué vamos a hacer con los muertos? Dental Tribune Latin America 2021 (4 junio). Disponible en: https://es.dental-tribune.com/news/el-misterio-del-hueso-alveolar-en-el-desarrollo-facial-4-2/
Suárez-Quintanilla D, P Otero Casal, P Suárez Suquía. El poder de la Odontología para modificar el rostro humano (IV). Dental Tribune Latin America 2022 (21 abril). Disponible en: D Suárez-Quintanilla. ¿Qué vamos a hacer con los muertos? Dental Tribune Latin America 2021 (4 junio). Disponible en: https://es.dental-tribune.com/news/el-misterio-del-hueso-alveolar-en-el-desarrollo-facial-5-2/
Jedliński M, Janiszewska-Olszowska J, Mazur M, Grocholewicz K, Suárez Suquía P, Suárez Quintanilla D. How Does Orthodontic Mini-Implant Thread Minidesign Influence the Stability?-Systematic Review with Meta-Analysis. J Clin Med. 2022 Sep 9;11(18):5304. doi: 10.3390/jcm11185304.PMID: 36142951.
Suárez-Quintanilla S, Suárez Suquía P. Acotaciones al uso de la Cefalometría. Dental Tribune Latin America 2025 (14 noviembre). Ver en: https://es.dental-tribune.com/news/acotaciones-al-uso-de-la-cefalometria/
La institución educativa ROCA Internacional impulsa un cambio estructural en la odontología Latinoamericana, incentivando la instauración de nuevas ...
El experto en estética dental francés Yassine Harichane continúa con la presentación de este caso clínico con una serie de tres artículos realizados ...
La digitalización está cambiando la práctica diaria en las clínicas dentales. Pero, ¿qué papel desempeñan las plataformas en la nube en este cambio....
Nuestro experto en marketing odontológico, Juan Carlos Mejía afirma que ahora, a escasos días para que comience el nuevo año, estamos en el momento ...
Los directivos de la principales asociaciones de la odontología de América Latina, al igual que los más reconocidos líderes de opinión, se dieron cita ...
El Dr. Rafael Mejicano Díaz, Director Clínico de Centro Dental Multimédica, analiza en este artículo los riesgos éticos y legales de los sistemas de ...
Internacional / International
Brasil / Brasil
Canadá / Canada
EE UU / USA
Austria / Österreich
Bosnia y Herzegovina / Босна и Херцеговина
Bulgaria / България
Croacia / Hrvatska
República Checa y Eslovaquia / Česká republika & Slovensko
Francia / France
Alemania / Deutschland
Grecia / ΕΛΛΑΔΑ
Hungría / Hungary
Italia / Italia
Países Bajos / Nederland
Nórdico / Nordic
Polonia / Polska
Portugal / Portugal
Rumania y Moldavia / România & Moldova
Eslovenia / Slovenija
Serbia & Montenegro / Србија и Црна Гора
España / España
Suiza / Schweiz
Turquía / Türkiye
Reino Unido e Irlanda / UK & Ireland
China / 中国
India / भारत गणराज्य
Paquistán / Pākistān
Vietnam / Việt Nam
Asean / ASEAN
Israel / מְדִינַת יִשְׂרָאֵל
Argelia, Marruecos y Túnez / الجزائر والمغرب وتونس
Oriente Medio / Middle East
Dr. Diego GonzalesVer grabación2CEWebinars
Prof. Dr. Raphael Monte Alto
To post a reply please login or register