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Flujo digital vs analógico: prueba en diez carillas cerámicas en el maxilar

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Tratamiento de dientes natales y neonatales
Fig. 1. Fotografía inicial de los dientes anteriores antes del tratamiento de ortodoncia.
Dental Tribune International

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sáb. 12 octubre 2019

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Introducción. La odontología estética y restauradora ofrece diferentes materiales y alternativas de tratamiento para la zona anterior. El protocolo convencional, que incluye la impresión analógica con poliéter o polivinilsiloxano, la fabricación de un molde maestro y matrices, y el encerado y prensado de materiales cerámicos, requiere dominar habilidades excepcionales y su resultado depende de la técnica que se utilice. El escaneado intraoral y la toma de impresiones digitales proporcionan un método alternativo preciso para transferir información de la boca al laboratorio dental (1). El archivo digital siempre está en la computadora y puede procesarse inmediatamente o en otro momento, a diferencia del procedimiento convencional.

   CASO CLINICO  

Por Michalis Diomataris 1 , Stavros Pelekanos 2  y Michalis Papastamos 3 

En cuanto a los materiales, varios productos nuevos como la cerámica prensada o fresada, ofrecen una mayor resistencia y funcionalidad; sin embargo, en dimensiones más delgadas, carecen de la belleza estética inherente de los materiales básicos como la porcelana feldespática. A medida que ha aumentado en los últimos años la demanda del paciente por una mejor estética, también lo que he hecho la necesidad de materiales restauradores que imiten minuciosamente la dentición natural del paciente. Utilizado convertido para crear dentaduras de porcelana, la porcelana feldespática se ha convertido en el material principal estético para restauraciones personalizadas con carillas. En los últimos años, El uso de porcelana feldespática en polvo/líquido en capas colocadas a mano ha revivido por sus valores altamente estéticos y sus pocos o ningún requisito de preparación. Manteniendo la preparación al mínimo, se elimina menos estructura dental y los procedimientos son mucho menos invasivos, que es exactamente lo que desean los pacientes (2).

En contraste, los métodos convencionales de fabricación de cerámica toman mucho tiempo, depende de la técnica empleada y son impredecibles debido a las muchas variables, por lo que el CAD/CAM puede ser una buena alternativa, tanto para dentistas como para laboratorios (3) . El CAD/CAM puede reducir también el tiempo de fabricación de cerámica de alta resistencia en hasta un 90% (1). Es más, los bloques fabricados industrialmente son más homogéneos, con defectos específicos y se ha determinado que las restauraciones CAD/CAM se comparan favorablemente con otras opciones de restauración (4,5).

En cuanto a las propiedades ópticas del CAD/CAM, los complejos fenómenos de ilusión óptica en la estética anterior no siempre se pueden alcanzar con los materiales estéticos monocromáticos sin tener que pasar por la caracterización final de un técnico dental. Para superar las desventajas estéticas de una restauración monocromática, se han desarrollado bloques de cerámica multicromática para crear una estructura tridimensional de capas. Estos bloques de cerámica ofrecen un gradiente cromático desde el área cervical a las áreas incisales que replican la dentina y el esmalte en un mismo bloque (6-8).

El objetivo de este caso clínico es comparar el flujo de trabajo analógico versus el digital en diez carillas de cerámica en el maxilar, en términos de resultado estético, la duración de los procedimientos y la dependencia de la capacidad técnica, tanto para el odontólogo como para el técnico dental.

Caso clínico 

Una paciente de 35 años se presentó en el consultorio con el deseo principal de cambiar la estética de la zona anterior (Fig. 1). Se realizó un encerado diagnóstico, maqueta seguida de la fabricación, para obtener una visualización preliminar del resultado final. Se propuso un tratamiento de ortodoncia para alinear los dientes en una posición más favorable para las carillas de preparación mínima y para reducir la sobremordida. Un año después del tratamiento, la paciente regresó para la rehabilitación protésica final (Figs. 2a y 2b).

    Fig. 1. Fotografía inicial de los dientes anteriores antes del tratamiento de ortodoncia.
    Fig. 1. Fotografía inicial de los dientes anteriores antes del tratamiento de ortodoncia.

    Fig. 2a. Dientes anteriores después del tratamiento de ortodoncia.
    Fig. 2a. Dientes anteriores después del tratamiento de ortodoncia.

    Fig. 2b: Fotografías extraorales después del tratamiento de ortodoncia.
    Fig. 2b: Fotografías extraorales después del tratamiento de ortodoncia.

    Fig. 3. Diseño de sonrisa digital que indica el alargamiento de las coronas de los dientes #13, 12, 11 y 21 y el tratamiento restaurador de los diez dientes anteriores.
    Fig. 3. Diseño de sonrisa digital que indica el alargamiento de las coronas de los dientes #13, 12, 11 y 21 y el tratamiento restaurador de los diez dientes anteriores.

    Fig. 4. Encerado en el modelo de piedra para la restauración de los diez dientes anteriores.
    Fig. 4. Encerado en el modelo de piedra para la restauración de los diez dientes anteriores.

    Fig. 5. Modelo impreso tridimensionalmente de la planificación del diseño de sonrisa digital, con una estructura de mock-up. Se introdujo una abertura cervical para acceso quirúrgico y como guía para alargar las coronas.
    Fig. 5. Modelo impreso tridimensionalmente de la planificación del diseño de sonrisa digital, con una estructura de mock-up. Se introdujo una abertura cervical para acceso quirúrgico y como guía para alargar las coronas.

    Figs. 6a y 6b. Ajuste intraoral de la guía quirúrgica para alargamiento de coronas.
    Figs. 6a y 6b. Ajuste intraoral de la guía quirúrgica para alargamiento de coronas.

    Figs. 6a y 6b. Ajuste intraoral de la guía quirúrgica para alargamiento de coronas.
    Figs. 6a y 6b. Ajuste intraoral de la guía quirúrgica para alargamiento de coronas.

    Fig. 7. Tejido periodontal de los dientes anteriores seis meses después del alargamiento coronario.
    Fig. 7. Tejido periodontal de los dientes anteriores seis meses después del alargamiento coronario.

    Fig. 8a. Mock-up de silicona.
    Fig. 8a. Mock-up de silicona.

    Fig. 8b. Fotografía intraoral del mock-up.
    Fig. 8b. Fotografía intraoral del mock-up.

    Fig. 9a. Preparación através del mock-up.
    Fig. 9a. Preparación através del mock-up.

    Fig. 9b. Verificación de la profundidad de la preparación, con la guía de silicona, lado palatino.
    Fig. 9b. Verificación de la profundidad de la preparación, con la guía de silicona, lado palatino.

    Fig. 9c. Preparación final de los dientes.
    Fig. 9c. Preparación final de los dientes.

    Fig. 10. Impresión analógica con polivinilsiloxano.
    Fig. 10. Impresión analógica con polivinilsiloxano.

    Fig. 11. Impresión digital con TRIOS.
    Fig. 11. Impresión digital con TRIOS.

    Fig. 12a. Planificación digital de las restauraciones provisionales.
    Fig. 12a. Planificación digital de las restauraciones provisionales.

    Fig. 12b. Restauraciones provisionales intraorales (Telio CAD).
    Fig. 12b. Restauraciones provisionales intraorales (Telio CAD).

    Fig. 13. Flujo de trabajo analógico (matrices refractarias, colocación de carillas, ajustes, tinción/glaseado).
    Fig. 13. Flujo de trabajo analógico (matrices refractarias, colocación de carillas, ajustes, tinción/glaseado).

    Fig. 14. Flujo de trabajo digital (modelo impreso en 3-D, carillas CAD/CAM, ajustes, tinción/ glaseado).
    Fig. 14. Flujo de trabajo digital (modelo impreso en 3-D, carillas CAD/CAM, ajustes, tinción/ glaseado).

    Fig. 15a. Carillas feldespáticas con pasta de prueba.
    Fig. 15a. Carillas feldespáticas con pasta de prueba.

    Fig. 15c. Carillas feldespáticas del primer cuadrante y carillas CAD/CAM del segundo cuadrante simultáneamente con pasta de prueba.
    Fig. 15c. Carillas feldespáticas del primer cuadrante y carillas CAD/CAM del segundo cuadrante simultáneamente con pasta de prueba.

    Fig. 16a. Aislamiento y prueba del ajuste de las carillas en los dientes # 11 y 21.
    Fig. 16a. Aislamiento y prueba del ajuste de las carillas en los dientes # 11 y 21.

    Fig. 16b. Grabado del esmalte durante 30 segundos con un ácido ortofosfórico al 32%.
    Fig. 16b. Grabado del esmalte durante 30 segundos con un ácido ortofosfórico al 32%.

    Fig. 16c. Aplicación del agente adhesivo.
    Fig. 16c. Aplicación del agente adhesivo.

    Fig. 16d. Polimerización final de las carillas.
    Fig. 16d. Polimerización final de las carillas.

    Fig. 16e. Carillas in situ antes del acabado y pulido.
    Fig. 16e. Carillas in situ antes del acabado y pulido.

    Fig. 16f. Resultado final inmediatamente después de retirar dique de goma.
    Fig. 16f. Resultado final inmediatamente después de retirar dique de goma.

    Fig. 17a. Resultado final una semana después.
    Fig. 17a. Resultado final una semana después.

    Fig. 17b. Resultado final una semana después, vista frontal.
    Fig. 17b. Resultado final una semana después, vista frontal.

    Fig. 17c. Labios en reposo, exposición de los bordes incisales.
    Fig. 17c. Labios en reposo, exposición de los bordes incisales.

    Fig. 17d. Amplia sonrisa.
    Fig. 17d. Amplia sonrisa.

    Fig. 17e. Fotografías finales extraorales.
    Fig. 17e. Fotografías finales extraorales.

    Fig. 18a. Criterios de comparación subjetiva en cada paso entre flujos de trabajo análogo digital. PVS = polivinilsiloxano.
    Fig. 18a. Criterios de comparación subjetiva en cada paso entre flujos de trabajo análogo digital. PVS = polivinilsiloxano.

    Fig. 18b. Duración en cada paso en laboratorio entre flujos de trabajo análogo digital. PVS = polivinilsiloxano.
    Fig. 18b. Duración en cada paso en laboratorio entre flujos de trabajo análogo digital. PVS = polivinilsiloxano.

    Fig. 1. Fotografía inicial de los dientes anteriores antes del tratamiento de ortodoncia.
    Fig. 2a. Dientes anteriores después del tratamiento de ortodoncia.
    Fig. 2b: Fotografías extraorales después del tratamiento de ortodoncia.
    Fig. 3. Diseño de sonrisa digital que indica el alargamiento de las coronas de los dientes #13, 12, 11 y 21 y el tratamiento restaurador de los diez dientes anteriores.
    Fig. 4. Encerado en el modelo de piedra para la restauración de los diez dientes anteriores.
    Fig. 5. Modelo impreso tridimensionalmente de la planificación del diseño de sonrisa digital, con una estructura de mock-up. Se introdujo una abertura cervical para acceso quirúrgico y como guía para alargar las coronas.
    Figs. 6a y 6b. Ajuste intraoral de la guía quirúrgica para alargamiento de coronas.
    Figs. 6a y 6b. Ajuste intraoral de la guía quirúrgica para alargamiento de coronas.
    Fig. 7. Tejido periodontal de los dientes anteriores seis meses después del alargamiento coronario.
    Fig. 8a. Mock-up de silicona.
    Fig. 8b. Fotografía intraoral del mock-up.
    Fig. 9a. Preparación através del mock-up.
    Fig. 9b. Verificación de la profundidad de la preparación, con la guía de silicona, lado palatino.
    Fig. 9c. Preparación final de los dientes.
    Fig. 10. Impresión analógica con polivinilsiloxano.
    Fig. 11. Impresión digital con TRIOS.
    Fig. 12a. Planificación digital de las restauraciones provisionales.
    Fig. 12b. Restauraciones provisionales intraorales (Telio CAD).
    Fig. 13. Flujo de trabajo analógico (matrices refractarias, colocación de carillas, ajustes, tinción/glaseado).
    Fig. 14. Flujo de trabajo digital (modelo impreso en 3-D, carillas CAD/CAM, ajustes, tinción/ glaseado).
    Fig. 15a. Carillas feldespáticas con pasta de prueba.
    Fig. 15c. Carillas feldespáticas del primer cuadrante y carillas CAD/CAM del segundo cuadrante simultáneamente con pasta de prueba.
    Fig. 16a. Aislamiento y prueba del ajuste de las carillas en los dientes # 11 y 21.
    Fig. 16b. Grabado del esmalte durante 30 segundos con un ácido ortofosfórico al 32%.
    Fig. 16c. Aplicación del agente adhesivo.
    Fig. 16d. Polimerización final de las carillas.
    Fig. 16e. Carillas in situ antes del acabado y pulido.
    Fig. 16f. Resultado final inmediatamente después de retirar dique de goma.
    Fig. 17a. Resultado final una semana después.
    Fig. 17b. Resultado final una semana después, vista frontal.
    Fig. 17c. Labios en reposo, exposición de los bordes incisales.
    Fig. 17d. Amplia sonrisa.
    Fig. 17e. Fotografías finales extraorales.
    Fig. 18a. Criterios de comparación subjetiva en cada paso entre flujos de trabajo análogo digital. PVS = polivinilsiloxano.
    Fig. 18b. Duración en cada paso en laboratorio entre flujos de trabajo análogo digital. PVS = polivinilsiloxano.

Métodos y materiales

se realizó un diseño de sonrisa digital según Coachman y Calamita (9), a partir del cual se propuso un plan de tratamiento de alargamiento de coronas y carillas en los dientes # 15-25 (Fig. 3). Se hizo también un encerado de diagnóstico convencional (Fig. 4). Se utilizarán maquetas digitales y específicos y se llegó a un acuerdo sobre las formas y proporciones de los dientes. El alargamiento de coronas se realizó, guiado por la maqueta digital, con el uso de una guía acrílica transparente de alargamiento doble de corona, que especificó los bordes de la gingivectomía y la alveolectomía necesaria en cirugía periodontal para la rehabilitación estética (Figs. 5 y 6) (10).

Después de seis meses de estabilización del tejido (Fig. 7), se produjo una maqueta con Telio CS C&B (Ivoclar Vivadent) desde el sillon (Figs. 8a y 8b), y se realizaron las preparaciones dentales con guías de silicona ( Figuras 9a-9c). Vea tomar impresiones específicas con polivinilsiloxano (Fig. 10) e impresiones digitales (TRIOS, 3Shape) (Fig. 11).

La provisionalización se ejecutó digitalmente, utilizando Telio CAD (Ivoclar Vivadent) en la fresadora Wieland Select CNC. El diseño se realizó con el S = software 3Shape DentalDesigner (Figs. 12a y 12b). Se fabricaron dos juegos finales de restauraciones. El conjunto de carillas feldespáticas se fabricó en un modelo de piedra con IPS Style (Ivoclar Vivadent), mientras que para las restauraciones digitales se realizó IPS Empress CAD Multi (Ivoclar Vivadent) (Figs. 13, 14). Ambos juegos de restauraciones se examinarán intraoralmente con una pasta de prueba para comparar las propiedades ópticas de las carillas feldespáticas y las CAD/CAM (Figs. 15a – 15c).

La decisión subjetiva del clínico y el paciente fue cementar las carillas feldespáticas, debido a que existen ligeras diferencias en la longitud de los incisivos centrales entre los dos juegos de restauraciones. A esto le siguieron procedimientos adhesivos (Figs. 16a-f), y una semana después se tomaron las fotografías intraorales y extraorales finales (Figs. 17a-17e).

Resultados

El escaneo digital intraoral es una alternativa clínica perfecta procedimiento comparado con la impresión convencional técnica. La planificación digital y el procedimiento de maquetas es una poderosa herramienta de comunicación para el dentista, aunque se requieren habilidades especiales para el uso de software. Respecto al flujo de trabajo del laboratorio, la mayoría de los procedimientos analógicos requieren más tiempo (matrices refractarias, carillas acumuladas, ajustes), excepto la tinción/acristalamiento (Figs. 18a y 18b). Aunque el resultado estético de las carillas feldespáticas fue elegido subjetivamente en este caso, el flujo de trabajo analógico es mucho más exigente. El enfoque digital, debido a su menor dificultad,  velocidad, complejidad e incomodidad para el paciente, tiende a ser preferible (Figs. 18a y18b).

Conclusión

El conocimiento y la aplicación de los procedimientos de diseño de sonrisa virtual, la configuración con el uso de tecnologías innovadoras de laboratorio, permiten realizar el diagnóstico, la planificación, crear y entregar nuevas restauraciones estéticamente agradables. Además, los avances en la tecnología CAD/CAM han catalizado el desarrollo de restauraciones de carillas estéticas con materiales producidos industrialmente que ofrecen propiedades biomecánicas superiores y buena estética.

_________________________________________________________________________

Autores

  1. El Dr. Michalis Diomataris se graduó en la Universidad de Atenas, Grecia en 2009 y en 2017 obtuvo su Maestría en Operatoria Dental. Desde 2011, es supervisor de educación de estudiantes de pregrado en principios de odontología estética y restauradora. En 2014 se incorporó al equipo de la Clínica AthinaSmile de Stavros Pelekanos, donde se dedica una odontología estética y restauradora y prostodoncia.
  2. El Dr. Stavros Pelekanos se graduó en la Escuela de Odontología de la Universidad Nacional y Kapodistriana de Atenas, Grecia, y realizó su doctorado en el Departamento de Prostodoncia de la Universidad Albert-Ludwigs de Friburgo, Alemania. Ha sido instructor clínico de Prostodoncia de la Universidad Nacional de 1994-2001, ha publicado numerosos artículos, un capítulo de un libro y obtuvo el segundo premio científico en el concurso de la Academia Europea de Odontología Estética en 2018. Mantiene práctica privada en Atenas ( www.athenasmile.gr) con énfasis en prostodoncia, odontología estética, periodoncia preprotésica e implantología. Actualmente es Profesor asistente de Prostodoncia en la Universidad Nacional.
  3. El TD Michalis Papastamos es propietario del laboratorio dental “Dental Aesthetic” en restauraciones estéticas. Organiza seminarios y demostraciones en las que participa, activación con dentistas griegos y extranjeros, en programas de rehabilitación en vivo. Colabora también en el campo de Prostodoncia con la National y Kapodistrian University de Atenas.

 

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El Consejo General de Dentistas es partidario de una reducción gradual del uso de amalgama dental, pero no su eliminación prematura, porque tendría un impacto perjudicial en la salud de las personas desfavorecidas. (Foto: Unsplash)
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El Parlamento Europeo ha aprobado la eliminación progresivamente del uso de amalgamas dentales en la UE a partir del 1 de enero de 2025, salvo excepciones que deberá considerar el dentista en función de las necesidades del paciente.

El Parlamento Europeo aprobó el acuerdo sobre el Reglamento sobre el mercurio que vincula a los Estados miembros de la UE. La legislación debe ser adoptada por el Consejo Europeo antes de ser publicada en el Diario Oficial de la UE y entrar en vigor 20 días después. El texto aprobado está disponible aquí.

En resumen, las principales disposiciones legislativas sobre el uso de amalgamas dentales son:

  1. El texto adoptado elimina progresivamente el uso de amalgamas dentales en la UE a partir del 1 de enero de 2025, excepto si el odontólogo lo considera estrictamente necesario y en función de las necesidades médicas específicas del paciente; aunque no es el caso de España, es posible una excepción hasta el 30 de junio de 2026 para aquellos países que aún no hayan ajustado sus sistemas de reembolso para cubrir las alternativas, con el fin de evitar efectos negativos en las personas con bajos ingresos. Para esta excepción deben cumplirse unas condiciones específicas.
  2. La exportación de amalgama dental estará prohibida a partir del 1 de enero de 2025, mientras que la fabricación e importación en la UE estarán prohibidas a partir del 1 de julio de 2026. A modo de excepción, se permitirá la fabricación e importación después de esta fecha para necesidades médicas específicas.

El Consejo General de Dentistas, que representa a más de 40.000 dentistas en España, como miembro del Consejo de Dentistas Europeos (CED), considera primordial una atención sanitaria bucodental accesible y de alto nivel. En este sentido, aunque en España casi no se utiliza, el Consejo General de Dentistas es partidario de una reducción gradual del uso de amalgama dental, pero no su eliminación prematura, ya que supondría un impacto perjudicial en la salud y el bienestar de los países más desfavorecidos.

El Consejo General de Dentistas afirma que fomentar los programas preventivos de la caries entre la población es la mejor forma de reducir el uso de la amalgama.

Nuestra crítica a esta acción reguladora se basa en el hecho de que ya existían medidas y recomendaciones concretas y acertadas que se aplicaban entre los Estados Miembros, y gracias a los esfuerzos de los dentistas:

  • Las medidas existentes han conducido a una disminución de alrededor del 50% en el uso de amalgama dental y prevén una disminución mayor y continua en las próximas décadas.
  • La profesión odontológica se ha comprometido a abordar las preocupaciones medioambientales existentes en relación con la amalgama dental mediante el uso de la forma de amalgama libre de gamma 2, que es una forma de amalgama extremadamente resistente a la corrosión, así como de separadores de amalgama, de conformidad con el Reglamento sobre el mercurio de la UE de 2017.
  • La profesión dental también ha subrayado continuamente, tanto a los responsables políticos como al público en general, que la prevención es y será siempre la respuesta para reducir el uso de la amalgama. Los programas eficaces de prevención de la caries dental y de promoción de la salud reducirán el uso de los materiales de restauración actuales, incluida la amalgama dental.
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