El misterio del hueso alveolar en el desarrollo facial (1)

Los grandes pintores siempre han sido conscientes de la deformidad facial que produce la pérdida de dientes y hueso alveolar, como atestigua el cuadro del pintor holandés Quentin Massys, titulado “La duquesa fea”, de 1513.
Dental Tribune International

By Dental Tribune International

Thu. 13. January 2022

save

Primero de una serie de cinco artículos David Suárez Quintanilla y colaboradores reivindican en este artículo original el papel de un hueso al que por lo general se le da poca importancia, pero que es fundamental en el desarrollo vertical del rostro humano. Los autores afirman que la posibilidad de modificarlo abre nuevas posibilidades de […]

Primero de una serie de cinco artículos

David Suárez Quintanilla y colaboradores reivindican en este artículo original el papel de un hueso al que por lo general se le da poca importancia, pero que es fundamental en el desarrollo vertical del rostro humano. Los autores afirman que la posibilidad de modificarlo abre nuevas posibilidades de tratamiento odontológico que van mucho más allá de la simple corrección de la oclusión o la alineación dentaria. De hecho, proponen que la posibilidad de cambiar la herencia genética maxilar y mandibular, de alterar en realidad la fisonomía facial humana, puede situar a la Odontología como una rama de la medicina de gran prestigio a los ojos del público en general y de nuestros pacientes en particular. 

Introducción cultural

El crecimiento de las medios de comunicación científicos ha llevado a la publicación de un tipo de artículo centrado en una parte muy pequeña del conocimiento, y por tanto, leído solo por los superespecialistas en investigaciones similares, es decir, por muy pocos. Por eso, hacen faltan artículos de visión general que reflexionen sobre un tema complejo y poliédrico, que necesita ser abordado desde sus diferentes lados y que dé respuesta a los clínicos, que conforman más del 99,99% del colectivo odontológico mundial. Este artículo no es estrictamente científico, sino de divulgación y reflexión clínica entorno a uno de los grandes misterios de la odontología y del crecimiento craneofacial: el rol del hueso alveolar en el crecimiento y desarrollo vertical de nuestro rostro.

En su Historia de la Fealdad, el epistemólogo y novelista Umberto Eco nos muestra cómo el edentulismo total ha sido fiel representación de la vejez, la fealdad e incluso del espíritu malvado que se le atribuye a ciertos personajes1. Tanto en la pintura flamenca como en la renacentista del Quattrocento, la simbología era un lenguaje oculto en la obra y la cara un reflejo del alma. El Bosco, Fra Angelico o Hans Holbein dan buena cuenta de ello en la representación de los partícipes en la crucifixión de Cristo, Leonardo da Vinci en su cabeza de Judas o sus dibujos anatómicos de viejos desdentados como “Cinco cabezas grotescas”; el flamenco Metsys Quentin resalta la deformación facial que acompaña a las maloclusiones y las pérdidas dentarias en sus magníficas tablas: Ecce Homo o Cristo presentado al pueblo, El cambista y su mujer, la anciana en La duquesa fea o Los Amantes, como también hace Hans Baldung Grien en Las Edades y la Muerte, uno de los cuadros más impactantes, por ejecución, dimensiones y disposición, de nuestro Museo del Prado. No en vano la palabra belleza procede de bonum o bueno, y fealdad de foedus o falto de belleza y, por tanto, falto de bondad (Figura 1).

En la incomparable novela Cien años de soledad, paradigma del realismo mágico en nuestra literatura, los gitanos que visitan periódicamente Macondo con el sabio Melquíades a la cabeza, sorprenden sucesivamente a los habitantes de tan onírica aldea con el hielo de los sabios de Memphis, el imán de los sabios de Macedonia, el catalejo y la lupa de los judíos de Ámsterdam, el jarabe para hacerse invisible y distintos animales con propiedades extraordinarias. Pero es sin duda el invento de la dentadura postiza el que más asombra a los habitantes de Macondo, no solo por restaurar la perdida sonrisa de Melquíades, obra del escorbuto, sino por desarrugar y rejuvenecer su rostro. Gracias a la saga familiar de odontólogos Gutiérrez López-Velarde, tuve la ocasión de conocer y charlar con Gabriel García Márquez en México sobre este pasaje y su significado2.

El lector se estará preguntando qué relación tiene todo esto con el título del artículo, y yo le contestaría que toda; hoy en día, aún no sabemos aquilatar, diferenciar ni caracterizar los dos componentes principales en el desarrollo y crecimiento vertical del tercio inferior facial: el hueso basal frente al hueso alveolar. Es decir, qué parte de la resina de la dentadura completa, de un sabio tan particular, ocuparía el lugar de uno u otro. La capacidad de rejuvenecimiento de Melquíades se centra en la restauración de la dimensión vertical, excediendo los límites de las blancas, brillantes y homogéneas coronas de su nueva dentadura. Las arrugas y la proyección anterior de su mandíbula desaparecen, como por arte de magia, gracias a los dientes, pero también a la resina que sustituye el hueso alveolar perdido. Observar un desdentado total de larga evolución impresiona: solo quedan dos mesetas mucosas, dos superficies planas, sin topografía, sin prominencia y constituidas por hueso basal. La pérdida total del hueso alveolar, que en una simbiosis muy especial, nace, vive y muere con los dientes, es la principal responsable de la desaparición de los labios, la deformidad y el envejecimiento facial de Melquíades. Sigue siendo un misterio cómo se forma, crece y desarrolla ese hueso alveolar que da soporte a nuestra dimensión vertical facial, dónde se establece la frontera con el hueso basal y cómo coordina su remodelación con el crecimiento de los maxilares.

El cuadro completo del pintor holandés Quentin Massys, titulado “La duquesa fea”.

Este es un buen punto de partida para introducir el tema del misterio del hueso alveolar, su estructura, biomecánica y comportamiento. Es un ejemplo para entender que junto a otros factores de mayor influencia genética (el crecimiento de la sincondrosis esfeno-occipital, el desarrollo del cartílago condíleo y la rama ascendente mandibular o la biodinámica de la sutura palatina media), el hueso alveolar aparece como un actor de primer orden en el crecimiento y desarrollo vertical de nuestra cara. Un actor muy influido por la dinámica funcional de la mandíbula y del Pasillo de Tomes, capaz de interpretar distintos papeles en función del patrón facial del crecimiento y de las necesidades homeostáticas de la oclusión, que como veremos más adelante, no duerme y trabaja sin descanso intentando compensar, amortiguar o camuflar las discrepancias esqueléticas que comprometen la homeostasis oclusal, es decir, que los dientes tengan un mínimo encaje para una masticación eficiente3 (Figuras 2-5).

La sorprendente capacidad del hueso alveolar

Muchas veces nos vemos sorprendidos cuando en una primera visita un paciente con una severa maloclusión (una Clase III esquelética con mordida cruzada completa asociada a una mordida abierta anterior) y distintas pérdidas dentarias, se extraña de nuestras preguntas sobre si tiene dificultad para masticar o presenta dolores o ruidos en sus ATM, y responde con rotundidad reafirmando su buena salud y la eficiencia de su aparato masticador, lo que le permite dar buena cuenta de un espléndido chuletón de buey de las montañas lucenses (Figuras 6-7).

Si bien es cierto que la capacidad de compensación y la oclusoinconsciencia (que diría el profesor Casado Llompart) juegan, en este caso a favor del paciente, la respuesta deberíamos buscarla en esa capacidad mágica del hueso alveolar para poner parches cuando la oclusión se ve comprometida por una maloclusión de base o distintas pérdidas dentarias. Que el paciente tiene un paladar estrecho, entonces los molares superiores se inclinan hacia vestibular en un intento por contactar con los inferiores; si hay una marcada discrepancia esquelética sagital de Clase III, los incisivos superiores se inclinan hacia labial y los inferiores hacia lingual, tratando de disminuir, a nivel incisivo, esa discrepancia esquelética de base; que se pierde un molar inferior, los superiores se extruyen para intentar ocluir con los vecinos al diente perdido. ¿Por qué un paciente con una marcada Clase III esquelética suele presentar proinclinación de los incisivos superiores y retroinclinación de los inferiores? ¿Por qué una Clase II con una mandíbula pequeña y retruida se acompaña de retroinclinación de los incisivos centrales? ¿Por qué ante una asimetría mandibular verdadera podemos conseguir una buena oclusión a base de la inclinación recíproca de los molares y premolares, mediante elásticos intermaxilares cruzados? ¿Por qué un paciente muy dolicofacial con una alta dimensión vertical y bases maxilares divergentes, pero con correcta sobremordida, tiene una marcada sonrisa gingival? Todas estas preguntas tienen una sola respuesta: la compensación o camuflaje natural dentoalveolar: ¿Por y para qué existe? ¿Está relacionado con nuestra capacidad para hacer ortodoncia?3

Ver la segunda parte de este artículo la próxima semana.

Autores

  1. El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, España, y vicepresidente de Ortodoncia de IADR. Visite su página web en: dsqtraining.com.
  2. La Dra. Paz Otero Casal es Coordinadora clínica del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela.
  3. Pedro Suárez Suquía es alumno de Odontología en USC.

 

 

Editorial note:

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *