¿Sabe qué responder a sus pacientes sobre el VPH?

  PATOLOGIA BUCAL CLINICA PARA EL ODONTÓLOGO GENERALISTA  

"Dejamos de temer aquello que se ha aprendido a entender". Marie Curie

Cada vez es más frecuente en la consulta diaria, especialmente en pacientes jóvenes, que nos pregunten acerca de la posibilidad de estar infectados por el virus del papiloma humano. Los pacientes suelen revisarse las mucosas y se preocupan mucho al observar reparos anatómicos normales (solapa de Stenon, carúnculas sublinguales, pliegues fimbreados, papilas foliadas y caliciformes), creyendo que son lesiones por VPH. A continuación, desarrollamos una breve reseña que puede ser útil ante la inquietud de nuestros pacientes.

¿Qué es el VPH?

El virus del papiloma humano es el virus de transmisión sexual más frecuente. Se considera que aproximadamente el 50% de las personas activas sexualmente adquirirán el VPH genital en algún momento de su vida. Se han descrito más de 240 tipos virales de papilomavirus, de los cuales al menos 120 tipos afectan a los humanos. 

¿Cómo sé si estoy infectado?

Muchas personas son portadoras del virus sin saberlo ya que, en general, no presenta síntomas y puede desaparecer sin causar ningún problema de salud. Casi todas las infecciones son transitorias, pues son controladas por la respuesta inmune, sólo entre el 10 y 20% de las mismas se vuelven crónicas o persistentes.

¿Cómo se detecta el virus en la boca?

Muchas veces, la infección por VPH puede estar latente sin producir lesiones, por lo que solo se puede diagnosticar a nivel molecular. Se utilizan distintos tipos de muestras como: células exfoliadas, tejidos embebidos en parafina o tumores frescos para tipificar el virus.

Los métodos moleculares de detección y/o identificación del ADN de VPH actualmente disponibles son: Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y Sistema de Captura de Híbridos (SCH). La PCR puede combinarse con la hibridación o digestión enzimática de los productos de amplificación para la tipificación viral.

"Los tipos de VPH que pueden causar cáncer no son los mismos que los que producen verrugas o condilomas". 

Están en desarrollo nuevos métodos para la detección de VPH, condicionados todavía por los costos y complicada tecnología, que seguramente en un futuro cercano podrán aplicarse en la clínica y serán de utilidad para el seguimiento y prevención de las lesiones asociadas al VPH.

¿Cómo se transmite?

El VPH se transmite por el contacto genital (a través de relaciones sexuales vaginales o anales), en el período perinatal por infección transplacentaria, por líquido amniótico, o por autoinoculación. Algunos autores han sugerido también la posible transmisión del virus por medio de la saliva.

Puede suceder que el ADN del virus del papiloma humano sea transmitido de la madre al hijo mientras éste se alimenta con la leche materna. Ya se habían encontrado indicios en investigaciones llevadas a cabo con anterioridad de la posibilidad de que una madre infectada por el VPH pudiera a su vez infectar a su hijo recién nacido. Se ha demostrado que el virus que infecta el área genital puede también infectar la cavidad bucal.

¿Se cura?

No hay cura para el VPH, pero los tratamientos actuales son útiles para las lesiones que pueden causar algunos tipos del VPH, como las verrugas, condilomas y el cáncer, que pueden ser de localización genital y/o bucal. 

¿Cuáles son las lesiones en la cavidad bucal?

Hay muchos tipos de VPH. Las infecciones por VPH pueden ser de bajo o alto riesgo. Las infecciones por VPH de bajo riesgo pueden causar verrugas genitales y o bucales. Las infecciones por VPH de alto riesgo pueden en ocasiones avanzar a cáncer de cuello uterino, vulva, pene, ano y orofaringe.

Los tipos de VPH que pueden causar cáncer no son los mismos que los que pueden causar verrugas o condilomas.

Papiloma escamoso

Es un tumor benigno de origen epitelial asociado al VPH subtipos 6 y 11. Puede aparecer en cualquier zona de la mucosa bucal, principalmente lengua, labios y paladar (Fig. 1).

Verruga vulgar

Es una lesión benigna que se localiza frecuentemente en lengua, paladar duro, paladar blando y labio. Es frecuente en niños y adolescentes. Su coloración va del blanco al rosa dependiendo del grado de queratinización. Pueden ser únicas o múltiples. Se contagian por contacto directo entre las personas, pero también pueden surgir mediante la autoinoculación, por verrugas en manos y dedos (Fig. 2).

Condiloma acuminado

Son lesiones que se pueden presentar en la mucosa oral, su apariencia es blanda con una superficie parecida a la coliflor. Su color es rosado y no blanco ya que no está queratinizado. Su forma de contagio es venérea o por autoinoculación (Fig. 3).

Hiperplasia epitelial multifocal

También conocida como Enfermedad de Heck, es una patología benigna de la mucosa oral, caracterizada por lesiones múltiples, bien definidas, del mismo color de la mucosa oral. Es una enfermedad autolimitada, pues las lesiones desaparecen espontáneamente cuando el paciente alcanza la adolescencia. Originalmente solo estaba asociada a niños de etnias indígenas, pero también se la ha descrito en pacientes con infección por VIH y sobre todo en pacientes bajo terapia antiretroviral (Fig. 4).

Carcinoma oral asociado al VPH

Syrjänen y col. (1983) fueron los primeros en proponer al VPH como factor de riesgo en el desarrollo del carcinoma de cabeza y cuello. Sin embargo, no fue hasta 2010 que el panel de expertos de la Asociación Dental Americana reconoció al VPH como un factor de riesgo en el desarrollo de cáncer orofaríngeo.

En 1995, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer clasificó los tipos de VPH 16 y 18, como agente carcinógeno humano.

La Organización Mundial de la Salud ha definido doce tipos de VPH como de Alto Riesgo causantes de cáncer: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59.

En cavidad bucal, el tipo 16 es el más frecuentes, siguiendo en menor incidencia los tipos 18, 31 y 33.

¿Cómo actúa el virus?

El genoma del virus codifica ocho genes que se clasifican de la siguiente manera: seis regiones tempranas (E1 a E7), dos regiones tardías (L1 y L2) y una región Larga de Control (LCR).

Estos genes actúan desnaturalizando los genes oncosupresores p53, que inducen la apoptósis, es decir, la muerte celular programada de las células alteradas, y Rb, que actúa en la la senesencia, que es el sistema de defensa de emergencia de las células que están en camino de convertirse en cancerosas.

¿Cómo se sabe si ese carcinoma está provocado por VPH?

La proteína p16, involucrada en los mecanismos del ciclo celular, alterada y acumulada en las células neoplásicas infectadas con VPH, es de fácil detección mediante estudios de inmunohistoquímica, Su presencia orienta al diagnóstico de carcinoma VPH positivo.

Es considerado una entidad distinta al carcinoma VPH negativo. Clínicamente, el aspecto del tumor puede ser indistinguible, pero, mas allá de las técnicas de diagnóstico mencionadas, existen datos que identifican claramente las diferencias. Entre otros podemos mencionar:

Son VPH positivos. Ausencia de queratinización. Tumor mal diferenciado. Edad más temprana. Sin historia de tabaquismo. Ganglios con metástasis quísticas. Responden mejor al tratamiento. Más sobrevida. No se desarrollan segundos primarios (Fig. 5).

¿Por qué responden mejor al tratamiento?

Por la inestabilidad del genoma de las células infectadas por el virus. El p53 es desestabilizado por E6, pero no sufre mutación como en los VPH negativos. Las células sufren hipoxia y es más fácil inducir la apoptosis. El tratamiento mejora el estado inmune y es más fácil acabar con el virus y, por consiguiente, acabar con el tumor.

¿Cómo se trata el cáncer asociado a VPH?

El tratamiento consensuado es la radio y quimioterapia combinada con terapias dirigidas con anticuerpos monoclonales. Las nuevas terapéuticas apelan a la mínima invasión, utilizando la respuesta inmunitaria como protección específica o como tratamiento en estadios tempranos de la neoplasia con resultados alentadores.

¿Cuál es el riesgo de cáncer entre parejas?

Existen investigaciones que demuestran un mayor riesgo de cáncer de lengua o amígdala entre los esposos de mujeres con displasia cervical o cáncer ginecológico asociado al VPH. También se publicó un informe sobre una pareja de esposos diagnosticados de forma sincrónica con carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello, en el que los tumores dieron positivo para VPH16 por diagnóstico de PCR. Ambos genomas virales eran genéticamente idénticos y estaban estrechamente relacionados con el prototipo europeo, VPH16R.

¿Si tengo VPH, tendré cáncer?

No. La mayoría de los tipos de infecciones por el VPH no causan cáncer.

¿Qué debo hacer para prevenir la infección?

Limitar el número de parejas sexuales disminuye el riesgo de contagio. El preservativo protege sólo el área cubierta, pero el virus puede ingresar por alguna solución de continuidad de la piel o mucosa en área descubierta.

Mujeres y hombres pueden vacunarse para protegerse contra nueve tipos del VPH. La eficacia de estas vacunas es mayor si las dosis se reciben antes de que una persona tenga contacto sexual con su primera pareja sexual.

La infección por VPH oral es infrecuente en niños que no se han iniciado en relaciones sexuales. En cambio, las infecciones aumentan después del inicio de la actividad sexual. Es importante que el varón sepa que puede tener el VPH genital —y se lo puede pasar a su pareja— aunque él no tenga síntomas.

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) aconseja: “No es culpa de nadie. Ni se debe tener vergüenza por tener VPH. Es un virus muy común. No culpe a su pareja actual. Las personas pueden tener VPH genital por mucho tiempo antes que se detecte”.

Los pacientes con SIDA suelen presentar múltiples lesiones de VPH en mucosa genital y bucal, asociadas a su nivel de inmunosupresión (Fig. 6).

Como conclusión, debemos alertar a nuestros pacientes acerca de los tipos de VPH, las diferentes lesiones que pueden generar en la cavidad bucal, el pronóstico de las mismas, las terapéuticas y las conductas preventivas, pero lo más importante es que consulten periódicamente a sus médicos, dermatólogos, ginecólogos, odontólogos y estomatólogos, ya que estos profesionales encontrarán el diagnóstico preciso, el tratamiento oportuno y la contención que necesitan.

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El doctor Eduardo Luis Ceccotti es especialista en Patología Oral que ejerce en Buenos Aires. Académico de Número de la Academia Nacional de Odontología de Argentina. Ex Profesor Titular de Grado y Posgrado en la Universidad del Salvador. Maestro de la Odontología Argentina (AOA), Maestro de la Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador. Autor de cuatro libros de la especialidad. Dictante Internacional de cursos de posgrado. Contacto: ceccotti.ceccotti@gmail.com.